PRESENTASI KASUS

APPENDIKSITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT

Pembimbing :

dr. Hj. Fridayati Dewi Mustikawati, Sp.B

Disusun Oleh :

Leti Indah Oktaviani G1A210058

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

SMF ILMU BEDAHRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

PURWOKERTO

2012

LEMBAR PENGESAHAN

APPENDIKSITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT

Oleh :

Leti Indah Oktaviani

G1A211046

Presentasi kasus ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu

prasyarat mengikuti ujian kepaniteraan Klinik di Bagian Bedah RS Margono

Soekarjo Purwokerto.

Purwokerto, September 2012

Mengetahui

Pembimbing

dr. Hj. Fridayati Dewi Mustikawati, Sp.B

KASUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. A

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Tunjung Muli RT 02/7, Banyumas

Datang di bangsal : tanggal 10 Agustus 2012

Tanggal periksa : tanggal 11 Agustus 2012

No.CM : 790333

II. ANAMNESA

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 11 Agustus 2012

A. Keluhan Utama : nyeri perut bagian kanan bawah

B. Keluhan Tambahan : mual, muntah, nyeri ulu hati, nyeri dada, keringat

dingin, demam ngelemeng

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki datang ke Instalasi Gawat Darurat RSMS dengan

keluhan nyeri perut bagian kanan bawah.

Pasien merasakan nyeri di perut bagian kanan bawah sejak 2 hari

sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut yang sama sudah pernah

dirasakan sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Nyeri bersifat

kambuh-kambuhan. Nyeri dirasakan sangat mengganggu aktivitas

sehari-hari. Nyeri dirasakan bersifat tajam seperti ditusuk-tusuk dan

sangat jelas di satu titik. Pada saat nyeri timbul, pasien mengaku

gemetar dan keringat dingin karena menahan rasa nyeri nya tersebut.

Nyeri timbul setelah makan pedas, berlemak. Nyeri dirasakan semakin

berat saat berjalan, mengedan atau batuk. Nyeri dirasakan berkurang

setelah nyeri berkurang ketika pasien membungkuk dan mengkonsumsi

obat pereda rasa nyeri yang di berikan dokter.

Sejak 1 tahun yang lalu, pasien sering berobat ke dokter dan di

rawat di RS karena keluhan yang sama. Nyeri perut bagian bawah

disertai demam ngelemeng, nyeri ulu hati, nyeri dada, mual, dan

muntah. Pasien juga mengaku bahwa terkadang merasakan pegal di

daerah perut bagian kanan bawah.

Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan buang air besar, buang

air kecil, tidak mengeluh adanya sakit yang hilang timbul pada

pinggang kanan. Pasien mengaku suka mengkonsumsi makanan pedas

yang banyak mengandung biji cabai serta memakan gorengan dengan

cabai rawit. Pasien mengaku jarang mengkonsumsi makanan yang

berserat seperti sayuran dan buah-buahan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Riwayat sakit lambung sejak sekitar 5 tahun yang lalu

- Riwayat demam tifoid diakui 6 tahun yang lalu

- Riwayat trauma di daerah perut disangkal

- Riwayat penyakit hati (kuning) disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama

F. Riwayat Operasi : Disangkal

III.PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak menahan nyeri, kooperatif

Kesadaran : Composmentis

Vital sign : Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 92 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 37,6 0 C

A. Status Generalis :

1. Kepala : Simetris, mesocephal, rambut tidak mudah dicabut.

2. Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

bulat isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya (+/+)

3. Hidung : Discharge (-), deviasi septum nasi (-)

4. Telinga : Simetris kanan kiri, discharge (-)

5. Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-)

6. Leher :

Inspeksi : Trakea di tengah

Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid (-), paratiroid (-),dan

kelenjar limfe (-)

7. Thorak

a. Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus Cordis teraba ICS V LMC sinistra

Perkusi : Batas kanan atas ICS II LPS dextra

Batas kanan bawah ICS IV LPS dextra

Batas kiri atas ICS II LPS sinistra

Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra

Auskultasi : S1 > S2 di apeks reguler, bising (-), gallop (-)

b. Paru-paru

Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-), tidak ada benjolan

Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Batas paru-hepar ICS VI dextra

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi (-/-),

Wheezing (-/-)

8. Abdomen

Inspeksi : datar, darm countur (-), darm steifung (-), venektasi

(-) , sikatrik (-)

Palpasi : Regio iliaca dextra (liat status lokalis)

hepar tidak teraba, lien tidak teraba, defans muscular

(-), buli-buli tidak teraba

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, asites (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

9. Ekstremitas

Superior : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+)

Inferior : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+)

B. Status Lokalis :

Abdomen Regio Iliaca Dextra

Inspeksi : Datar, darm contour (-), darm steifung (-), venektasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Defans muscular (+), nyeri tekan pada Mc Burney point

(+), rovsing sign (+), blumberg sign (+).

