Presentasi Kasus Benign Prostat Hiperplasia

Pembimbing: dr. Waluyo Eko, SpU

Wurry Devian Putra11.2014.055

Nama : Tn. M Tanggal lahir : 13 Mei 1957 Umur : 64 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki Status perkawinan : Sudah Menikah Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SD Agama : Islam Alamat : Pademangan VII, no. 31, RT.011 RW.010 No. CM : 00-25-72-30 Di rawat di ruang : Dahlia lantai 5(bedah laki-laki) Tanggal Masuk RS : 28 Juni 2015

Identitas Pasien

Anamnesis: Auto anamnesis/ allo anamnesis, tanggal 29 Juni 2015

pukul : 09.00 WIB

Keluhan utama: Pasien mengeluh nyeri saat buang air kecil.

Pasien datang ke UGD RSUD Koja dengan keluhan nyeri saat

buang air kecil dan kesulitan untuk buang air kecil. Pasien

menyatakan pertama kali dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien

mengeluh harus mengedan agar air kencingnya keluar, selain itu

pasien merasakan buang air kecil tidak tuntas atau tidak puas. Pasien

menyatakan gejala yang dirasakan menjadi bertambah, pasien

merasa BAK menjadi lebih sering dan air kencing yang keluar

menetes dan terasa sakit. Gejala ini tanpa disertai dengan demam.

Riwayat Penyakit Sekarang

Os merasa kesulitan buang air kecil(BAK) sejak 3 hari yang

lalu. Os mengeluhkan air kencing yang keluar hanya

sedikit-sedikit, menetes dan terasa nyeri saat BAK, os juga

perlu mengejan untuk BAK. Setelah BAK os merasa tidak

puas, masih terasa seperti tidak tuntas.

Satu minggu yang lalu os sudah di pasang kateter, karena os

mengeluhkan kesulitan dan nyeri saat BAK. Karena merasa

nyaman saat setelah 4 hari menggunakan kateter os

melepaskan kateternya sendiri dengan di bantu keluarga.

Tiga hari setelah kateter dilepas os tiba-tiba merasa

kesulitan dan nyeri untuk BAK, akhirnya os di bawa

kembali ke UGD RSUD Koja dan dipasng kateter.

Os menyangkal ada keluar darah dari kemaluan maupun

selang kateternya, terasa panas dan sensari seperti berpasir

saat BAK disangkal oleh os. Os juga menyangkal memiliki

riwayat hipertensi, DM, batu saluran kemih/ginjal, Alergi

obat maupun makanan, menjalani operasi sebelumnya, dan

mengeluhkan keluhan yang sama sebelumnya.

Ananmesa International Prostate Symptom Score – Lower Urinary Tract Symptom

◦ Seberapa sering anda masih ada sisa selesai kencing < 1 – 5x ( Score 1 )

◦ Seberapa sering anda harus kembali kencing dalam waktu kurang dari 2 jam setelah kencing < 1 – 5x ( Score 1 )

◦ Seberapa sering anda kencing terputus-putus <1 – 5x ( Score 1 )◦ Seberapa sering anda sulit menunda kencing < Setengah ( Score

2 )◦ Seberapa sering pancaran kencing anda lemah < Setengah ( Score

2 )◦ Seberapa sering anda mengejan untuk mulai kencing < 1 – 5x

( Score 1 )◦ Seberapa sering anda harus bangun untuk kencing, sejak mulai tidur

pada malam hari hingga bangun di pagi hari ? < 1 – 5x ( Score 1 )◦ Total Score : 9 Bergejala Sedang

◦ Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya

◦ Riwayat pernah kencing mengeluarkan batu disangkal◦ Riwayat pernah nyeri buang air kecil disertai buang air kecil

berwarna kemerahan disangkal◦ Riwayat hipertensi, DM, alergi, dan jantung disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Darah Tinggi (-) Riwayat Diabetes Mellitus (-) Riwayat Alergi (-) Riwayat memiliki keluhan yang sama (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Status Umum (Tanggal 29 Juni 2015, Pk 09.00)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : E4 V5 M6 Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernapasan : 24 x/menit Suhu : 36,6 oC Keadaan gizi : Gizi Cukup

