Oleh:Triyo Rachmadi,

S.Kep.

Pengantar Rekam Medik

Nama : Triyo Rachmadi, S.KepTTL : Kebumen, 301279Alamat : Perum. Jatisari Indah E.04, Kebumen

e-mail :triyo.rachmadi@gmail.comFacebook: Triyo Rachmadinovic Skep.

Blog : http//triyo-rachmadi-skep.blogspot.com

APAKAH REKAM MEDIK?

Adlh berkas yg berisikan catatan & dokumentasi ttg identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan & pelayanan lain kpd pasien pada sarana pelayanan kesehatan

RM adlh berkas yg berisikan catatan & dokumen ttg identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan & pelayanan lain kpd pasien pd sarana pelayanan kesehatan

Penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran

yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yangberisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien.

Direktorat Jenderal Yan Med.Keputusan No. 78 thn 1991

RM adlh berkas yg berisikan Catatan & dokumen ttg:- Identitas,- anamnesis,- pemeriksaan,- diagnosis-pengobatan,-tindakan &-pelayanan lain yg diberikan Kpd seseorg pasien selama Dirawat di RS yg dilakukanDi unit2 rawat jalan termskUGD & unit rawat inap.

Yang termasuk Identitas:

1.Identitas Pribadi2.Identitas Sosial

Identitas Pribadi

Yaitu identitas yg melekat padaPribadi pasienMisal:Nama, TTL, Umur,JK, Alamat, Status Perkawinan,no.RM, dll

Identitas Sosial

: identitas yg menjelaskanSosial dan budaya pasienMisal: AgamaPendidikanPekerjaanIdentitas OrtuIdentitas Penanggung Jawab

Huffman EK, 1992

RM: rekaman/ catatan mengenaiSiapa,apa,mengapa,bilamana &Bgmn pelayanan yg diberikan kpd pasien& pelayanan yg diperolehnyaserta memuat informasi ygcukup utk menemukenali(mengidentifikasi) pasien,membenarkan diagnosis &pengobatan serta merekamhasilnya

Rekam Medis Lengkap bila:

Didalamnya berisi keterangan, catatan & rekaman yg lengkapmengenai pelayanan yg diberikankpd pasien meliputi:-Identifikasi pasien-Riwayat Penyakit-Permintaan Diagnosis & Terapi-Lembar Persetujuan Pasien-Laporan kemajuan pasien-Laporan semua prosedur & hasilnya

- Anamnesa (hasil wawancara)- Hasil pemeriksaan fisik- Hasil pemeriksaan penunjang (bila ada)- Spt:hasil laboratorium,rontgen,EKG dll- Diagnosis- Pengobatan- Tindakan (bila ada)- Hasil akhir pelayanan medis/keperawatan- Semua pelayanan yg diterima pasien- Yg diberikan unit2 pelayanan

Tujuan

Menunjang tercapainya tertib administrasiDlm rangka upaya peningkatan pelayananKesehatan di RS

Tertib administrasi mrpkn salah 1 faktor yg Menentukan di dlm upaya pelayananKesehatan di RS.

TUJUAN PRIMER1. Bagi Pasien

-mencatat jenis pelayanan yg diterima

-bukti pelayanan

-memungkinkan tenaga kesehatan dlm menilai &

menangani kondisi resiko

-mengetahui biaya pelayanan

-menyediakan data yg dpt melindungi kepent.hukum pasien dlm kasus2 kompensasi pekerjaan,kecelakaan pribadi atau mal praktek

2. Bagi Pihak Pemberi Pelayanan

-Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)

-Menggambarkan keadaan penyakit & penyebab (sbg

pendukung diagnostik kerja)

-Menunjang pengambilan keputusan ttg diagnostik &

pengobatan

-Menilai & mengelola resiko perorangan pasien

-Memfasilitasi pelayanan sesuai dgn pedoman praktek

klinis

-Mendokumentasi faktor resiko pasien-Menilai & mencatat keinginan serta kepuasan pasien-Menghasilkan rencana pelayanan-Menetapkan sarana pencegahan / promosi kesehatan-Sarana pengingat klinis-Menunjang pelayanan kesehatan-Mendokumentasikan pelayanan yg diberikan

Menyediakan informasi utk membantu seluruh profesional dlm merawat pasien

Membantu dokter dlm menyediakan perawatan yg berkesinambungan pd berbagai tingkat pelayanan kesehatan

