Post on 30-Nov-2015
description
Referat
KONTRAKTUR
OLEH :
Titis Prasetio G0099141
Nur Cahya K G0002013
Nur Fadhila G0002
Yudi Chandra Rayon G0002020
PEMBIMBING :
dr. Amru Sungkar, Sp.B.,Sp.BP.
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH
FK UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2007
1
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa
sebab atas berkat rahmatNya penysun dapat menyelesaikan tugas refrat berjudul
Kontraktur ini. Karya ini diajukan sebagai syarat kelulusan dalam kepaniteraan klinik
pada SMF/ Laboratorium Ilmu Bedah FK UNS/RSUD Dr. Moewardi Surakarta, sub
bagian Bedah Plastik
Dengan selesainya referat ini, kami mengucapkan terimakasih kepada dr. Amru
Sungkar, Sp.B, Sp,BP, yang telah membimbing penyusun dalam stase bedah plastik
dan penyusunan referat ini.
Penyusun menyadari bahwa dalam tulisan ini masih banyak kekurangan. Oleh
karena itu, penyusun mengharapkan masukan dari pembaca. Akhir kata penyusun
berharap karya tulis ini dapat berguna bagi dunia kedokteran pada khususnya, dan
masyarakat pada umumnya.
Surakarta, Oktober 2007
Penyusun
2
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ...............................................................................................1
KATA PENGANTAR .............................................................................................2
DAFTAR ISI .........................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA1 .............................................................................5
A. Definisi ............................................................................................................5
B. Etiologi. .........................................................................................................8
C. Mekanisme .....................................................................................................9
D. Diagnosis ........................................................................................................9
E. Penatalaksaaan..................................................................................................9
F. Pencegahan .....................................................................................................16
G. Prognosis ......................................................................................................18
BAB III. PENUTUP ................................................................................................19
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................20
3
BAB I
PENDAHULUAN
Kontraktur dapat terjadi pada setiap sendi pada tubuh. Gangguan fungsi
persendian ini mungkin sebagai hasil dari immobolisasi yang disebabkan trauma atau
penyakit., cedera saraf seperti kerusakan pada medulla spinalis dan stroke, atau
penyakit otot, tendon ataupun ligamentum. Keadaan ini tentunya akan sangat
merugikan dikemudian hari bagi penderita kontraktur sendi karena adanya
keterbatasan gerakan yang akan mengakibatkan ketidakmampuan fisik dalam
melakukan aktivitas maupun rasa tidak nyaman karena posisi statis yang terus
menerus dirasakan. Dengan kemajuan ilmu kedokteraan sekarang, penyebab
berkurangnya ruang gerak akibat kontraktur dapat dikurangi secara efektif.
4
BAB II
TINAUAN PUSATAKA
A. Definisi
Kontraktur didefinisikan sebagai pengikatan permanen kulit yang dapat
mempengaruhi otot dan tendon yang berada dibawahnya yang akan membatasi ruang
gerak, serta kemungkinan defek maupun degenerasi saraf di daerah tersebut.1
Keterbatasan ruang gerak sendi karena kerusakan yang bersifat anatomis, fisiologis,
maupun neurologis dapat berakibat pada pemendekan jaringan ikat sekitar sendi
tersebut.2 Kontraktur terjadi ketika jaringan ikat normal yang bersifat elastis
digantikan oleh jaringan fibrous yang tidak elastis.1 Keterbatasan gerakan yang terjadi
dapat disebabkan oleh berbagai faktor yang bersifat multipel dan komplikatif secara
medis. Namun pada umumnya sebagian besar restriksi pada sendi ditandai oleh
pemendekan jaringan ikat sendi dan bersifat reversibel jika mendapat perawatan yang
tepat. Untuk merencanakan perawatan yang efektif harus diperhatikan bahwa
pemendekan jaringan ikat sendi bukan merupakan penyebab dari kontraktur, tetapi
lebih merupakan konsekuensi lanjutan dari etiologi perimernya. Oleh karena itu
perawatan harus difokuskan pada sebab utama terjadinya kontraktur.2
Berdasarkan jaringan yang menyebabkan ketegangan, kontraktur dibagi
menjadi :
1. Kontraktur darmogen/dermatogen
2. Kontraktur Tendogen / desmogen
3. Kontraktur antrogen
1. Kontraktur Dermatogen
Erat hubungannya dengan :
Parut (scar)
Hypertropic scar
Keloid
Setiap penyembuhan luka memberikan jaringan parut, hipertropic scar dan keloid,
penyebabnya adalah infeksi, ketegangan , kehilangan kulit luas.