1.Kepala – Leher

a.Kepala: Normochepali, deformitas (-), tanda radang pada kulit kepala (-)

b.Mata: Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterus +/+, pupil isokor, refleks pupil langsung dan tak

langsung (+/+)

c.THT: tidak ditemukan kelainan

d.Leher: massa (-), tidak terdapat pembesaran KGB

2.Thoraks – Kardiovaskuler

a.Inspeksi : tampak pergerakan dinding thoraks simetris, iktus kordis tidak tampak.

b.Palpasi: Teraba pergerakan dinding thorak simetris, iktus kordis teraba pada ICS V midclavicular line. 

c.Perkusi:

Paru: sonor pada daerah dinding thorak sinistra dan dekstra

Jantung : pekak dengan batas kanan ICS V sternalis dekstra, batas atas pada ICS II sternalis sinistra, batas

pinggang jantung pada ICS III parasternalis sinistra, batas kiri pada ICS V 1 cm medial axilaris anterior

sinistra.

d.Auskultasi: terdengan suara jantung S1 S2 reguler tunggal, suara murmur -/-, suara gallop -/-

3.Abdomen

a.Inspeksi: kulit tampak normal, dinding abdomen tidak tampak distensi, tidak tampak

pelebaran pembuluh darah, tidak terdapat jaringan sikatrik, tidak tampak massa.

b.Auskultasi: terdengar bising usus pada lapang abdomen

c.Perkusi: timpani pada lapang abdomen, batas hepar pada ICS VI sampai subcostalis dektra.

d.Palpasi: nyeri tekan abdomen region suprapubis(+), hepar tidak teraba, tidak teraba massa

pada ke empat kuadran abdomen

4.Pelvic-inguinal

Tidak tampak adanya massa, pembesaran KGB (-).

5.Ekstrimitas atas – Axilla

Edema -/-, deformitas -/-, motorik dan sensibilitas baik

Pembesaran KGB -/-

6.Ekstrimitas bawah

Edema -/-, deformitas -/-, motorik dan sensibilitas baik

Regio Costovertebralis Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya,

tanda radang tidak ada, hematom tidak ada, alignment tulang belakang normal, gibbus tidak ada, tidak tampak massa tumor, tidak tampak bekas luka operasi.

Palpasi : Tidak teraba massa tumor, ballotemen ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : Nyeri ketok CVA (-)

Status lokalis : Urogenital

Regio Suprapubic Inspeksi : Kesan datar, warna kulit sama dengan

sekitar, tidak tampak massa tumor, hematom tidak ada, edema tidak ada, tidak tampak bekas luka operasi

Palpasi : Nyeri tekan (+), buli-buli tidak teraba penuh, massa tumor tidak teraba.

Regio Genitalia Eksterna Inspeksi : Tampak penis tersirkumsisi, OUE

normal, tanda radang (-), skrotum tampak normal, hematom (-), edema (-), terpasang DC.

Palpasi : Pada penis tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan. Pada skrotum teraba dua buah testis, kesan normal, massa tumor tidak ada, nyeri tekan (-)

Anal – perianal Anus (+), mukosa anus tampak licin, massa (-), abses

(-) RT: Spincter ani adekuat, mukosa anus licin, ampula

rekti tidak kolaps, tidak teraba massa konsistensi padat kenyal, permukaan licin, tidak terdapat nyeri tekan.

