Referat

KONTRAKTUR

OLEH :

Titis Prasetio G0099141

Nur Cahya K G0002013

Nur Fadhila G0002

Yudi Chandra Rayon G0002020

PEMBIMBING :

dr. Amru Sungkar, Sp.B.,Sp.BP.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FK UNS/ RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2007

1

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa

sebab atas berkat rahmatNya penysun dapat menyelesaikan tugas refrat berjudul

Kontraktur ini. Karya ini diajukan sebagai syarat kelulusan dalam kepaniteraan klinik

pada SMF/ Laboratorium Ilmu Bedah FK UNS/RSUD Dr. Moewardi Surakarta, sub

bagian Bedah Plastik

Dengan selesainya referat ini, kami mengucapkan terimakasih kepada dr. Amru

Sungkar, Sp.B, Sp,BP, yang telah membimbing penyusun dalam stase bedah plastik

dan penyusunan referat ini.

Penyusun menyadari bahwa dalam tulisan ini masih banyak kekurangan. Oleh

karena itu, penyusun mengharapkan masukan dari pembaca. Akhir kata penyusun

berharap karya tulis ini dapat berguna bagi dunia kedokteran pada khususnya, dan

masyarakat pada umumnya.

Surakarta, Oktober 2007

Penyusun

2

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...............................................................................................1

KATA PENGANTAR .............................................................................................2

DAFTAR ISI .........................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA1 .............................................................................5

A. Definisi ............................................................................................................5

B. Etiologi. .........................................................................................................8

C. Mekanisme .....................................................................................................9

D. Diagnosis ........................................................................................................9

E. Penatalaksaaan..................................................................................................9

F. Pencegahan .....................................................................................................16

G. Prognosis ......................................................................................................18

BAB III. PENUTUP ................................................................................................19

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................20

3

BAB I

PENDAHULUAN

Kontraktur dapat terjadi pada setiap sendi pada tubuh. Gangguan fungsi

persendian ini mungkin sebagai hasil dari immobolisasi yang disebabkan trauma atau

penyakit., cedera saraf seperti kerusakan pada medulla spinalis dan stroke, atau

penyakit otot, tendon ataupun ligamentum. Keadaan ini tentunya akan sangat

merugikan dikemudian hari bagi penderita kontraktur sendi karena adanya

keterbatasan gerakan yang akan mengakibatkan ketidakmampuan fisik dalam

melakukan aktivitas maupun rasa tidak nyaman karena posisi statis yang terus

menerus dirasakan. Dengan kemajuan ilmu kedokteraan sekarang, penyebab

berkurangnya ruang gerak akibat kontraktur dapat dikurangi secara efektif.

4

BAB II

TINAUAN PUSATAKA

A. Definisi

Kontraktur didefinisikan sebagai pengikatan permanen kulit yang dapat

mempengaruhi otot dan tendon yang berada dibawahnya yang akan membatasi ruang

gerak, serta kemungkinan defek maupun degenerasi saraf di daerah tersebut.1

Keterbatasan ruang gerak sendi karena kerusakan yang bersifat anatomis, fisiologis,

maupun neurologis dapat berakibat pada pemendekan jaringan ikat sekitar sendi

tersebut.2 Kontraktur terjadi ketika jaringan ikat normal yang bersifat elastis

digantikan oleh jaringan fibrous yang tidak elastis.1 Keterbatasan gerakan yang terjadi

dapat disebabkan oleh berbagai faktor yang bersifat multipel dan komplikatif secara

medis. Namun pada umumnya sebagian besar restriksi pada sendi ditandai oleh

pemendekan jaringan ikat sendi dan bersifat reversibel jika mendapat perawatan yang

tepat. Untuk merencanakan perawatan yang efektif harus diperhatikan bahwa

pemendekan jaringan ikat sendi bukan merupakan penyebab dari kontraktur, tetapi

lebih merupakan konsekuensi lanjutan dari etiologi perimernya. Oleh karena itu

perawatan harus difokuskan pada sebab utama terjadinya kontraktur.2

Berdasarkan jaringan yang menyebabkan ketegangan, kontraktur dibagi

menjadi :

1. Kontraktur darmogen/dermatogen

2. Kontraktur Tendogen / desmogen

3. Kontraktur antrogen

1. Kontraktur Dermatogen

Erat hubungannya dengan :

Parut (scar)

Hypertropic scar

Keloid

Setiap penyembuhan luka memberikan jaringan parut, hipertropic scar dan keloid,

penyebabnya adalah infeksi, ketegangan , kehilangan kulit luas.