5
Keloid
Penyebab belum jelas, kemungkinan faktor ketururnan, Orang berkulit gelap lebih
mudah terkena. Anank-anak dan orang tua jarang terkena. Bagian yang mudah
terkena : sternum, muka, leher, aurikula, deltoid.
Parut hipertropi
Penyebabnya adalah :
Penyembuhan luka yang lama sehingga sintesa kolagen berlebihan
akibat menonjol
Imobilisasi luka yang kurang misalnya di saerah sendi.
Pengaruh pada sendi : kontraktur
Beda dengan keloid :
tidak dipengaruhi ras dan bakat
dengan terapi yang adekuat tidak residif
tumbuh tidak melebihi batas luka
mulai melunak sesudah 6 bulan
setelah luka 3 mingu secara histologis dapat dibedakan dengan keloid
Penyembuhan luka dipengaruhi oleh :
Keadaan umum penderita
Luasnya luka
Infeksi
Penyakit penyerta (diabetes melitus)
Keadaan setempat (basah, lembab, bekas radiasi)
Immobilisasi
Obat-obat kortikosteroid
Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya kontraktur :
1. Banyaknya jaringan parut pada luka yang sembuh perprimam persecundam
hematom
6
benda asing
vaskularisasi daerah luka
2. Posisi luka terhadap garis langer
Arah parut sesuai garis langer maka kemungkinan kontraktur kecil.
3. Bentuk jaringan parut
Lingkaran atau garis lururs dan tipis.
4. Posisi jaringan parut terhadap sendi
Daerah ini sering mendapat tarikan-tarikan yang kuat dan menetap
Tarikan kontraktur : tidak sama ke semua arah, mengurang pada axis
yang memanjang, menegang pada axis yang pendek
Pada persendian : tiap gerakaannya memeberikan tekanan berbeda
pada kelompok otot fleksor/ekstensor, possisi kontraktur ada pada
keadaan fleksi/ekstensi.
2. Kontraktur Tendogen
a. Dupuytren kontraktur
Terutama di negara-negara dingin. Gangguan pada tendo dan fasia, laki laki lebih
sering daripada wanita.
Penyebaab belum jelas :
Trauma kronis
Kebiasaaan minum alkohol
Pemakaian obat yang lama
Penyakit endpkrin, syaraf, artritis
Penyakit menururn
Gejala-gejala :
Dimulai nyeri/tidak
Nodul-nodul kecil, nyeri tekan menyebar seluruh telapak tangan
mengikuti lokasi fasia palmaris.
7
b. Kontraktur Volkman
Penyebab belum jelas
Terdapat fibrosis otot-otot ekstrinsik pada volar antebrachii
Penyebab :
Manipulasi operator
Pemasangan Toumiquet dan gips sirkuler terlalu keras
Perdarahan, hematom
Bengkak sehingga gangguan aliran a. Brachialis dan syarafnya
terganggu akibat oksigenasi berkurang, terjadi fobrosis daerah distal.
Posisi tangan kontraktur Volkman :
Pergelangan tangan fleksi
Metacarphal joint extensi
Interphalanng fleksi
c. Kontraktur Tendo Achiles
Akibat posisi salah
Misal : luka bakar tungkai bawah, luka daerah fleksor yang luas
Usaha penderita mengurangi nyeri :
tiduran terus
meluruskan sendi pergelangan kaki sehingga tendo achiles memendek
d. Trigger Finger
Penyebab : proses yangmendahului (inflamasi/artritis sendi)
Tendo tak dapat meluncur dengan baik dalam selaput tendo
Sendi interphalang tak bisa diluruskan oleh kerena perlekatan tendo
pada selaput sarung tendoflexor yang menyempit.