Prostat: Teraba pada arah jam 12 dengan konsistensi kenyal, ukuran 2-3 cm, polus superior teraba, nyeri tekan (-)

Pada sarung tangan, feses (-), darah (-), lendir (-)

Batu buli-buli Striktur uretra Karsinoma prostat

Diagnosis Banding

Tanggal 28-06-15Darah rutin Hemoglobin : 14,0 g/dL Leukosit : 14,00/µL Hematokrit : 40,9 % Jumlah Trombosit : 192/µL Hemostasis PT : 9,7 detik APTT : 34,8 detik Elektrolit Natrium : 138 mEq/L Kalium : 3,59 mEq/L Klorida : 108 mEq/L SGOT : 17 U/L SGPT : 20 U/L Ureum : 27,2 mg/dL Kreatinin :1,03 mg/dL

Pemeriksaan Penunjang

USG abdomen BNO-Cystogram-Cystografi PSA

Pemeriksaan Anjuran

Anamnesis Pasien laki-laki berumur 64 tahun datang dengan keluhan : Nyeri pada saat buang air kecil Keluhan dirasakan sudah satu minggu yang lalu Pasien harus mengedan agar air kencingnya keluar Pasien merasakan buang air kecil tidak tuntas atau tidak puas Pasien merasa BAK menjadi lebih sering dan air kencing yang

keluar menetes dan terasa sakit Pada daerah pubis nyeri apabila di tekan Tanpa disertai dengan demam IPSS Total Score : 9 Bergejala Sedang

Resume

Pemeriksaan fisik Status generalisata: dalam batas normal Status lokalis

- Regio Costovertebra: Tidak Ada Kelainan- Regio Suprapubik: Nyeri tekan (+)- Regio Genetalia Eksterna: Terpasang DC- Regio AnalRectal Toucher: Spincter ani adekuat, mukosa anus licin, ampula rekti tidak kolaps, tidak teraba massa konsistensi padat kenyal, permukaan licin, tidak terdapat nyeri tekan. Prostat: Teraba pada arah jam 12 dengan konsistensi kenyal, ukuran 2-3 cm, polus superior teraba, nyeri tekan (-)Pada sarung tangan, feses (-), darah (-), lendir (-)

Benign Prostat Hiperplasia dengan retensi urin

Diagnosa

Medika Mentosa Alpha 1 Blocker Tamsulosin 0,4 mg oral 1 kali sehari Non-Medika Mentosa Tindakan Operatif TURP Cystoscopy Cystostomi

Terapi

Ad Vitam : dubia ad bonam Ad Fungsionam : dubia ad bonam Ad Sanationam : dubia ad bonam

Prognosis

BPHAdalah pertumbuhan berlebihan dari sel-

sel prostat yang tidak ganas. Pembesaran prostat jinak diakibatkan sel-sel prostat memper banyak diri melebihi kondisi normal, Biasanya di alami laki-laki berusia di atas 50 tahun yang menyumbat saluran kemih.

Tinjauan Pustaka

Kelenjar prostat terbagi menjadi 5 lobus : lobus medius lobus lateralis (2 lobus) lobus anterior lobus posterior 

Anatomi

Pada usia lanjut beberapa pria mengalami pembesaran prostat benigna. Keadaan ini dialami oleh 50% pria yang berusia 60 tahun dan kurang lebih 80% pria yang berusia 80 tahun.

Prevalensi BPH yang bergejala pada pria berusia 40-49 tahun mencapai hampir 15%, usia 50-59 tahun prevalensinya mencapai hampir 25%, dan pada usia 60 tahun mencapai angka sekitar 43%.

Epidemiologi

Umur Pria berumur lebih dari 50 tahun, kemungkinannya

memiliki BPH adalah 50%. Ketika berusia 80-85 tahun, kemungkinan itu meningkat menjadi 90%.

Faktor Hormonal Testosteron > hormon pada pria.Beberapa

penelitian menyebutkan karenaadanya peningkatan kadar testosteron pada pria(namun belum dibuktikan secara ilmiah) .

