S.O.A.P MR An. NA/ ♀/ 2 Bln 13 hari/ 4,4 kg

Dengan Bronkopneumonia + Laringomalacia

TGL IDENTITAS S O A P

08/02/13 An. NA/

perempuan/2bln 13

hari/4,4kg

KU: sesak

RPS : sesak sejak umur 1

bulan, awalnya nafas

cepat saja, sesak

memberat saat menangis

dan berbaring telentang,

lama kelamaan dada

mencekung kedalam saat

bernafas, batuk + sejak

umur 1 bulan, batuk

kambuh kambuhan, dahak

+, tapi dahak tidak dapat

keluar, suara nafas grok-

grok sejak umur satu hari,

jika telentang atau

menangis suara grok-grok

semakin jelas, bila tidur

Keadaan umum : tampak

sangat sesak dan lemah

A -/I-/C+/D+

Vital sign :

Nadi :144

RR : 84x/menit

Temp. Rektal : 39,4

BB : 4,4 kg

PB : 58 cm

LK : 32

LLA :

Status Generalis :

KEPALA

Rambut : dbn

Mata : konjungtiva anemis

-,sklera ikterik –

Bronko

pneumonia +

laringomalacia

Dx : DL ,GDA, SE, BGA,

thorax foto

TX : Anak dipuasakan

Posisi tidur dimiringkan

O2 1-2 liter/menit

D10 0,18 NS 440 cc/24 jam

Nebulizer ventolin 0,4cc :

2,6cc pz

Ampicillin 3 x 200 mg iv

Gentamicin 2 x 10 mg

Koreksi NACL 15% 7cc

miring anak tampak

kelihatan lebih lega, panas

+ sejak 2 hari yang lalu,

awalnya sumer-sumer

kemudian semakin tinggi,

panas naik turun.pasien

sudah dibawa kedokter,

didiagnosa jalan nafas

menyempit, kemudian

diberi obat puyer

antibiotik, vitamin dan

obat panas namun tidak

membaik, BAB padat,

BAK banyak dbn, minum

susu anak mau banyak.

RPD: batuk sering

kambuh-kambuhan sejak

umur 1 bulan dan

penyempitan jalan nafas

sejak lahir

Telinga : dbn

Hidung : sekret -, PCH +

Mulut : bibir sianosis +

LEHER :

Trakea : tengah, deviasi -

Pembesaran KGB -

Faring hiperemis -

THORAX

Inspeksi : dada simetris,

retraksi +/+, retraksi

suprasternal, retraksi

supraklavicula,retraksi

intercostae, retraksi

subcostae, retraksi strernal.

Palpasi : pergerakan dinding

dada simetris

Auskultasi : rh basah kasar

rh +/+, wh +/+, Stridor

inspirasi nada tinggi +.

Cor :

RPK: disangkal

RPsos: disangkal

R.kelahiran: anak I :

3800gr/PB lupa/spontan

B/ langsung

menangis/ikterik -

R.imunisasi: BCG +,

DPT1

R. tumbang : anak masih

mencoba mengangkat

kepala

R. ASI : ASI dan PASI

sejak lahir sampai

sekarang

R. sosial : anak pertama

R. lingkungan : uk rumah

5x20 m dihuni 5 orang

R.Alergi: alergi susu sapi

-, alergi dingin -

Inspeksi : ictus cordis tidak

tampak

Palpasi : iktus cordis tidak

teraba

Auskultasi : s1 s2 normal,

murmur -, galop –

ABDOMEN :

Inspeksi : simetris, flat,

distended –

Palpasi : supel

Auskultasi : Bising usus +

normal

EKSTREMITAS

AH +/+, edema -/-, sianosis

-/-

9-2-13 An. NA/

perempuan/2bln 13

hari/4,4kg

Panas (-), sesak (+),

muntah (-), suara grok-

grok +, pilek -, batuk +

ASI/PASI (-)/(-), BAB (+)

dbn , BAK (+) dbn.