3. Bagi Manajemen Pelayanan PasienMendokumentasikan adanya kasus penyakit

gabungan & prakteknya Menganalisa kegawatan penyakitMerumuskan pedoman praktek penanganan

resikoMemberikan corak dlm penggunaan

pelayanan Dasar penelaahan dlm penggunaan sarana

pelayanan (utilisasi)Melaksanakan kegiatan menjaga mutu

4. Bagi Penunjang Pelayanan pasien (antar poliklinik)Alokasi sumberMenganalisis kecenderungan &

mengembangkan dugaanMenilai beban kerjaMengomunikasikan informasi berbagai unit

kerja

5. Bagi Pembayaran & Penggantian BiayaMendokumentasikan unit pelayanan yg

memungut biaya pemeriksaanMenetapkan biaya yg harus dibayarMengajukan klaim asuransiMempertimbangkan & memutuskan klaim

asuransi (misal:kompensasi pekerja)Menangani pengeluaranMelaporkan pengeluaranMenyelenggarakan analisis aktuarial

1. Edukasi- mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan- Menyiapkan sesi pertemuan & presentasi- Bahan pengajaran

-Bukti pengajuan perkara ke pengadilan -Membantu pemasaran & pengawasan -Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan -Sbg dasar pemberian akreditasi bagi profesional & RS -Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan

-Mengembangkan produk baru-Melaksanakan riset klinis-Menilai tekhnologi-Studi keluaran pasien-Studi efektifitas serta analisis

manfaat & biaya pelayanan pasien

-Mengidentifikasi populasi yg beresiko-Mengembangkan registrasi & basis/ pangkalan data-Menilai manfaat & biaya sistem rekaman

-Mengalokasikan sumber2 -Melaksanakan rencana strategis -Memonitor kesehatan masyarakat

5. Industri -Melaksanakan riset & pengembangan -Merencakan strategi pemasaran

PENGGUNA RM PERORANGANPengguna Primer Pengguna Sekunder

1. Pemberi Pelayanan (Provider)

-dr -drg -Ahli gizi -Tekhnisi lab. -Ners -Bidan -Fisotherapis -Terapi wicara -Okupasi terapi -Optometris -Ahli farmasi -Psikolog -Radiografer -Terapis lain -Pekerja sosial -Petugas kamar jenazah

Manajer Pelayanan & Penunjang Pasien-Pimp.instansi pelayanan kes.-Keuangan-Ketua Komite Menjaga Mutu-Profesional manajemen informasi kes.(administrator RM/Kes.=MIK)-Tenaga di unit pelayanan-Ketua Program Telaahan Utilisasi-Ketua Program Resiko Pelayanan

Pengganti Biaya Rawatan-instansi penanggung-asuransi

PENGGUNA RM PERORANGANPengguna Primer Pengguna Sekunder

2. Penerima Pelayanan (Konsumen)

-Pasien -Keluarga

Lainnya-Pihak penanggung (akreditor)-Pengacara-Riset pelayanan kesehatan & investigator klinis-Wartawan bidang pelayanan kes.-Pembuat kebijakan & hukum

PENGGUNA RM INSTITUSIPengguna Primer Pengguna Sekunder

1.Pemberian Pelayanan Rawat jalan & Inap -gabungan usaha (aliansi),asosiasi, jaringan, sistem pemberi pelayanan/jasa -Pusat Bedah Ambulatory -Bank Darah (darah,jaringan,organ) -Panti asuhan -Pelayanan hospice -Beragam jenis RS -Praktek klinik swasta (besar,kecil) -Fasilitas kes.jiwa -Puskesmas -Program penyalahgunaan zat

Riset-unit registrasi peny. (misal;kanker)-Organisasi yg mengelola data (mis:milik pem./swasta-Pengembang & pembuat tekhnologi pelayanan kes. & perlengkapan (perusahaan mesin & peralatan, perusahaan farmasi,penjual perangkat lunak & keras utk sistem rekaman pasien)-Pusat2 riset

PENGGUNA RM INSTITUSIPengguna Primer Pengguna Sekunder

2. Manajemen & Telaahan Pelayanan -Tim Menjaga Mutu -Tim Manajemen Resiko -Tim Utilisasi

3. . Pihak Pengganti Biaya Rawat -Kantor pasien -Asuransi Bag. Kepegawaian -Depkes/ Pemda