Perkusi : Nyeri ketok pada Mc Burney point, timpani

Psoas sign : (-)

Obturator sign : (-)

Rectal toucher

Inspeksi : Kulit sekitar anus normal, tidak ada massa, tidak ada

ulkus

Palpasi (RT) : Tonus sphingter ani cukup, ampula recti kolaps (-),

mukosa rectum licin, massa (-), nyeri tekan (+) arah jam

9,-11 dan pada sarung tangan didapatkan darah (-), lendir

(-) , feses (-).

IV.RESUME

A. Anamnesis

- Pasien laki-laki usia 32 tahun

- Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian kanan bawah sejak 2

hari yang lalu

- Nyeri pertama di rasakan sejak 1 tahun yang lalu

- Nyeri bersifat kambuh-kambuhan, bersifat tajam seperti ditusuk-tusuk

dan sangat jelas di satu titik, dan pasien gemetar dan keringat dingin

karena menahan rasa nyeri nya tersebut.

- Nyeri timbul setelah makan pedas, berlemak dan semakin berat saat

berjalan, mengedan atau batuk.

- Nyeri berkurang setelah nyeri berkurang ketika pasien membungkuk dan

mengkonsumsi obat pereda rasa nyeri yang di berikan dokter.

- Keluhan tambahan: demam ngelemeng, nyeri ulu hati, nyeri dada, mual,

dan muntah serta rasa pegal di daerah perut bagian kanan bawah.

- gangguan buang air besar (-), gangguan buang air kecil (-),sakit yang

hilang timbul pada pinggang kanan (-).

- Pasien suka mengkonsumsi makanan pedas yang banyak mengandung

biji cabai serta memakan gorengan dengan cabai rawit.

- Pasien mengaku jarang mengkonsumsi makanan yang berserat seperti

sayuran dan buah-buahan.

- Riwayat sakit lambung sejak sekitar 5 tahun yang lalu

- Riwayat demam tifoid diakui 6 tahun yang lalu

- Riwayat trauma di daerah perut disangkal

B. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak menahan nyeri, kooperatif

Kesadaran : Composmentis

Vital sign : Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 92 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 37,6 0 C

Status lokalis (Abdomen Regio Iliaca Dextra):

Inspeksi : Datar, darm contour (-), darm steifung (-), venektasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Defans muscular (+), nyeri tekan pada Mc Burney point

(+), rovsing sign (+), blumberg sign (+).

Perkusi : Nyeri ketok pada Mc Burney point, tympani

Psoas sign : (-)

Obturator sign : (-)

Rectal toucher

Inspeksi : Kulit sekitar anus normal, tidak ada massa, tidak ada

ulkus

Palpasi (RT) : Tonus sphingter ani cukup, ampula recti kolaps (-),

mukosa rectum licin, massa (-), nyeri tekan (+) arah jam

9,-11 dan pada sarung tangan didapatkan darah (-), lendir

(-) , feses (-).

V.DIAGNOSIS KERJA

Appendiksitis kronis eksaserbasi akut

VI.DIAGNOSA BANDING

Urolitiasis pielum/ureter dextra

Gastroenteritis

kolesistitis

Kolelitiasis

Demam tifoid abdominalis

VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Alvarado Score

Tabel Skor Alvarado SkorGejala Nyeri abdominal pindah ke

fossa iliaka kanan1

Anoreksia/nafsu makan menurun

1

Mual atau muntah 1Tanda Nyeri tekan fossa iliaka kanan 2

Nyeri lepas 1

Demam (>37,50C) 1Px.Laboratorium Leukositosis (>10.000/ml) 0

Shift to the left(neutofil>75%) 0TOTAL 7

Berdasarkan skor tersebut pasien memerlukan tindakan operatif

appendiktomi.

b. Pemeriksaan laboratorium darah : Hemoglobin, hematokrit, LED, jumlah

leukosit, trombosit, ureum darah, kreatinin darah, PT/APTT, elektrolit.

c. Pemeriksaan laboratorium urin: PH, berat jenis, bau, warna, sedimen, dll

d. USG Abdomen

VIII.PENATALAKSANAAN

a. Medika mentosa :

1). IVFD : NaCl 0,9% 20 tpm

2). Antibiotik : Inj. Ceftriaxon 1x2 gr

3). Analgetik : Inj. Ketorolak 3x30 mg

b. Operatif : Appendiktomi elektif

c. Non Medika mentosa : diet TKTP, diet lunak, dan hindari stress.

IX.PROGNOSIS :

Ad vitam : Ad bonam

Ad sanam : Ad bonam

Ad fungsionam : Ad bonam