Presentasi Kasus Hospital Exposure

Michelle H 07120110086

Identitas Pasien• Nama : N.A• Jenis Kelamin : Perempuan• Umur : 21 tahun• Paritas : G1P0A0 kehamilan 39 minggu• Alamat : Kampung Pesar• Status : Menikah• Pendidikan terakhir : SMK• Pekerjaan : Pramusaji• No rekam medis : RSUS.00-60-27-64• Tanggal masuk : 19 Agustus 2014 (pukul 23.00)

Anamnesis (dilakukan pada 20 Agustus 2014 pukul 8.00) • Keluhan utama : keluar cairan cair berwarna jernih, beserta

dengan lendir bercampur darah dari kemaluan• Riwayat penyakit sekarang :• -keluar cairan cair berwarna jernih, beserta dengan lendir

bercampur darah pukul 22.30 (30 menit sebelum masuk RS) carian tidak berbau, pasien tidak dapat menentukan jumlah pastinya. Keluarnya cairan bertambah dengan pergerakan tubuh.

• - pasien menyatakan kenceng sering dan teratur sejak pukul 16.30 (6.5 jam sebelum masuk RS)

• -pasien mengeluh mual, muntah, dan merasakan nyeri perut bagian bawah sejak pukul 11.00 (12 jam sebelum masuk RS), tidak ada demam.

• -pasien mengaku frekuensi berkemih meningkat tetapi tidak dapat menentukan frekuensi pastinya. Tidak ada keluhan BAB atau BAK lain.

AnamnesisRiwayat penyakit dahulu :•Pasien menyatakan tidak pernah dirawat di RS sebelumnya dan tidak pernah menderita penyakit serius. Tidak ada alergi makanan, ataupun debu. Tidak ada riwayat operasi•Riwayat pengobatan : pasien sedak tidak dalam pengobatan apapun, tidak ada alergi obat. •Riwayat kehamilan : kehamilan pertama,tidak pernah melakukan aborsi, pada awal kehamilan terdapat keluhan pusing, mual, lemas,muntah. Tidak ada keluhan lain selama kehamilan•Riwayat pernikahan : menikah pada umur 19 tahun•Riwayat menarche : kira-kira pada umur 12 tahun•Riwayat menstruasi : teratur setiap bulan,siklus 28 hari, durasi kurang lebih 6 hari,, kadang terdapat keputihan, cairan tidak berbau, tidak gatal, berwarna putih kekuningan. Tidak ada pendarahan antar siklus atau HPHT 15 November 2013

Anamnesis• Riwayat ANC : teratur di bidan setiap bulan, telah

mendapat suntik tetanus dan suplemen Fe, nutrisi baik, tidak ada gangguan selama kehamilan

• Riwayat KB : tidak pernah menggunakan KB• Riwayat penyakit keluarga : Ayah dan ibu pasien

menderita hipertensi• Riwayat sosial ekonomi : suami pasien berprofesi

sebagai supir taksi dan berpenghasilan cukup• Riwayat kebiasaan : tidak ada kebiasaan merokok,

alkohol, atau obat-obatan terlarang

Pemeriksaan Fisik (dilakukan pada tanggal 20 Agustus 2014 pukul 08.00 (14 jam setelah masuk RS))

• Keadaan umum : tampak sakit ringan• Kesadaran : Compos mentis• Tanda tanda vital :• -Tekanan darah : 110/90 mmHg• -Denyut nadi : 82 kali/ menit• -Laju pernapasan : 20 kali/ menit• -Suhu tubuh : 36.6 °c• Anthopometri:• -Berat badan : 69 kg• -Tinggi badan : 151 cm

Pemeriksaan Fisik• Kepala : normocephali• Rambut : persebaran rambut merata, hitam, tebal, kuat dan

bentuk rambut lurus, tidak mudah patah.• Struktur tulang : tidak tampak deformitas.• Wajah• Mata : Sklera anikterik.Konjungtiva tidak anemis. Diameter

pupil normal 3mm/3mm. Refleks cahaya angsung dan tidak langsung normal.

• Hidung : kedua mukosa hidung basah, tidak tampak septum defiasi, tidak ada pendarahan, deformitas, maupun nyeri tekan, terdapat kotoran di kedua lubang hidung, konka tidak membesar.

• Telinga : lubang telinga tampak normal, tampak serumen di kedua lubang telinga, tidak ada deformitas, simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, membrane timpani intak.

• Mulut : mukosa bibir merah dan basah, lidah tampak berwarna merah, faring tidak hiperemis, tonsil normal T1-T1.

Pemeriksaan Fisik• Leher :tidak tampak pembesaran kelenjar getah

bening, tampak simetris, dan tiroid normal.• Thorax• Paru • Inspeksi : pernafasan tampak simetris, statis dan

dinamis, iktus kordis tidak terlihat, tidak ada deformitas pada dada, tidak ada rambut abnormal yang tumbuh, tidak ada spider naevi

• Palpasi : traktil fremutis kanan sama dengan kiri, iktus kordis tidak teraba, tidak ada massa, chest expansion normal

• Perkusi : sonor di kedua lapang paru. Batas paru hati pada ICS 5 dextra.

• Auskultasi : ronki -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan Fisik• Jantung • Inspeksi : tidak ada deformitas pada dada, tidak ada luka

jahit maupun bekas operasi, tidak ada rambut abnormal yang tumbuh.