5

Keloid

Penyebab belum jelas, kemungkinan faktor ketururnan, Orang berkulit gelap lebih

mudah terkena. Anank-anak dan orang tua jarang terkena. Bagian yang mudah

terkena : sternum, muka, leher, aurikula, deltoid.

Parut hipertropi

Penyebabnya adalah :

Penyembuhan luka yang lama sehingga sintesa kolagen berlebihan

akibat menonjol

Imobilisasi luka yang kurang misalnya di saerah sendi.

Pengaruh pada sendi : kontraktur

Beda dengan keloid :

tidak dipengaruhi ras dan bakat

dengan terapi yang adekuat tidak residif

tumbuh tidak melebihi batas luka

mulai melunak sesudah 6 bulan

setelah luka 3 mingu secara histologis dapat dibedakan dengan keloid

Penyembuhan luka dipengaruhi oleh :

Keadaan umum penderita

Luasnya luka

Infeksi

Penyakit penyerta (diabetes melitus)

Keadaan setempat (basah, lembab, bekas radiasi)

Immobilisasi

Obat-obat kortikosteroid

Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya kontraktur :

1. Banyaknya jaringan parut pada luka yang sembuh perprimam persecundam

hematom

6

benda asing

vaskularisasi daerah luka

2. Posisi luka terhadap garis langer

Arah parut sesuai garis langer maka kemungkinan kontraktur kecil.

3. Bentuk jaringan parut

Lingkaran atau garis lururs dan tipis.

4. Posisi jaringan parut terhadap sendi

Daerah ini sering mendapat tarikan-tarikan yang kuat dan menetap

Tarikan kontraktur : tidak sama ke semua arah, mengurang pada axis

yang memanjang, menegang pada axis yang pendek

Pada persendian : tiap gerakaannya memeberikan tekanan berbeda

pada kelompok otot fleksor/ekstensor, possisi kontraktur ada pada

keadaan fleksi/ekstensi.

2. Kontraktur Tendogen

a. Dupuytren kontraktur

Terutama di negara-negara dingin. Gangguan pada tendo dan fasia, laki laki lebih

sering daripada wanita.

Penyebaab belum jelas :

Trauma kronis

Kebiasaaan minum alkohol

Pemakaian obat yang lama

Penyakit endpkrin, syaraf, artritis

Penyakit menururn

Gejala-gejala :

Dimulai nyeri/tidak

Nodul-nodul kecil, nyeri tekan menyebar seluruh telapak tangan

mengikuti lokasi fasia palmaris.

7

b. Kontraktur Volkman

Penyebab belum jelas

Terdapat fibrosis otot-otot ekstrinsik pada volar antebrachii

Penyebab :

Manipulasi operator

Pemasangan Toumiquet dan gips sirkuler terlalu keras

Perdarahan, hematom

Bengkak sehingga gangguan aliran a. Brachialis dan syarafnya

terganggu akibat oksigenasi berkurang, terjadi fobrosis daerah distal.

Posisi tangan kontraktur Volkman :

Pergelangan tangan fleksi

Metacarphal joint extensi

Interphalanng fleksi

c. Kontraktur Tendo Achiles

Akibat posisi salah

Misal : luka bakar tungkai bawah, luka daerah fleksor yang luas

Usaha penderita mengurangi nyeri :

tiduran terus

meluruskan sendi pergelangan kaki sehingga tendo achiles memendek

d. Trigger Finger

Penyebab : proses yangmendahului (inflamasi/artritis sendi)

Tendo tak dapat meluncur dengan baik dalam selaput tendo

Sendi interphalang tak bisa diluruskan oleh kerena perlekatan tendo

pada selaput sarung tendoflexor yang menyempit.