B. Etiologi
Proses terjadinya kontraktur didasarkan pada empat etiologi primer yaitu
immobilisasi eksternal, trauma, beberapa penyakit sendi, dan kerusakan
neurologis.²
1. Immobilisasi eksternal- terjadi ketika sendi dalam posisi
stasioner dalam periode waktu yang lama, terjadi adhesi antar jaringan ikat
sendi.
2. Trauma- jaringan ikat di sekitar sendi mengalami tarikan atau
robekan
8
3. Penyakit sendi— diantaranya adalah rheumatoid arthritis.
4. Defek Neurologis—trauma pada sistem saraf sentral maupun
perifer dapat menghasilkan impuls abnormal yang berakibat restriksi pada
jaringan sendi.²
C. Mekanisme
Adanya fibroblast like cells dalam Trauma kulit terbuka yang mengalami
kontraktur dimana terdapat komponen otot polos pada sitoplasma, terdapat pula
sifat-sifat fibroblas, hal ini dinamakan myofibroblas. Ketika stripe dari jaringan
granulasi pada trauma terbuka ditempatkan pada air, terjadi kontraktur, dibuktikan
dengan adanya smooth muscle antagonist, selanjutnya myofibril diidentifikasi
berdasarkan jumlah dari jaringan tubuh yang mengalami kontraktur, antara lain
dupuytren’s contracture, burn contracture, dan kontraktur kapsul di sekeliling
payudara yang dipasang silikon.7
D. Diagnosis
Tes manual akan dapat mendeteksi indikasi adanya restriksi struktur dari
persedian. Keterbatasan ruang sendi dapat diukur dengan gonlometer namun secara
klinis kontraktur sendi dapat berupa trauma yang ditandai dengan kerusakan otot,
kapsul, ligamen, tendong, kulit dan syaraf di sekitar sendi sehingga harus dilakukan
pemerikasaan yang sangat teliti pada setiapkomponen tersebut.²
Sinar X dapat bermanfaat untuk mendiagnosis kontraktur karena penyempitan
ruang sendi yang terlihat mengindikasikan sendi yang rapat dan kontraksi,
dilakukan juga pemeriksaaan fisik yang melibatkan tes fisik dan manual untuk
menguji gerakan sendi.8
E. Penatalaksaaan
1. Kontraktur Dermatogen (oleh karena kehilangan kulit)
a. Jaringan parut lurus/linear scar
Release dengan Z plasti/ W plasti kalau perlu ditambah dengan skin graft
b. Jaringan parut melingkar/ ½ lingkaran
Multiple Z plasti
9
c. Jaringan parut luas dan dalam
Eksisi scar
Skin graft/flap local dari kulit sekitarnya: transpotition flap
2. Kontrraktur Tendogen
a. Volkman Kontraktur
Terapi susah dan tidak adekuat untuk mengembalikan fungsi tangan sebisanya
dengan:
Arthroplasti
Arthrodese
Kalau perlu transplantasi tendo
Pencegahan
Jangan memanipulasi terlalu kasar dan bersemangat
Gips sirkuler jangan terlalu ketat
b. Dupuytren Kontraktur
Insisi di banyak tempat
Fasciestomi
Z-plasti dan atau dibiarkan terbuka
Sering hasil tidak adekuat pada eksisi fascia palmaris
Operasi dilakukan beberapa kali sehingga mengurangi trauma besar,
perdarahan
c. Kontraktur/pemendekan Achilles
Memperpanjang tendo
Dengan irisan Z atau bertangga
10
d. Trigger Finger
Insisi sarung tendo yang menyempit sehingga tendo dapat meluncur
lagi dan iritasi hilang
Pada luka bakar, kontraktur biasanya muncul ketika garis skar vertical dengan
garis tension kulit, dan melintasi persendian. Harus ditekankan bahwa penanganan
primer pada luka bakar haruslah bertujuan untuk menghindari skar kontraktur dengan
menggrafting pasien secepat mungkin. Pada beberapa kasus pedicle flap atau free flap
secara primer dapat digunakan untuk menengani defek dan mencegah kontraktur.