Etiologi

Beberapa teori atau hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat adalah:◦ Teori Hormonal◦ Teori Growth Factor (Faktor Pertumbuhan)◦ Teori Sel Stem (stem cell hypothesis)◦ Teori Dehidrotestosteron (DHT)◦ Teori Reawakening

Hiperplasia Prostat  Penyempitan uretra Tekanan Intravesikal Hipertofi M.dekstruksor Refluks vesikoureter Hidronefrosis Gagal Ginjal

Patofisiologi

Gejala Umum: Sering kencing Sulit kencing Nyeri saat berkemih Urin berdarah Nyeri saat ejakulasi Cairan ejakulasiberdarah Gangguan ereksi Nyeri pinggul atau

punggung

BPH:Tanda klinis terpenting

BPH adalah ditemukannya pembesaran konsistensi kenyal pada pemeriksaan colok dubur/digital rectalexamination (DRE). Apabila teraba indurasi atau terdapat bagian yang teraba keras,perlu dipikirkan kemungkinan prostat stadium 1 dan 2.

Gambaran Klinis

Obstruktif : Terjadi ketika faktor mekanik

dan atau faktor dinamik mengurangi pengosongan kandung kemih.

Gejalanya ialah :◦ Harus menunggu pada

permulaan miksi (Hesistancy)◦ Pancaran miksi yang lemah

(weak stream)◦ Miksi terputus (Intermittency)◦ Menetes pada akhir miksi

(Terminal dribbling)◦ Rasa belum puas sehabis miksi

(Sensation of incomplete bladder emptying).

Iritatif : Hasil dari obstruksi yang

sudah berjalan lama pada leher kandung kemih.

Gejalanya ialah : Bertambahnya frekuensi

miksi (Frequency) Nokturia Miksi sulit ditahan

(Urgency) Disuria (Nyeri pada

waktu miksi)

Manifestasi klinis Dapat dibagi ke dalam dua kategori :

Anamnesis: gejala obstruktif dan gejala iritatifPemeriksaan Fisik:Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan

tonus spingter ani, reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan di dalam rektum dan tentu saja teraba prostat.

Pada perabaan prostat harus diperhatikan : Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal) Adakah asimetris Adakah nodul pada prostate Apakah batas atas dapat diraba Sulcus medianus prostate Adakah krepitasi

Diagnosa

Pertanyaan Jawaban dan skor

Keluhan pada bulan terakhir Tidak sekali <20% <50% 50% >50% Hampir selalu

a. Adakah anda merasa buli-buli tidak

kosong setelah berkemih0 1 2 3 4 5

b. Berapa kali anda berkemih lagi dalam

waktu 2 menit0 1 2 3 4 5

c. Berapa kali terjadi arus urin berhenti

sewaktu berkemih0 1 2 3 4 5

d. Berapa kali anda tidak dapat menahan

untuk berkemih0 1 2 3 4 5

e. Beraapa kali terjadi arus lemah sewaktu

memulai kencing0 1 2 3 4 5

f. Berapa keli terjadi bangun tidur anda

kesulitan memulai untuk berkemih0 1 2 3 4 5

g. Berapa kali anda bangun untuk berkemih

di malam hari0 1 2 3 4 5

International Prostatic Symptom Score

Jumlah nilai : 0 = baik sekali 1 = baik 2 = kurang baik 3 = kurang 4 = buruk   5 = buruk sekali

Dari skor I-PSS itu dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu: Ringan : skor 0-7 Sedang : skor 8-19 Berat : skor 20-35

Rektal grading Berdasarkan penonjolan prostat ke dalam rektum : derajat 1 : penonjolan 0-1 cm ke dalam rektum derajat 2 : penonjolan 1-2 cm ke dalam rektum derajat 3 : penonjolan 2-3 cm ke dalam rektum derajat 4 : penonjolan > 3 cm ke dalam rektum

Berdasarkan jumlah residual urine derajat 1 : <50 ml derajat 2 : 50-100 ml derajat 3 : >100 ml derajat 4 : retensi urin total

Kriteria Pembersaran Prostat

Intra vesikal grading derajat 1 : prostat menonjol pada bladder inlet derajat 2 : prostat menonjol diantara bladder inlet

dengan muara ureter derajat 3 : prostat menonjol sampai muara ureter derajat 4 : prostat menonjol melewati muara ureter