• Palpasi : iktus kordis tidak teraba.• Perkusi : batas superior jantung adalah ICS 3 sinistra,

sisnistra ICS garis midclavicular sinistra, dextra garis pada sterna dextra.

• Auskultasi : S1/S2 normal, gallop/murmur -/-• Mamae : mamae membesar, simetris, ada hiperpigmentasi

areola, putting menonjol, kolostrum belum keluar.• Ekstremitas : Edema pretibia +/+, tidak ada varises, tidak

ada deformitas, CRT 1 detik

Pemeriksaan Fisik• Pemeriksaan obstetri• Inspeksi :perut membesar dengan arah memanjang, tidak

terdapat bekas operasi, terdapat striae gravidarum dan linea nigra

• Auskultasi : DJJ 135-141 kali/menit• Palpasi : TFU 33 cm, teraba janin tunggal, intrauteri,

presentasi kepala, punggung kanan, 4/5, his 2 kali / 10 menit, durasi 30 detik, simetris,kekuatan sedang, fundus dominan, relaksasi, interval dan intensitas his cukup

• TBJ : 3410 gram• Pemeriksaan dalam (terakhir dilakukan pada tanggal 20

Agustus 2014 pukul 04.00): portio tebal dan lunak, effacement 10 %, pembukaan 1 cm, ketuban pecah, presentasi kepala, hodge 1.

• Hasil pemeriksaan dalam yang telah dilakukan sebelumnya :

• Tanggal 19 Agustus 2014 pukul 23.00 (saat pasien masuk RS) : portio tebal lunak, effacement 5 %, pembukaan 0 cm, ketuban pecah, presentasi kepala, H 1.

• Partograf

Catatan Observasi

Pemeriksaan Penunjang

• CTG

• CTG

• Interpretasi CTG :• Djj : baseline 150 kali/menit, reaktif, akselerasi

(+), deselerasi (-), gerak bayi aktif, his 6 menit sekali sedang.

Pemeriksaan Penunjang

• Uji kertas lakmus• Uji lakmus dilakukan pada tanggal 19 Agustus

2014 pada pukul 23.00 dan hasilnya positif.

• Lab Test• Dilakukan pemeriksaan CBC,

MCV,MCH,MCHC, bleeding time,clotting time. Semua dalam batas normal

Resume• Pasien G1P0A0 20 tahun hamil 39 minggu datang dengan

keluhan keluar cairan cair jernih dari kemaluan beserta lendir bercampur darah 30 menit smrs,kenceng sering dan teratur 6.5 jam smrs, mual, muntah dan nyeri perut di bagian bawah 12 jam smrs. Pada pemeriksaan fisik, TFU 33 cm, teraba janin tunggal, intrauteri, presentasi kepala, punggung kanan, 4/5, his 2 kali / 10 menit, durasi 30 detik, simetris,kekuatan sedang, fundus dominan, relaksasi, interval dan intensitas his cukup. Pada pemeriksaan dalam portio tebal dan lunak, effacement 10 %, pembukaan 1 cm, ketuban pecah, presentasi kepala, hodge 1. Uji kertas lakmus positif.

Pengkajian

• Diagnosis kerja: Ibu G1P0A0 20 tahun hamil 39 minggu inpartu kala 1 fase laten janin intrauterine tunggal hidup letak kepala H1 dengan ketuban pecah dini

• Alasan memilih diagnosis :• -keluar cairan cair bening, lendir, dan darah dari

kemaluan sebelum masuk RS• -berdasarkan VT pembukaan 1 cm dan ketuban sudah

pecah• -uji kertas lakmus positif

• Masalah potensial : chorioamnionitis, gawat janin.• RENCANA :• 1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga• 2. Anjurkan ibu untuk tirah baring dengan posisi kaki

lebih tinggi daripada kepala.• 3. Berikan terapi antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi • 4. Beritahu Ibu akan dilakukan induksi• 5. Berikan oksitosin untuk menginduksi kelahiran bayi• 6. Laporkan setiap perkembangan kepada dokter• 7. Persiapan alat• 8. Observasi DJJ,HIS, nadi setiap 30 menit, dan TD,suhu, periksa

dalam 4 jam kemudian• BRP LAMA SEKALI CEK CTG???

• TINDAKAN PELAKSANAAN :• 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan

keluarga bahwa kehamilan ibu berumur 39 minggu, ketuban sudah tidak ada

• 2. Menganjurkan ibu untuk tirah baring dengan posisi kaki lebih tinggi dari kepala

• 3. Memberikan ibu terapi cefotaxime 1 gr IV 4. Memberitahukan Ibu akan dilakukan induksi

• 5. Berikan infus dextrose 5% + 5 iu syntocinon 24 ml/ jam• 6. Melaporkan setiap perkembangan kepada dokter• 7. Mempersiapkan alat• 8. Mengobservasi DJJ,HIS, nadi setiap 30 menit, dan

TD,suhu, periksa dalam 4 jam kemudian

Terapi

• cefotaxime 1 gr IV• IV dextrose 5% + 5 iu syntocinon 24 ml/ jam

Prognosis

• Ad vitam : dubia at bonam• Ad sanactionam : dubia at bonam• Ad functionam : dubia at bonam

FIFE

• Feeling : pasien merasa cemas dan gelisah • Insight : pasien tahu ketubannya sudah pecah,

dan ingin segera melahirkan bayi nya• Fear : pasien takut terjadi hal yang tidak

diinginkan pada bayi dalam kandungannya• Expectation : pasien berharap agar dapat

melahirkan secara normal dan bayinya sehat

Referensi