Terapi pilihan untuk skar kontraktur adalah scar revision dikombinasi dengan
prosedur bedah lainnya, sesuai dengan lokasi, luas dan bentuk kontraktur. Sebagai
contoh, Z-plasti dapat langsung mengurangi skar dan mengurangi skin tension. Bila
skar kontraktur kemungkinan menyebabkan retriksi ruang gerak, skin grafting atau
flap diindikasikan untuk menutup defek jaringan. Perluasan jaringan dapat digunakan
akhir-akhir ini dengan berbagai bentuk dan volume sebagai prosedur sekunder untuk
merekonstruksi defek. Perluasan jaringan tidak digunakan sebagai penutupan primer
pada luka terbuka. Pada kontraksi yang parah, skin graft tetap memberikan hasil yang
baik sebagai myocutaneus atau fasciocutaneus axial flap. Merupakan pilihan dokter
bedah untuk menggunakan metode mana yang akan digunakan.
Metode:
1. Skin flap (Pedicle Flap)
11
Suatu teknik operasi untuk dapat memperbaiki skar dan kontraktur dimana kulit
dan subkutan dll dipindah dari suatu bagian badan ke bagian badan yang lain
dengan suatu pedicle vascular.
Design flap harus memperhatikan :
Supply vaskuler
Daerah jangkauannya
Arah putar rotasi
Ikut sertanya fascia profunda yang kaya pembuluh darah
Macam:
a. Random Flap
Misal: Z-plasti, advancement flap, rotation flap, transpotition,
interpolation.
b. Axial Flap
Vaskularisasi langsung dari pembuluh darah arteri kulit.
Panjang flap tergantung daerah vaskularisasi arteri.
Misal: Forehead flap, deltopectoral flap, inguinal flap.
c. Musculocutaneus Flap
Pedicle vascular di dalam otot-otot tertentu (perlu tahu vascularisasi
otot-otot tertentu)
d. Free Flap
Flap kulit / musculocutaneus dilepaskan dari vaskularisasinya
disambungkan kembali pada pembuluh darah resipien.
Perlu teknik bedah mikro.
12
Tipe-tipe skin flap menurut lokasi:
1. Lokal
a. Flap yang diputar pada titik poros (Pivot Point)
Rotation flap/ pemutaran
Transpotition flap/ pemindahan
Interpotition flap/ penyisipan
b. Advancement Flap/Pemajuan
Simple
V-Y
Bipedicle
2. Jauh
a. Direct (langsung): dari donor defek
Trunk: abdominal, groin manus
Extr. superior: cross arm flap muka
Cross finger flap jari-jari
Extr. Inferior: Cross leg flap
b. Indirect (tidak langsung)
Donor (tube) pergelangan tangan defek muka
Leher (tube) hidung, bibir, auricular
Extr. Inferior (tube paha) tibia anterior
Metode Z-plasti
13
Metode Z-plasti adalah suatu teknik operasi untuk memperbaiki skar dan kontraktur.
Pada metode ini, kulit di sekitar jaringan parut akan dibuat flap dalam bentuk segitiga-
segitiga kecil yang biasanya mengikuti bentuk huruf Z. teknik yang dipilih
disesuaikan dengan bentuk jaringan parut yang ada. Kemudian flap dijahit kembali
sesuai garis dan lipatan asli kulit. Jaringan skar yang baru biasanya akan tampak lebih
samara. Metode Z-plasti berguna pula mengurangi tekanan pada jaringan yang terjadi
kontraktur.
2. Skin Graft
Pada prosedur skin graft, jaringan kulit diambil dari bagian yang sehat kemudian
ditransplantasikan ke bagian tubuh yang terkena jejas. Jaringan kulit yang diambil
yaitu segmen epidermis dan dermis dipisah sempurna dari blood supply donor
sebelum ditanam di daerah lain tubuh (resipien). Metode skin graft tidak selalu
memberikan hasil yang memuaskan, karena sering kali struktur dan warna
jaringan kulit yang ditransplantasikan berbeda dengan jaringan kulit di sekitarnya.
Area kulit yang diambil untuk skin graft biasanya juga akan digantikan oleh
jaringan parut, tetapi skin graft dapat mengembalikan fungsi kulit dengan baik.