B. Etiologi

Proses terjadinya kontraktur didasarkan pada empat etiologi primer yaitu

immobilisasi eksternal, trauma, beberapa penyakit sendi, dan kerusakan

neurologis.²

1. Immobilisasi eksternal- terjadi ketika sendi dalam posisi

stasioner dalam periode waktu yang lama, terjadi adhesi antar jaringan ikat

sendi.

2. Trauma- jaringan ikat di sekitar sendi mengalami tarikan atau

robekan

8

3. Penyakit sendi— diantaranya adalah rheumatoid arthritis.

4. Defek Neurologis—trauma pada sistem saraf sentral maupun

perifer dapat menghasilkan impuls abnormal yang berakibat restriksi pada

jaringan sendi.²

C. Mekanisme

Adanya fibroblast like cells dalam Trauma kulit terbuka yang mengalami

kontraktur dimana terdapat komponen otot polos pada sitoplasma, terdapat pula

sifat-sifat fibroblas, hal ini dinamakan myofibroblas. Ketika stripe dari jaringan

granulasi pada trauma terbuka ditempatkan pada air, terjadi kontraktur, dibuktikan

dengan adanya smooth muscle antagonist, selanjutnya myofibril diidentifikasi

berdasarkan jumlah dari jaringan tubuh yang mengalami kontraktur, antara lain

dupuytren’s contracture, burn contracture, dan kontraktur kapsul di sekeliling

payudara yang dipasang silikon.7

D. Diagnosis

Tes manual akan dapat mendeteksi indikasi adanya restriksi struktur dari

persedian. Keterbatasan ruang sendi dapat diukur dengan gonlometer namun secara

klinis kontraktur sendi dapat berupa trauma yang ditandai dengan kerusakan otot,

kapsul, ligamen, tendong, kulit dan syaraf di sekitar sendi sehingga harus dilakukan

pemerikasaan yang sangat teliti pada setiapkomponen tersebut.²

Sinar X dapat bermanfaat untuk mendiagnosis kontraktur karena penyempitan

ruang sendi yang terlihat mengindikasikan sendi yang rapat dan kontraksi,

dilakukan juga pemeriksaaan fisik yang melibatkan tes fisik dan manual untuk

menguji gerakan sendi.8

E. Penatalaksaaan

1. Kontraktur Dermatogen (oleh karena kehilangan kulit)

a. Jaringan parut lurus/linear scar

Release dengan Z plasti/ W plasti kalau perlu ditambah dengan skin graft

b. Jaringan parut melingkar/ ½ lingkaran

Multiple Z plasti

9

c. Jaringan parut luas dan dalam

Eksisi scar

Skin graft/flap local dari kulit sekitarnya: transpotition flap

2. Kontrraktur Tendogen

a. Volkman Kontraktur

Terapi susah dan tidak adekuat untuk mengembalikan fungsi tangan sebisanya

dengan:

Arthroplasti

Arthrodese

Kalau perlu transplantasi tendo

Pencegahan

Jangan memanipulasi terlalu kasar dan bersemangat

Gips sirkuler jangan terlalu ketat

b. Dupuytren Kontraktur

Insisi di banyak tempat

Fasciestomi

Z-plasti dan atau dibiarkan terbuka

Sering hasil tidak adekuat pada eksisi fascia palmaris

Operasi dilakukan beberapa kali sehingga mengurangi trauma besar,

perdarahan

c. Kontraktur/pemendekan Achilles

Memperpanjang tendo

Dengan irisan Z atau bertangga

10

d. Trigger Finger

Insisi sarung tendo yang menyempit sehingga tendo dapat meluncur

lagi dan iritasi hilang

Pada luka bakar, kontraktur biasanya muncul ketika garis skar vertical dengan

garis tension kulit, dan melintasi persendian. Harus ditekankan bahwa penanganan

primer pada luka bakar haruslah bertujuan untuk menghindari skar kontraktur dengan

menggrafting pasien secepat mungkin. Pada beberapa kasus pedicle flap atau free flap

secara primer dapat digunakan untuk menengani defek dan mencegah kontraktur.

