DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA

Telp. / Fax : (0373) 623258 Dompu – NTB

SURAT KETERANGAN DOKTERNomor : 812 / / PKM / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan :

Nama : ____________________________________________________

Tempat/tanggal lahir

:____________________________________________________

Jenis kelamin : ____________________________________________________

Pekerjaan : ____________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________

: ____________________________________________________

Untuk keperluan : ____________________________________________________

: ____________________________________________________

Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap keadaan kesehatannya ternyata yang

bersangkutan berada dalam keadaan : SEHAT/ TIDAK SEHAT

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Dompu, 2015

Dokter Pemeriksa

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA

Telp. / Fax : (0373) 623258 Dompu – NTB

SURAT KETERANGAN DOKTERNomor : 812 / / PKM / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan :

Nama : ____________________________________________________

Tempat/tanggal lahir

:____________________________________________________

Jenis kelamin : ____________________________________________________

Pekerjaan : ____________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________

: ____________________________________________________

Untuk keperluan : ____________________________________________________

: ____________________________________________________

Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap keadaan kesehatannya ternyata yang

bersangkutan berada dalam keadaan : SEHAT/ TIDAK SEHAT

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Dompu, 2015

Dokter Pemeriksa