Keadaan umum : sesak

A -/I-/C-/D+

Vital sign :

Nadi :138

RR : 63x/menit

Temp. Rektal : 36,7

KEPALA

Rambut : dbn

Mata : konjungtiva anemis

-,sklera ikterik –

Telinga : dbn

Hidung : sekret -, PCH +

Mulut : bibir sianosis –

LEHER :

Trakea : tengah, deviasi -

Pembesaran KGB -

Faring hiperemis -

THORAX

Inspeksi : dada simetris,

retraksi +/+, retraksi

Bronko

pneumonia +

laringomalacia

TX : Anak dipuasakan

Posisi tidur dimiringkan

O2 1-2 liter/menit

D10 0,18 NS 440 cc/24 jam

Nebulizer ventolin 0,4cc :

2,6cc pz

Ampicillin 3 x 200 mg iv

Gentamicin 2 x 10 mg

Koreksi NACL 15% 7cc

suprasternal, retraksi

supraklavicula,retraksi

intercostae, retraksi

subcostae, retraksi strernal.

Palpasi : pergerakan dinding

dada simetris

Auskultasi : rh basah kasar

rh +/+, wh +/+, Stridor

inspirasi nada tinggi +.

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tidak

tampak

Palpasi : iktus cordis tidak

teraba

Auskultasi : s1 s2 normal,

murmur -, galop –

ABDOMEN :

Inspeksi : simetris, flat,

distended –

Palpasi : supel

Auskultasi : Bising usus +

normal

EKSTREMITAS

AH +/+, edema -/-, sianosis

-/-

10-2-13 An. NA/

perempuan/2bln 13

Panas (+), sesak (+),

muntah (-), suara grok-

Keadaan umum : sesak Bronko

pneumonia +

TX : Anak boleh minum

hari/4,4kg grok +, pilek -, batuk +

ASI/PASI (+)/(+), BAB

(+) dbn , BAK (+) dbn.

A -/I-/C-/D+

Vital sign :

Nadi :141

RR : 61x/menit

Temp. Rektal : 37,9

KEPALA

Rambut : dbn

Mata : konjungtiva anemis

-,sklera ikterik –

Telinga : dbn

Hidung : sekret -, PCH +

Mulut : bibir sianosis -

LEHER :

Trakea : tengah, deviasi -

Pembesaran KGB -

Faring hiperemis -

THORAX

Inspeksi : dada simetris,

retraksi +/+, retraksi

suprasternal, retraksi

laringomalacia Posisi tidur dimiringkan

O2 1-2 liter/menit

D10 0,18 NS 440 cc/24 jam

Nebulizer ventolin 0,4cc :

2,6cc pz

Ampicillin 3 x 200 mg iv

Gentamicin 2 x 10 mg

Koreksi NACL 15% 7cc

supraklavicula,retraksi

intercostae, retraksi

subcostae, retraksi strernal.

Palpasi : pergerakan dinding

dada simetris

Auskultasi : rh basah kasar

rh +/+, wh +/+, Stridor

inspirasi nada tinggi +.

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tidak

tampak

Palpasi : iktus cordis tidak

teraba

Auskultasi : s1 s2 normal,

murmur -, galop –

ABDOMEN :

Inspeksi : simetris, flat,

distended –

Palpasi : supel

Auskultasi : Bising usus +

normal

EKSTREMITAS

AH +/+, edema -/-, sianosis

-/-

11-2-13 An. NA/

perempuan/2bln 13

Panas (+), sesak (+),

muntah (-), suara grok-

Keadaan umum : sesak Bronko

pneumonia +

TX :

hari/4,4kg grok +, pilek -, batuk +

ASI/PASI (+)/(+), BAB

(+) dbn , BAK (+) dbn.

A -/I-/C-/D+

Vital sign :

Nadi :144

RR : 63x/menit

Temp. Rektal : 37,8

BB : 4,4 kg

PB : 58 cm

LK : 32

LLA :

Status Generalis :

KEPALA

Rambut : dbn

Mata : konjungtiva anemis

-,sklera ikterik –

Telinga : dbn

Hidung : sekret -, PCH +

Mulut : bibir sianosis +

LEHER :

laringomalacia Posisi tidur dimiringkan

O2 1-2 liter/menit

D10 0,18 NS 440 cc/24 jam

Nebulizer ventolin 0,4cc :

2,6cc pz

Ampicillin 3 x 200 mg iv

Gentamicin 2 x 10 mg

Koreksi NACL 15% 7cc

Trakea : tengah, deviasi -

Pembesaran KGB -

Faring hiperemis -

THORAX

Inspeksi : dada simetris,

retraksi +/+, retraksi

suprasternal, retraksi

supraklavicula,retraksi

intercostae, retraksi

subcostae, retraksi strernal.

