STATUS PASIEN DOKTER MUDA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO/RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. RWUmur : 29 tahunPekerjaan : swastaAlamat : jl. Letjen supraptoPendidikan Terakhir : SMAAgama : IslamTanggal Pemeriksaan : 01 Juli 2015Ruangan : Pav. Bogenville

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Batuk Darah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien masuk dengan keluhan batuk darah yang dialami sejak subuh, darah yang dikeluarkan

sebanyak ± setengah gelas aqua. Batuk dialami sejak ± 1 bulan yang lalu. Batuk disertai demam naik

turun dan berkeringat malam hari. Pasien mengalami penurunan berat badan yang sebelumnya 60kg

menjadi ± 55 kg. Pasien juga mengeluhkan kurang nafsu makan.

Riwayat Penyakit Terdahulu : Riwayat TB paru dan post opname di RS Budi Agung selama 20

hari. (3 hari sebelum masuk RS undata).

Riwayat Penyakit dalam Keluarga :-

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

SP : composmentis/ sakit sedang TB : 172 cm

BB : 55 kg kg IMT : kg/m2

Tanda Vital

TD : 110/70 mmHg Pernapasan :20 kali/menit

Nadi : 85 kali/menit Suhu :36,9 0C

Kepala

Wajah : jejas (-)

Deformitas : (-)

Bentuk : Normocephal

Mata :

Konjungtiva : anemis +/+

Sklera : ikterik -/-

Pupil : isokor, bulat, ± 3mm

Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)

Leher

Kelenjar Getah Bening : pembesaran (-)

Tiroid : pembesaran (-)

JVP : 5 + 0 CmH2O

Massa : (-)

Dada

Paru-paru

Inspeksi : ekspansi paru simetris bilateral

Palpasi :vocal fremitus kanan menurun (ka≠ki)

Perkusi :

Auskultasi :Brinkovesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordi tidak tampak pada SIC V line midclavicula sinistra

Palpasi : Ictus Cordis teraba pada SIC V line midclavicula sinistra

Perkusi

Batas atas : SIC II linea midclavicula sinistra

Batas kanan : SIC IV line midclavicula dextra

Batas kiri : SIC V line midclavicula sinistra

Auskultasi : Bunyi Jantung I/II Murni Regular

Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar

Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal

Perkusi : Timpani (+)

Palpasi : Nyeri Tekan (-), Massa (-)

Anggota Gerak Atas : akral hangat (+), edema (-)

Anggota Gerak Bawah : akral hangat (+), edema (-)

Pemeriksaan Khusus :

IV. RESUME

Pasien laki-laki usia 29 tahun masuk dengan keluhan batuk darah yang dialami sejak subuh, darah yang

dikeluarkan sebanyak ± setengah gelas aqua. Batuk dialami sejak ± 1 bulan yang lalu. Batuk disertai demam

naik turun dan berkeringat malam hari. Pasien mengalami penurunan berat badan yang sebelumnya 60kg

menjadi ± 55 kg. Kurang nafsu makan (+).

V. DIAGNOSIS KERJA

Susp. TB Paru

VI. DIAGNOSIS BANDING

Bronkhitis Kronis

VII. PENATALAKSANAAN

IVFD Ringer Laktat: 28 tpm

Asam traneksamat (Kalnex): 1 amp/ 12jam

OAT kategori I :

- Rifampisin 450 mg. 1x1 tablet

- Isoniazid 300mg. 1x1 tablet

- Pirazinamid 500mg. 1x2 tablet

- Etambutol 500 mg. 1x 1 ½ tablet

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Darah Rutin: Hasil pemeriksaaan sputum:

RBC : 3,63 x 106/mm3 (menurun) - Sewaktu : Negatif

Hgb : 10,3 g/dl - Pagi : Negatif

HCT : 31,0 % - Sewaktu : Negatif

PLT : 557 x 103/mm3 (meningkat)

WBC : 7,6 x 103/mm3 (normal)

Radiologi

Pneumonia lobus superior dextra dengan efusi pleura dekstra e.c Koch Pulmonal

EKG

Pemeriksaan Lainnya

IX. DIAGNOSIS AKHIR

TB PARU

X. ANJURAN PEMERIKSAAN

XI. PROGNOSIS

Palu, ............................................

KONSULEN DOKTER MUDA

(_____________________________) (__________________________)