Post on 17-Feb-2015
description
PRESENTASI KASUS
APPENDIKSITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT
Pembimbing :
dr. Hj. Fridayati Dewi Mustikawati, Sp.B
Disusun Oleh :
Leti Indah Oktaviani G1A210058
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
SMF ILMU BEDAHRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
PURWOKERTO
2012
LEMBAR PENGESAHAN
APPENDIKSITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT
Oleh :
Leti Indah Oktaviani
G1A211046
Presentasi kasus ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu
prasyarat mengikuti ujian kepaniteraan Klinik di Bagian Bedah RS Margono
Soekarjo Purwokerto.
Purwokerto, September 2012
Mengetahui
Pembimbing
dr. Hj. Fridayati Dewi Mustikawati, Sp.B
KASUS PASIEN
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. A
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Tunjung Muli RT 02/7, Banyumas
Datang di bangsal : tanggal 10 Agustus 2012
Tanggal periksa : tanggal 11 Agustus 2012
No.CM : 790333
II. ANAMNESA
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 11 Agustus 2012
A. Keluhan Utama : nyeri perut bagian kanan bawah
B. Keluhan Tambahan : mual, muntah, nyeri ulu hati, nyeri dada, keringat
dingin, demam ngelemeng
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien laki-laki datang ke Instalasi Gawat Darurat RSMS dengan
keluhan nyeri perut bagian kanan bawah.
Pasien merasakan nyeri di perut bagian kanan bawah sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut yang sama sudah pernah
dirasakan sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Nyeri bersifat
kambuh-kambuhan. Nyeri dirasakan sangat mengganggu aktivitas
sehari-hari. Nyeri dirasakan bersifat tajam seperti ditusuk-tusuk dan
sangat jelas di satu titik. Pada saat nyeri timbul, pasien mengaku
gemetar dan keringat dingin karena menahan rasa nyeri nya tersebut.
Nyeri timbul setelah makan pedas, berlemak. Nyeri dirasakan semakin
berat saat berjalan, mengedan atau batuk. Nyeri dirasakan berkurang
setelah nyeri berkurang ketika pasien membungkuk dan mengkonsumsi
obat pereda rasa nyeri yang di berikan dokter.
Sejak 1 tahun yang lalu, pasien sering berobat ke dokter dan di
rawat di RS karena keluhan yang sama. Nyeri perut bagian bawah
disertai demam ngelemeng, nyeri ulu hati, nyeri dada, mual, dan
muntah. Pasien juga mengaku bahwa terkadang merasakan pegal di
daerah perut bagian kanan bawah.
Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan buang air besar, buang
air kecil, tidak mengeluh adanya sakit yang hilang timbul pada
pinggang kanan. Pasien mengaku suka mengkonsumsi makanan pedas
yang banyak mengandung biji cabai serta memakan gorengan dengan
cabai rawit. Pasien mengaku jarang mengkonsumsi makanan yang
berserat seperti sayuran dan buah-buahan.
D. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Riwayat sakit lambung sejak sekitar 5 tahun yang lalu
- Riwayat demam tifoid diakui 6 tahun yang lalu
- Riwayat trauma di daerah perut disangkal
- Riwayat penyakit hati (kuning) disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama
F. Riwayat Operasi : Disangkal
III.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak menahan nyeri, kooperatif
Kesadaran : Composmentis
Vital sign : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37,6 0 C
A. Status Generalis :
1. Kepala : Simetris, mesocephal, rambut tidak mudah dicabut.
2. Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya (+/+)
3. Hidung : Discharge (-), deviasi septum nasi (-)
4. Telinga : Simetris kanan kiri, discharge (-)
5. Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-)
6. Leher :
Inspeksi : Trakea di tengah
Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid (-), paratiroid (-),dan
kelenjar limfe (-)
7. Thorak
a. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba ICS V LMC sinistra
Perkusi : Batas kanan atas ICS II LPS dextra
Batas kanan bawah ICS IV LPS dextra
Batas kiri atas ICS II LPS sinistra
Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra
Auskultasi : S1 > S2 di apeks reguler, bising (-), gallop (-)
b. Paru-paru
Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-), tidak ada benjolan
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru-hepar ICS VI dextra
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi (-/-),
Wheezing (-/-)
8. Abdomen
Inspeksi : datar, darm countur (-), darm steifung (-), venektasi
(-) , sikatrik (-)
Palpasi : Regio iliaca dextra (liat status lokalis)
hepar tidak teraba, lien tidak teraba, defans muscular
(-), buli-buli tidak teraba
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, asites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
9. Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+)
Inferior : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+)
B. Status Lokalis :
Abdomen Regio Iliaca Dextra
Inspeksi : Datar, darm contour (-), darm steifung (-), venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Defans muscular (+), nyeri tekan pada Mc Burney point
(+), rovsing sign (+), blumberg sign (+).