Terapi pilihan untuk skar kontraktur adalah scar revision dikombinasi dengan

prosedur bedah lainnya, sesuai dengan lokasi, luas dan bentuk kontraktur. Sebagai

contoh, Z-plasti dapat langsung mengurangi skar dan mengurangi skin tension. Bila

skar kontraktur kemungkinan menyebabkan retriksi ruang gerak, skin grafting atau

flap diindikasikan untuk menutup defek jaringan. Perluasan jaringan dapat digunakan

akhir-akhir ini dengan berbagai bentuk dan volume sebagai prosedur sekunder untuk

merekonstruksi defek. Perluasan jaringan tidak digunakan sebagai penutupan primer

pada luka terbuka. Pada kontraksi yang parah, skin graft tetap memberikan hasil yang

baik sebagai myocutaneus atau fasciocutaneus axial flap. Merupakan pilihan dokter

bedah untuk menggunakan metode mana yang akan digunakan.

Metode:

1. Skin flap (Pedicle Flap)

11

Suatu teknik operasi untuk dapat memperbaiki skar dan kontraktur dimana kulit

dan subkutan dll dipindah dari suatu bagian badan ke bagian badan yang lain

dengan suatu pedicle vascular.

Design flap harus memperhatikan :

Supply vaskuler

Daerah jangkauannya

Arah putar rotasi

Ikut sertanya fascia profunda yang kaya pembuluh darah

Macam:

a. Random Flap

Misal: Z-plasti, advancement flap, rotation flap, transpotition,

interpolation.

b. Axial Flap

Vaskularisasi langsung dari pembuluh darah arteri kulit.

Panjang flap tergantung daerah vaskularisasi arteri.

Misal: Forehead flap, deltopectoral flap, inguinal flap.

c. Musculocutaneus Flap

Pedicle vascular di dalam otot-otot tertentu (perlu tahu vascularisasi

otot-otot tertentu)

d. Free Flap

Flap kulit / musculocutaneus dilepaskan dari vaskularisasinya

disambungkan kembali pada pembuluh darah resipien.

Perlu teknik bedah mikro.

12

Tipe-tipe skin flap menurut lokasi:

1. Lokal

a. Flap yang diputar pada titik poros (Pivot Point)

Rotation flap/ pemutaran

Transpotition flap/ pemindahan

Interpotition flap/ penyisipan

b. Advancement Flap/Pemajuan

Simple

V-Y

Bipedicle

2. Jauh

a. Direct (langsung): dari donor defek

Trunk: abdominal, groin manus

Extr. superior: cross arm flap muka

Cross finger flap jari-jari

Extr. Inferior: Cross leg flap

b. Indirect (tidak langsung)

Donor (tube) pergelangan tangan defek muka

Leher (tube) hidung, bibir, auricular

Extr. Inferior (tube paha) tibia anterior

Metode Z-plasti

13

Metode Z-plasti adalah suatu teknik operasi untuk memperbaiki skar dan kontraktur.

Pada metode ini, kulit di sekitar jaringan parut akan dibuat flap dalam bentuk segitiga-

segitiga kecil yang biasanya mengikuti bentuk huruf Z. teknik yang dipilih

disesuaikan dengan bentuk jaringan parut yang ada. Kemudian flap dijahit kembali

sesuai garis dan lipatan asli kulit. Jaringan skar yang baru biasanya akan tampak lebih

samara. Metode Z-plasti berguna pula mengurangi tekanan pada jaringan yang terjadi

kontraktur.

2. Skin Graft

Pada prosedur skin graft, jaringan kulit diambil dari bagian yang sehat kemudian

ditransplantasikan ke bagian tubuh yang terkena jejas. Jaringan kulit yang diambil

yaitu segmen epidermis dan dermis dipisah sempurna dari blood supply donor

sebelum ditanam di daerah lain tubuh (resipien). Metode skin graft tidak selalu

memberikan hasil yang memuaskan, karena sering kali struktur dan warna

jaringan kulit yang ditransplantasikan berbeda dengan jaringan kulit di sekitarnya.

Area kulit yang diambil untuk skin graft biasanya juga akan digantikan oleh

jaringan parut, tetapi skin graft dapat mengembalikan fungsi kulit dengan baik.