Berdasarkan pembesaran kedua lobus lateralis yang terlihat pada uretroskopi derajat 1 : kissing 1 cm derajat 2 : kissing 2 cm derajat 3 : kissing 3 cm derajat 4 : kissing >3 cm

Pemeriksaan laboratorium berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi. Darah

◦ Ureum dan Kreatinin◦ Elektrolit◦ Blood urea nitrogen◦ Prostate Specific Antigen (PSA)◦ Gula darah

Urin : ◦ Kultur urin + sensitifitas test◦ Urinalisis dan pemeriksaan mikroskopik◦ Sedimen

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Pencitraan: Foto polos abdomen (BNO) Pielografi Intravena (IVP) Sistogram retrograd USG secara transrektal (Transrectal Ultrasonography =

TURS) Pemeriksaan Sistografi MRI atau CT

Pemeriksaan lain: Uroflowmetri Pemeriksaan Tekanan Pancaran (Pressure Flow

Studies) Pemeriksaan Volume Residu Urin

Pada pasien dengan keluhan obstruksi saluran kemih di antaranya: Struktur uretra Batu buli-buli kecil Kanker prostat Kelemahan detrusor, misalnya pada penderita asma

kronik yang menggunakan obat-obat parasimpatolitik.

Diagnosa Banding

Pada pasien dengan keluhan iritatif saluran kemih, dapat disebabkan oleh : Instabilitas detrusor Infeksi saluran kemih Prostatitis Batu ureter distal Batu vesika kecil

• Inkontinensia Paradoks• Batu Kandung Kemih• Hematuria• Sistitis• Pielonefritis• Retensi Urin Akut Atau Kronik• Hidroureter• Hidronefrosis• Gagal Ginjal

Komplikasi

Penatalaksanaan

Pembagian derajat beratnya hiperplasia prostat derajat I-IV digunakan untuk menentukan cara penanganan, yaitu : Derajat satu:

◦ Biasanya belum memerlukan tindakan operatif, melainkan dapat diberikan pengobatan secara konservatif.

Derajat dua:◦ Sebenarnya sudah ada indikasi untuk melakukan intervensi

operatif, dan yang sampai sekarang masih dianggap sebagai cara terpilih ialah trans uretral resection (TUR). Kadang-kadang derajat dua penderita masih belum mau dilakukan operasi, dalam keadaan seperti ini masih bisa dicoba dengan pengobatan konservatif.

Derajat tiga:◦ TUR masih dapat dikerjakan oleh ahli urologi yang cukup

berpengalaman biasanya pada derajat tiga ini besar prostat sudah lebih dari 60 gram. Apabila diperkirakan prostat sudah cukup besar sehingga reseksi tidak akan selesai dalam satu jam maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka.

Derajat empat:◦ Tindakan pertama yang harus segera dikerjakan ialah

membebaskan penderita dari retensi urin total, dengan jalan memasang kateter atau memasang sistostomi setelah itu baru dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi diagnostik, kemudian terapi definitif dapat dengan TURP atau operasi terbuka.

Tujuan terapi medikamentosa adalah untuk:• Mengurangi resistensi leher buli-buli dengan obat-

obatan golongan α blocker (penghambat alfa adrenergik)

• Menurunkan volume prostat dengan cara menurunkan kadar hormon testosteron/dehidrotestosteron (DHT)

Medikamentosa

Prostatektomi terbuka Retropubic infravesica (Terence Millin) Suprapubic Transvesica/TVP (Freeyer) TransperinealProstatektomi Endourologi• Trans Urethral Resection of the Prostate (TURP)• Trans Urethral Incision of Prostate (TUIP)• Trans Urethral Laser of the Prostate (Laser prostatectomy)

Operatif

Invasif Minimal Trans Urethral Microwave Thermotherapy (TUMT) Trans Urethral Ballon Dilatation (TUBD) Trans Urethral Needle Ablation (TUNA) Stent Urethra

Terimakasih