Perkusi : Nyeri ketok pada Mc Burney point, timpani
Psoas sign : (-)
Obturator sign : (-)
Rectal toucher
Inspeksi : Kulit sekitar anus normal, tidak ada massa, tidak ada
ulkus
Palpasi (RT) : Tonus sphingter ani cukup, ampula recti kolaps (-),
mukosa rectum licin, massa (-), nyeri tekan (+) arah jam
9,-11 dan pada sarung tangan didapatkan darah (-), lendir
(-) , feses (-).
IV.RESUME
A. Anamnesis
- Pasien laki-laki usia 32 tahun
- Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian kanan bawah sejak 2
hari yang lalu
- Nyeri pertama di rasakan sejak 1 tahun yang lalu
- Nyeri bersifat kambuh-kambuhan, bersifat tajam seperti ditusuk-tusuk
dan sangat jelas di satu titik, dan pasien gemetar dan keringat dingin
karena menahan rasa nyeri nya tersebut.
- Nyeri timbul setelah makan pedas, berlemak dan semakin berat saat
berjalan, mengedan atau batuk.
- Nyeri berkurang setelah nyeri berkurang ketika pasien membungkuk dan
mengkonsumsi obat pereda rasa nyeri yang di berikan dokter.
- Keluhan tambahan: demam ngelemeng, nyeri ulu hati, nyeri dada, mual,
dan muntah serta rasa pegal di daerah perut bagian kanan bawah.
- gangguan buang air besar (-), gangguan buang air kecil (-),sakit yang
hilang timbul pada pinggang kanan (-).
- Pasien suka mengkonsumsi makanan pedas yang banyak mengandung
biji cabai serta memakan gorengan dengan cabai rawit.
- Pasien mengaku jarang mengkonsumsi makanan yang berserat seperti
sayuran dan buah-buahan.
- Riwayat sakit lambung sejak sekitar 5 tahun yang lalu
- Riwayat demam tifoid diakui 6 tahun yang lalu
- Riwayat trauma di daerah perut disangkal
B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak menahan nyeri, kooperatif
Kesadaran : Composmentis
Vital sign : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37,6 0 C
Status lokalis (Abdomen Regio Iliaca Dextra):
Inspeksi : Datar, darm contour (-), darm steifung (-), venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Defans muscular (+), nyeri tekan pada Mc Burney point
(+), rovsing sign (+), blumberg sign (+).
Perkusi : Nyeri ketok pada Mc Burney point, tympani
Psoas sign : (-)
Obturator sign : (-)
Rectal toucher
Inspeksi : Kulit sekitar anus normal, tidak ada massa, tidak ada
ulkus
Palpasi (RT) : Tonus sphingter ani cukup, ampula recti kolaps (-),
mukosa rectum licin, massa (-), nyeri tekan (+) arah jam
9,-11 dan pada sarung tangan didapatkan darah (-), lendir
(-) , feses (-).
V.DIAGNOSIS KERJA
Appendiksitis kronis eksaserbasi akut
VI.DIAGNOSA BANDING
Urolitiasis pielum/ureter dextra
Gastroenteritis
kolesistitis
Kolelitiasis
Demam tifoid abdominalis
VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Alvarado Score
Tabel Skor Alvarado SkorGejala Nyeri abdominal pindah ke
fossa iliaka kanan1
Anoreksia/nafsu makan menurun
1
Mual atau muntah 1Tanda Nyeri tekan fossa iliaka kanan 2
Nyeri lepas 1
Demam (>37,50C) 1Px.Laboratorium Leukositosis (>10.000/ml) 0
Shift to the left(neutofil>75%) 0TOTAL 7
Berdasarkan skor tersebut pasien memerlukan tindakan operatif
appendiktomi.
b. Pemeriksaan laboratorium darah : Hemoglobin, hematokrit, LED, jumlah
leukosit, trombosit, ureum darah, kreatinin darah, PT/APTT, elektrolit.
c. Pemeriksaan laboratorium urin: PH, berat jenis, bau, warna, sedimen, dll
d. USG Abdomen
VIII.PENATALAKSANAAN
a. Medika mentosa :
1). IVFD : NaCl 0,9% 20 tpm
2). Antibiotik : Inj. Ceftriaxon 1x2 gr
3). Analgetik : Inj. Ketorolak 3x30 mg
b. Operatif : Appendiktomi elektif
c. Non Medika mentosa : diet TKTP, diet lunak, dan hindari stress.
IX.PROGNOSIS :
Ad vitam : Ad bonam
Ad sanam : Ad bonam
Ad fungsionam : Ad bonam