14

Macam-macam skin graft:

1. STSG (Split Thickness Skin Graft/Tandur Alih Kulit Sebagian)

Jenis-jenis:

a. Thin Split Thickness Graft (tipis)

b. Medium (tebal kulit sedang)

c. Thick split Thickness Graft (tebal)

Berbagai lokasi donor menurut kebutuhan resipien (paling sering paha).

Alat untuk mengambil: dermatom

Ketebalan kulit dapat diatur 10-25 perseribu inchi

Misal: pisau humby, brown elektrik, brown air driver dermatom, reese

dermatome.

2. FTSG (Full Thickness Skin Graft/Tandur Kulit Seluruh Tebal)

Ketebalan : epidermis dan seluruh dermis

Sifat-sifat:

Mendekati tekstur kulit normal meliputi: tekstur/kelenturan, warna,

pertumbuhan rambut, retraksi kulit lebih sedikit.

Donor:

o Makin dekat resipien sifat makin mirip

o Paling sering dipakai: retro auricular, supra clavicular, lengan atas

sebelah dalam, lipat paha (inguinal), abdomen bagian bawah.

Alat mengambil: pisau bedah (lemak dibuang dengan gunting)

Baik untuk: muka, daerah sendi

3. Ekspansi/Perluasan jaringan

Pada prosedur ekspansi jaringan, sebuah balon dimasukkan ke dalam kulit di

sekitar jaringan parut, balon diisi dengan cairan saline agar kulit dapat meregang.

15

Setelah jumlah kulit yang meregang cukup, yaitu setelah beberapa minggu

atau beberapa bulan, balon dilepaskan. Selanjutnya, kulit baru yang terbentuk

ditarik untuk menggantikan jaringan parut yang ada.

4. Resurfacing kulit dengan laser

Terdapat dua macam laser yang digunakan untuk memperbaiki permukaan

jaringan parut yang tidak rata, yaitu laser CO2 dan laser Erbium (laser YAG).

Laser CO2 digunakan pada jaringan parut yang lebih superficial. Kedua jenis laser

tersebut bekerja dengan cara mengelupas lapisan kulit paling luar, sehingga

jaringan kulit baru dan lebih halus terbentuk.

5. Dermabrasi

Metode dermabrasi dapat memperhalus permukaan jaringan parut yang tidak

rata dengan cara mengelupas lapisan paling atas kulit. Kulit akan diinjeksi dengan

cairan anestesi, kemudian diampelas dengan hati-hati menggunakan sikat yang

berputar atau butiran permata sampai sejumlah kulit yang diharapkan hilang

terkelupas.

F. Pencegahan

Kontraktur sering disebabkan karena kelalaian, maka pencegahan sedini

mungkin terjadinya kontraktur lebih mudah daripada pengobatan.

1. Luka luas, kehilangan jaringan luas tutup sedini mungkin, misal

dengan skin graft.

2. Penilaian terhadap jaringan mati segera dibuang tidak infeksi

tidak terjadi kelambatan penyembuhan, jaringan granulasi yang

menyebabkan terjadinya kontraktur.

16

3. Luka luas dan fraktur terbuka. Perhatikan kerusakan-kerusakan

setempat, perabaan sirkulasi bagian distalnya. Pemasangan tourniquet

dan gips sirkuler harus dilakukan dengan baik dan observasi ketat.

4. Penyambungan otot-otot yang luka, syaraf, pembuluh darah harus teliti

dan adekuat oleh karena dapat berakibat cacat seumur hidup.

5. Pemasangan traksi, gips immobilisasi yang lebih dari 3-4 minggu dapat

mengakibatkan kekakuan menetap. Maka harus dilakukan penilaian

yang teliti pada pemasangan gips yang lama terutama pada sendi.