14
Macam-macam skin graft:
1. STSG (Split Thickness Skin Graft/Tandur Alih Kulit Sebagian)
Jenis-jenis:
a. Thin Split Thickness Graft (tipis)
b. Medium (tebal kulit sedang)
c. Thick split Thickness Graft (tebal)
Berbagai lokasi donor menurut kebutuhan resipien (paling sering paha).
Alat untuk mengambil: dermatom
Ketebalan kulit dapat diatur 10-25 perseribu inchi
Misal: pisau humby, brown elektrik, brown air driver dermatom, reese
dermatome.
2. FTSG (Full Thickness Skin Graft/Tandur Kulit Seluruh Tebal)
Ketebalan : epidermis dan seluruh dermis
Sifat-sifat:
Mendekati tekstur kulit normal meliputi: tekstur/kelenturan, warna,
pertumbuhan rambut, retraksi kulit lebih sedikit.
Donor:
o Makin dekat resipien sifat makin mirip
o Paling sering dipakai: retro auricular, supra clavicular, lengan atas
sebelah dalam, lipat paha (inguinal), abdomen bagian bawah.
Alat mengambil: pisau bedah (lemak dibuang dengan gunting)
Baik untuk: muka, daerah sendi
3. Ekspansi/Perluasan jaringan
Pada prosedur ekspansi jaringan, sebuah balon dimasukkan ke dalam kulit di
sekitar jaringan parut, balon diisi dengan cairan saline agar kulit dapat meregang.
15
Setelah jumlah kulit yang meregang cukup, yaitu setelah beberapa minggu
atau beberapa bulan, balon dilepaskan. Selanjutnya, kulit baru yang terbentuk
ditarik untuk menggantikan jaringan parut yang ada.
4. Resurfacing kulit dengan laser
Terdapat dua macam laser yang digunakan untuk memperbaiki permukaan
jaringan parut yang tidak rata, yaitu laser CO2 dan laser Erbium (laser YAG).
Laser CO2 digunakan pada jaringan parut yang lebih superficial. Kedua jenis laser
tersebut bekerja dengan cara mengelupas lapisan kulit paling luar, sehingga
jaringan kulit baru dan lebih halus terbentuk.
5. Dermabrasi
Metode dermabrasi dapat memperhalus permukaan jaringan parut yang tidak
rata dengan cara mengelupas lapisan paling atas kulit. Kulit akan diinjeksi dengan
cairan anestesi, kemudian diampelas dengan hati-hati menggunakan sikat yang
berputar atau butiran permata sampai sejumlah kulit yang diharapkan hilang
terkelupas.
F. Pencegahan
Kontraktur sering disebabkan karena kelalaian, maka pencegahan sedini
mungkin terjadinya kontraktur lebih mudah daripada pengobatan.
1. Luka luas, kehilangan jaringan luas tutup sedini mungkin, misal
dengan skin graft.
2. Penilaian terhadap jaringan mati segera dibuang tidak infeksi
tidak terjadi kelambatan penyembuhan, jaringan granulasi yang
menyebabkan terjadinya kontraktur.
16
3. Luka luas dan fraktur terbuka. Perhatikan kerusakan-kerusakan
setempat, perabaan sirkulasi bagian distalnya. Pemasangan tourniquet
dan gips sirkuler harus dilakukan dengan baik dan observasi ketat.
4. Penyambungan otot-otot yang luka, syaraf, pembuluh darah harus teliti
dan adekuat oleh karena dapat berakibat cacat seumur hidup.
5. Pemasangan traksi, gips immobilisasi yang lebih dari 3-4 minggu dapat
mengakibatkan kekakuan menetap. Maka harus dilakukan penilaian
yang teliti pada pemasangan gips yang lama terutama pada sendi.
