Refka TB
-
Upload
shyra-mustakim -
Category
Documents
-
view
9 -
download
0
description
Transcript of Refka TB
STATUS PASIEN DOKTER MUDA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO/RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. RWUmur : 29 tahunPekerjaan : swastaAlamat : jl. Letjen supraptoPendidikan Terakhir : SMAAgama : IslamTanggal Pemeriksaan : 01 Juli 2015Ruangan : Pav. Bogenville
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Batuk Darah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien masuk dengan keluhan batuk darah yang dialami sejak subuh, darah yang dikeluarkan
sebanyak ± setengah gelas aqua. Batuk dialami sejak ± 1 bulan yang lalu. Batuk disertai demam naik
turun dan berkeringat malam hari. Pasien mengalami penurunan berat badan yang sebelumnya 60kg
menjadi ± 55 kg. Pasien juga mengeluhkan kurang nafsu makan.
Riwayat Penyakit Terdahulu : Riwayat TB paru dan post opname di RS Budi Agung selama 20
hari. (3 hari sebelum masuk RS undata).
Riwayat Penyakit dalam Keluarga :-
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
SP : composmentis/ sakit sedang TB : 172 cm
BB : 55 kg kg IMT : kg/m2
Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg Pernapasan :20 kali/menit
Nadi : 85 kali/menit Suhu :36,9 0C
Kepala
Wajah : jejas (-)
Deformitas : (-)
Bentuk : Normocephal
Mata :
Konjungtiva : anemis +/+
Sklera : ikterik -/-
Pupil : isokor, bulat, ± 3mm
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)
Leher
Kelenjar Getah Bening : pembesaran (-)
Tiroid : pembesaran (-)
JVP : 5 + 0 CmH2O
Massa : (-)
Dada
Paru-paru
Inspeksi : ekspansi paru simetris bilateral
Palpasi :vocal fremitus kanan menurun (ka≠ki)
Perkusi :
Auskultasi :Brinkovesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordi tidak tampak pada SIC V line midclavicula sinistra
Palpasi : Ictus Cordis teraba pada SIC V line midclavicula sinistra
Perkusi
Batas atas : SIC II linea midclavicula sinistra
Batas kanan : SIC IV line midclavicula dextra
Batas kiri : SIC V line midclavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I/II Murni Regular
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Nyeri Tekan (-), Massa (-)
Anggota Gerak Atas : akral hangat (+), edema (-)
Anggota Gerak Bawah : akral hangat (+), edema (-)
Pemeriksaan Khusus :
IV. RESUME
Pasien laki-laki usia 29 tahun masuk dengan keluhan batuk darah yang dialami sejak subuh, darah yang
dikeluarkan sebanyak ± setengah gelas aqua. Batuk dialami sejak ± 1 bulan yang lalu. Batuk disertai demam
naik turun dan berkeringat malam hari. Pasien mengalami penurunan berat badan yang sebelumnya 60kg
menjadi ± 55 kg. Kurang nafsu makan (+).
V. DIAGNOSIS KERJA
Susp. TB Paru
VI. DIAGNOSIS BANDING
Bronkhitis Kronis
VII. PENATALAKSANAAN
IVFD Ringer Laktat: 28 tpm
Asam traneksamat (Kalnex): 1 amp/ 12jam
OAT kategori I :
- Rifampisin 450 mg. 1x1 tablet
- Isoniazid 300mg. 1x1 tablet
- Pirazinamid 500mg. 1x2 tablet
- Etambutol 500 mg. 1x 1 ½ tablet
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Darah Rutin: Hasil pemeriksaaan sputum:
RBC : 3,63 x 106/mm3 (menurun) - Sewaktu : Negatif
Hgb : 10,3 g/dl - Pagi : Negatif
HCT : 31,0 % - Sewaktu : Negatif
PLT : 557 x 103/mm3 (meningkat)
WBC : 7,6 x 103/mm3 (normal)
Radiologi
Pneumonia lobus superior dextra dengan efusi pleura dekstra e.c Koch Pulmonal
EKG
Pemeriksaan Lainnya
IX. DIAGNOSIS AKHIR
TB PARU
X. ANJURAN PEMERIKSAAN
XI. PROGNOSIS
Palu, ............................................
KONSULEN DOKTER MUDA
(_____________________________) (__________________________)