2. Edukasi -Program pendidikan kes.berjenjang yg terkait * FK * Fakultas/ Program (D3) Keperawatan * FKM

3. Akreditasi * Institusi terkait * Profesi terkait

4. Pemegang Kebijakan Pem.Pusat & Pemda

Kegunaan

1.Alat Komunikasi2.Dasar perencanaan pengobatan & perawatan bagi pasien3.Bukti tertulis tindakan pelayanan

perkembangan penyakit& pengobatan

4.Bahan analisis, penelitian& evaluasi kualitas/mutu pelayanan

1

5. Alat perlindungan hukum pasien di RS & dokter/ perawat6. Data pendidikan & penelitian7. Dasar perhitungan biaya pelayanan medis pasien8. Sumber informasi pihak ketiga, laporan & pertanggungjawaban

2

Siapa Pemilik Rekam Medik?

1. RS/ dokter praktek sbg penanggung jawab integritas & kesinambunganRM

2. Pasien,memiliki legal maupun moral atas isi RM

Aspek Rekam Medik

1.Administrasi2.Legal3.Finansial4.Riset5.Education6.Documentation (disingkat; ALFRED)Hatta,1985

ADMINISTRASI

Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang & tanggungjawab sebagai tenaga medis & paramedis dlm mencapai tujuanpelayanan kesehatan

LEGAL

Isinya menyangkut adanyajaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,dlmrangka usaha penegakanhukum serta menyediakan bahan tanda bukti untukmenegakkan keadilan

FinansialFINANSIAL

Isinya menyangkutData/informasi yang Dapat dipergunakanUntuk menilai biayaYang dikeluarkan

1

RISET

Isinya menyangkut data/informasi yangdapat dipergunakan sebagai bahan penelitian & pengembangan Iptek bidangkesehatan

Isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis &kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien

Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai referensi di bidang profesi si pemakai

Isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan & dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban & laporan

-Mrpkn dokumen hukum permanen yg harus berisi informasi yg cukup utk mengidentifikasi pasien,membenarkan diagnosis & pengobatan,serta mencatat hasilnya

-Dilakukan oleh berbagai pemberi layanan asuhan kesehatan & dilakukan sebagai aktifitas kedua setelah memberi asuhan pasien

-Untuk memenuhi tujuan sebagai alat komunikasi informasi asuhan pasien,sbg bukti perjalanan penyakit & pengobatan utk berbagai review hukum, utk mengisi data klinis bagi aktifitas administrasi ,riset & pendidikan, maka perlu adanya analisis yang teratur terhadap RM

-Tempat penyimpanan tunggal seluruh data status kesehatan konsumen pelayanan

-Mencakup catatan kelahiran,catatan imunisasi, laporan seluruh pemeriksaan fisik & catatan seluruh penyakit & pengobatan

-Fasilitas pelayanan kesehatan WAJIB menyediakan sebuah catatan utk setiap pasien

-Menjaga catatan beserta isinya dari kehilangan kerusakan, pengrusakan & penggunaan yg tdk sah

-Tanggung jawab langsung/ tdk langsung utk membuat catatan medis berada di tangan staf administrasi & staf medis

-Tanggung jawab utama berada di tangan dokter yg merawat

-Dokter & tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab atas pencatatan asuhan yg mereka berikan.

a

Persyaratan Data RM Bermutu

•AkuratMenggambarkan proses/ hasilakhir pasien yg diukur secara benar

•LengkapMencakup seluruh karakteristik pasien& sistem yg dibutuhkan dlm analisishasil ukuran

•Dapat dipercayaDapat dipergunakan dlm berbagai kepentingan

•ValidData dianggap sah & sesuai dengan gambaran proses/ hasil akhir yg diukur

*Tepat WaktuSedpt mungkin data yg dikumpulkan & dilaporkan mendekati waktu/ episode pelayanan

•TerjaminData yg bermutu menjamin kerahasiaaninformasi spesifik pasien

*Mudah DiperolehData dpt diperoleh melalui komunikasilangsung dengan tenaga kesehatan,pasien,rekam medis & sumber2 lain

PENGESAHAN•Profesional yg memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien berhak membuat catatan medis serta mendokumentasikan