Terapi fisik dan okupasional merupakan salah satu bagian terpenting pada

rehabilitasi pasien dengan kontraktur, deformitas atau jaringan parut setelah luka

bakar. Pembatasan gerak akan memberikan dampak yang sangat besar bagi

kehidupan pasien selanjutnya. Proses rehabilitasi ini merupakan proses yang panjang

yang bertujuan mempertahankan ruang gerak dengan maksimal.6)

1. Massage Therapy (Terapi Pijat)

Pemijatan berulang pada jaringan yang mengalami proses

penyembuhan setelah luka bakar dapat membantu terbentuknya

jaringan yang lebih lembut dan fleksibel, menghindari terjadinya

kontraktur, serta mengurangi rasa nyeri dan kemerahan. 6)

2. Pressure garment

Garment elastik, pembalut elastik dan pembalut dengan tekanan

(menyerupai kaus kaki) dirancang khusus untuk memberikan tekanan

yang menetap pada area tubuh yang mengalami proses penyembuhan

setelah luka bakar. 6)

17

3. Terapi fisik (aktif dan pasif)

Latihan merupakan suatu komponen rehabilitasi setelah luka

bakar yang sangat penting. Latihan fisik akan mempertahankan ruang

gerak dan fleksibilitas sendi dan otot. Latihan secara teratur akan

meningkatkan mobilitas dan gerakan serta mempertahankan kekuatan

dan sikap tubuh yang baik. Latihan terbaik adalah dengan berjalan,

dimana tidak hanya meningkatkan fleksibilitas tetapi juga mencegah

terjadinya trombus atau bekuan darah. 6)

G. Prognosis

Prognosis kontraktur tergantung dari penyebabnya. Secara umum,

semakin awal kontraktur ditangani, semakin baik prognosisnya. Restorasi

integritas anatomis dan gerakan sendi merupakan hal yang dapat dilakukan

pada sebagian besar kontraktur. Prognosis kemajuan tergantung pada

kecepatan intervensi dini saat munculnya gejala awal dari ruang gerak

sendi yang terbatas, sementara penegakkan etiologi sangat berkaitan

dengan metode penatalaksanaan kontraktur. 2)

18

BAB III

PENUTUP

Kontraktur didefinisikan sebagai pengikatan permanen kulit yang dapat

mempengaruhi otot dan tendon yang berada dibawahnya yang akan membatasi ruang

gerak serta kemungkinan defek maupun degenerasi saraf di daerah tersebut.

Kontraktur terjadi ketika jaringan ikat normal yang bersifat elastis digantikan oleh

jaringan fibrous yang tidak elastis. Proses terjadinya kontraktur didasarkan pada

empat etiologi primer, yaitu immobilisasi eksternal, trauma. Beberapa penyakit sendi

dan kerusakan neurologis.

Tujuan utama dalam penatalaksanaan kontraktur adalah untuk mengurangi

faktor yang merestriksi ruang gerak sendi. Pengertian terhadap etiologi kontraktur

menentukan tujuan yang ingin dicapai, metode yang akan digunakan dan pemilihan

alat eksternal untuk perbaikan integritas sendi.

Prognosis kemajuan tergantung pada kecepatan intervensi dini saat munculnya

gejala awal dari ruang gerak sendi yang terbatas, sementara penegakkan etiologi

sangat berkaitan dengan metode penatalaksanaan kontraktur.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Burn Survivor Resource, 2002.

http://www.burnsurvivor.com/scar_types_contractures.html

2. Contracture Org, 2006.

http://www.contracture.org/

3. Manju Saraswat, M. Radhakrishnan., Burns Contacture of Neck: Two Case

Reports of Difficult Intubation. The Internet Journals of Anesthesiology.

2001. Vol 5 No. 3. 2006.

http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ija/vol5n3/

burnxml.

4. Juan Barret. Clinical Review: Burns Reconstruction, BMJ 329 : pp : 274-

276, July 31 2004.

http://www.arabmedmag.com/issue-31-08-2004/dermatology/main01.htm

5. Scar Revision university of michigan plastic surgery-2006.

http://www.med.umich.edu/surgery/plastic/clinical/ped_procedures/scars/i

6. Burn Scars, Deformities, Contractures. 2006.

http://www.medsolution.com/surgery_cosmetik-burneddeform.asp

7. Schwartz S. I., 1994., Principle of Surgery, Sixth Edition. Mc. Grew-Hill, Inc,

USA. pp : 289-90.

8. Healthline, Connect To A Better Health, 2007.

http://www.barnesjewish.org/healthinfo/content.asp?pageid=P01110

20