Terapi fisik dan okupasional merupakan salah satu bagian terpenting pada
rehabilitasi pasien dengan kontraktur, deformitas atau jaringan parut setelah luka
bakar. Pembatasan gerak akan memberikan dampak yang sangat besar bagi
kehidupan pasien selanjutnya. Proses rehabilitasi ini merupakan proses yang panjang
yang bertujuan mempertahankan ruang gerak dengan maksimal.6)
1. Massage Therapy (Terapi Pijat)
Pemijatan berulang pada jaringan yang mengalami proses
penyembuhan setelah luka bakar dapat membantu terbentuknya
jaringan yang lebih lembut dan fleksibel, menghindari terjadinya
kontraktur, serta mengurangi rasa nyeri dan kemerahan. 6)
2. Pressure garment
Garment elastik, pembalut elastik dan pembalut dengan tekanan
(menyerupai kaus kaki) dirancang khusus untuk memberikan tekanan
yang menetap pada area tubuh yang mengalami proses penyembuhan
setelah luka bakar. 6)
17
3. Terapi fisik (aktif dan pasif)
Latihan merupakan suatu komponen rehabilitasi setelah luka
bakar yang sangat penting. Latihan fisik akan mempertahankan ruang
gerak dan fleksibilitas sendi dan otot. Latihan secara teratur akan
meningkatkan mobilitas dan gerakan serta mempertahankan kekuatan
dan sikap tubuh yang baik. Latihan terbaik adalah dengan berjalan,
dimana tidak hanya meningkatkan fleksibilitas tetapi juga mencegah
terjadinya trombus atau bekuan darah. 6)
G. Prognosis
Prognosis kontraktur tergantung dari penyebabnya. Secara umum,
semakin awal kontraktur ditangani, semakin baik prognosisnya. Restorasi
integritas anatomis dan gerakan sendi merupakan hal yang dapat dilakukan
pada sebagian besar kontraktur. Prognosis kemajuan tergantung pada
kecepatan intervensi dini saat munculnya gejala awal dari ruang gerak
sendi yang terbatas, sementara penegakkan etiologi sangat berkaitan
dengan metode penatalaksanaan kontraktur. 2)
18
BAB III
PENUTUP
Kontraktur didefinisikan sebagai pengikatan permanen kulit yang dapat
mempengaruhi otot dan tendon yang berada dibawahnya yang akan membatasi ruang
gerak serta kemungkinan defek maupun degenerasi saraf di daerah tersebut.
Kontraktur terjadi ketika jaringan ikat normal yang bersifat elastis digantikan oleh
jaringan fibrous yang tidak elastis. Proses terjadinya kontraktur didasarkan pada
empat etiologi primer, yaitu immobilisasi eksternal, trauma. Beberapa penyakit sendi
dan kerusakan neurologis.
Tujuan utama dalam penatalaksanaan kontraktur adalah untuk mengurangi
faktor yang merestriksi ruang gerak sendi. Pengertian terhadap etiologi kontraktur
menentukan tujuan yang ingin dicapai, metode yang akan digunakan dan pemilihan
alat eksternal untuk perbaikan integritas sendi.
Prognosis kemajuan tergantung pada kecepatan intervensi dini saat munculnya
gejala awal dari ruang gerak sendi yang terbatas, sementara penegakkan etiologi
sangat berkaitan dengan metode penatalaksanaan kontraktur.
19
DAFTAR PUSTAKA
1. Burn Survivor Resource, 2002.
http://www.burnsurvivor.com/scar_types_contractures.html
2. Contracture Org, 2006.
http://www.contracture.org/
3. Manju Saraswat, M. Radhakrishnan., Burns Contacture of Neck: Two Case
Reports of Difficult Intubation. The Internet Journals of Anesthesiology.
2001. Vol 5 No. 3. 2006.
http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ija/vol5n3/
burnxml.
4. Juan Barret. Clinical Review: Burns Reconstruction, BMJ 329 : pp : 274-
276, July 31 2004.
http://www.arabmedmag.com/issue-31-08-2004/dermatology/main01.htm
5. Scar Revision university of michigan plastic surgery-2006.
http://www.med.umich.edu/surgery/plastic/clinical/ped_procedures/scars/i
6. Burn Scars, Deformities, Contractures. 2006.
http://www.medsolution.com/surgery_cosmetik-burneddeform.asp
7. Schwartz S. I., 1994., Principle of Surgery, Sixth Edition. Mc. Grew-Hill, Inc,
USA. pp : 289-90.
8. Healthline, Connect To A Better Health, 2007.
http://www.barnesjewish.org/healthinfo/content.asp?pageid=P01110
20