•RM harus dilengkapi dgn tanggal pelayanan & tanda tangan serta nama terang

KETEPATAN WAKTU

•Isian tentang catatan perawatan pasien harus didokumentasikan secepat mungkin

•RM pasien pulang perawatan harus sudah disempurnakan dalam waktu yang telah ditetapkan

AGAR RM LEBIH EFEKTIF

•Evaluasi isi RM, melihat bgmn kelengkapan RM

•Evaluasi aspek legal RM, menjamin agar integritas legal RM tetap terjaga sehingga dapat dipakai sebagai alat pembelaan di pengadilan

*Evaluasi formulir RM, menjamin agar tetap mengikuti perkembangan baru di bidang kedokteran

CIRI-CIRI RM YANG DIPERLUKANMutu RM tergantung pada informasi yang

dimasukkan para profesional yang berhak menyediakan pelayanan & bertanggung jawab untuk mendokumentasikan pelayanan tersebut

Staf Medis harus memiliki aturan yang mencantumkan persyaratan bagi staf medis memelihara catatan klinis yang lengkap & lengkap

Catatan hanya dibuat oleh orang2 yg diberi hak oleh kebijaksanaan RS & staf medis

PENGGUNA RM

Provider (institusi/individu)Pembiaya (individu,pemerintah,assosiasi)Badan sosialPengadilanPasienBadan Akreditasi

DASAR HUKUM PELAKSANAAN RM DI INDONESIA

1. PP No.10 Thn 1966, tentang: Wajib Simpan Rahasia Dokter

2. KepMenKes RI No.031/ Birhup/1972, tgl 4 Sept.1972, tentang RS:semua RS diharuskan mengerjakan:- Medical Recording & Reporting- Hospital Statistics

Lanjutan…

3. KepMenKes RI No. 034/Birhup/1972, tgl 4 Sept.1972 , tentang Perencanaan & Pemeliharaan RS

“Guna menunjang Rencana Induk (Master Plan) yang baik, maka setiap RS diwajibkan:* Mempunyai & merawat statistik yg up to date*Membina Medical Record berdasarkan ketentuan2 yg ditetapkan.

4. KepMenKes RI No.134/MenKes/SK/IV/78, tgl 28 April 1978 tentang SOTK-RSU

Sub Bagian (Urusan) Pencatatan Medik mempunyai tugas mengatur pelaksanaan kegiatan Pencatatan Medik

5. PerMenKes RI No.269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medik (Medical Record)

6. UU 23 Th 1992, tentang Kesehatan7. Peraturan Pemerintah No.32 Tahun 1996,

Tentang: Tenaga Kesehatan8. UU N0.29 th 2004, tentang Praktek

kedokteran

•Ps. 45, Persetujuan Tindakan Medis•Ps. 46 & 47, Rekam Medis•Ps.48, Rahasia Kedokteran•Ps. 49, Kendali Mutu•Ps. 50 & 51, Hak & Kewajiban Dokter & Dokter Gigi•Ps.52 & 53, Hak & Kewajiban Pasien•Ps. 75-80, Ketentuan Pidana

Jenis Tenaga Kesehatan1.Tenaga Medis2.Tenaga Keperawatan3.Tenaga Kefarmasian4.Tenaga Kesehatan Masyarakat5.Tenaga Gizi6.Tenaga Terapi Fisik7.Tenaga Ketekhnisian Medis

•Menghormati hak pasien•Menjaga kerahasiaan identitas & data kesehatan pribadi pasien*Memberikan informasi yg berkaitan dgn kondisi & tindakan yang akan dilakukan*Meminta persetujuan terhadap tindakan yg akan dilakukan*Membuat & memlihara RM

Praktisi informasi kesehatan harus memastikan bahwa catatan medis berisi semua informasi relevan yg diperlukan untuk asuhan pasien & keperluan lain

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM RM adalah:Aturan untuk membuat rekam medis yang

tepat & lengkapPenentuan orang yang boleh mengisi rekam

medisBatas waktu penulisan hasil wawancara &

pemeriksaan fisik sejak “admission”Batas waktu penyelesaian rekam medis sejak

“discharge”Aturan untuk mereview mutu rekam medis

REKAM MEDIK DI RAK: tidak lengkap, sulit diakses

KARTU REGISTER REKAM MEDIK: perlu waktu lama, sulit dikelola

TERIMA KASIH