Palpasi : pergerakan dinding

dada simetris

Auskultasi : rh basah kasar

rh +/+, wh +/+, Stridor

inspirasi nada tinggi +.

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tidak

tampak

Palpasi : iktus cordis tidak

teraba

Auskultasi : s1 s2 normal,

murmur -, galop –

ABDOMEN :

Inspeksi : simetris, flat,

distended –

Palpasi : supel

Auskultasi : Bising usus +

normal

EKSTREMITAS

AH +/+, edema -/-, sianosis

-/-

12-2-13 An. NA/

perempuan/2bln 13

hari/4,4kg

Panas (+), sesak (+),

muntah (-),batuk + ,dahak

+, suara grok-grok

menghilang jika tidur

dimiringkan, pilek -,

tersedak -, ASI/PASI

(+)/(+), BAB (+) dbn ,

BAK (+) dbn.

Keadaan umum : sesak

A -/I-/C-/D+

Vital sign :

Nadi :140

RR : 68x/menit

Temp. Rektal : 37,8

Status Generalis :

KEPALA

Bronko

pneumonia +

laringomalacia

Dx :

TX

Posisi tidur dimiringkan

O2 1-2 liter/menit

D10 0,18 NS 440 cc/24 jam

Nebulizer ventolin 0,4cc :

2,6cc pz

Ampicillin 3 x 200 mg iv

Rambut : dbn

Mata : konjungtiva anemis

-,sklera ikterik –

Telinga : dbn

Hidung : sekret -, PCH +

Mulut : bibir sianosis +

LEHER :

Trakea : tengah, deviasi -

Pembesaran KGB -

Faring hiperemis -

THORAX

Inspeksi : dada simetris,

retraksi +/+, retraksi

suprasternal, retraksi

supraklavicula,retraksi

intercostae, retraksi

subcostae, retraksi strernal.

Palpasi : pergerakan dinding

Gentamicin 2 x 10 mg

Koreksi NACL 15% 7cc

dada simetris

Auskultasi : rh basah kasar

rh +/+, wh +/+, Stridor

inspirasi nada tinggi +.

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tidak

tampak

Palpasi : iktus cordis tidak

teraba

Auskultasi : s1 s2 normal,

murmur -, galop –

ABDOMEN :

Inspeksi : simetris, flat,

distended –

Palpasi : supel

Auskultasi : Bising usus +

normal

EKSTREMITAS

AH +/+, edema -/-, sianosis

-/-

13-2-13 An. NA/

perempuan/2bln 13

hari/4,4kg

Panas (+), sesak (+),

muntah (-),batuk + ,dahak

+, suara grok-grok

menghilang jika tidur

dimiringkan, pilek -,

tersedak -, ASI/PASI

(+)/(+), BAB lembek

banyak lendirnya 2x ,

BAK (+) dbn.

Keadaan umum : sesak

A -/I-/C-/D+

Vital sign :

Nadi :140

RR : 68x/menit

Temp. Rektal : 37,8

Status Generalis :

KEPALA

Rambut : dbn

Mata : konjungtiva anemis

-,sklera ikterik –

Telinga : dbn

Hidung : sekret -, PCH +

Mulut : bibir sianosis +

LEHER :

Trakea : tengah, deviasi -

Pembesaran KGB -

Bronko

pneumonia +

laringomalacia

TX :Posisi tidur dimiringkan

O2 1-2 liter/menit

D10 0,18 NS 440 cc/24 jam

Nebulizer ventolin 0,4cc :

2,6cc pz

Ampicillin 3 x 200 mg iv

Gentamicin 2 x 10 mg

Koreksi NACL 15% 7cc

Faring hiperemis -

THORAX

Inspeksi : dada simetris,

retraksi +/+, retraksi

suprasternal, retraksi

supraklavicula,retraksi

intercostae, retraksi

subcostae, retraksi strernal.

Palpasi : pergerakan dinding

dada simetris

Auskultasi : rh basah kasar

rh +/+, wh +/+, Stridor

inspirasi nada tinggi +.

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tidak

tampak

Palpasi : iktus cordis tidak

teraba

Auskultasi : s1 s2 normal,

murmur -, galop –

ABDOMEN :

Inspeksi : simetris, flat,

distended –

Palpasi : supel

Auskultasi : Bising usus +

normal

EKSTREMITAS

AH +/+, edema -/-, sianosis

-/-