BAB I

PENDAHULUAN

Gingiva merupakan bagian dari jaringan periodonsium yang menutupi gigi dan berfungsi sebagai jaringan penyangga gigi. Penyakit periodontal yang paling sering terjadi adalah penyakit gingiva, karena gingiva merupakan bagian terluar dari jaringan periodonsium yang dapat terlihat secara langsung sehingga mempengaruhi faktor estetik. Salah satu penyakit gingiva yang sangat menggangu estetik dan fungsional gigi adalah terjadinya pembesaran gingiva. Kelainan ini menyebabkan perubahan bentuk gingiva yang secara klinis terlihat lebih besar dari normal. Bertambah besarnya gingiva merupakan gambaran klinis adanya kelainan gingiva yang disebabkan oleh hiperplasia dan hipertrofi gingiva.

Pembesaran gingiva dapat disebabkan oleh berbagai etiologi seperti akibat inflamasi, diinduksi obat-obatan, pembesaran neoplastik, terkait dengan kondisi seperti pada keadaan pregnansi, pubertas, defisiensi vitamin C, gingivitis sel plasma, pembesaran nonspesifik atau penyakit sistemik seperti pada penyakit leukemia.

Leukemia adalah suatu kejadian dimana produksi sel darah putih yag berlebihan dan merupakan gangguan pembentukan sel darah putih yang terjadi di sumsum tulang. Sel-sel tersebut tidak berkembang secara normal dan sebagian besar merupakan sel yang masih muda atau belum matang yang tidak jelas fungsinya. Pada pasien leukemia, terjadi pembentukan sel darah putih yang abnormal dan tidak berfungsi seperti sel darah putih yang normal. Sel leukemia yang tedapat dalam sumsum tulang akan terus membelah dan semakin mendesak sel normal, sehingga produksi sel darah normal akan mengalami penurunan.

Pada penderita stadium akut lekuimia memiliki tanda-tanda oral yang mengarahkan pada diagnosis. Tanda-tanda oral yang paling sering adalah limfadenopati pada daerah servikal dan submandibularis, ulserasi, pembesaran gingiva, perdarahan gigi secara spontan, petekia, dan ekimosis. Ulserasi yang terjadi lebih luas daripada ulserasi yang terjadi pada stadium kronis. Pembesaran gingiva pada leukemia akut dapat demikian nyata sehingga gigi hampir seluruhnya tertutup. Pembesaran gingiva karena leukemia ditandai dengan penampilan yang mengkilap, bersifat edema dan "Boggy".

Pembesaran dan perdarahan gingiva merupakan komplikasi oral yang paling umum dari leukemia. Jaringan gingiva dianggap lebih rentan terhadap infiltrasi sel leukemia yang menyebabkan pengeluaran komponen molekul adhesi endotelial sehingga infiltrasi leukosit meningkat. Pembesaran gingiva lebih sering terjadi pada leukemia akut daripada kronis yaitu sekitar 36% terjadi pada leukemia akut, 10% terjadi pada leukemia kronis. Pembesaran gingiva sangat jarang terjadi pada Leukemia Limfositik Akut (ALL) dan Leukemia Limfositik Kronis (CLL). Pembesaran gingiva yang paling sering terjadi adalah pada Leukemia Monositik Akut (M5) yaitu sekitar 66,7% kemudian Leukemia Mielomonositik Akut (M4) 18,5% dan Leukemia Mielositik Akut (M1,M2) sekitar 3,75%.

Berikut dalam laporan ini akan dibahas mengenai pembesaran gingiva dan kaitannya dengan penyakit sistemik leukimia.BAB IILAPORAN KASUS

I.1. IDENTIFIKASINama

: Novri HariansyahUmur

: 16 tahun Jenis kelamin

: Laki-lakiAgama

: IslamAlamat

: Ds. Ibul Besar II Pamulutan Kab. Ogan IlirKebangsaan

: IndonesiaI.2. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Gusi bengkak(Konsul dari bagian penyakit dalam dengan suspek leukimia)Keluhan Tambahan : Sakit seluruh gigi, sakit kepala

Riwayat Perjalanan Penyakit :Sejak 7 hari yang lalu, penderita mengeluh gusi membengkak, terasa nyeri saat makan (-), nyeri spontan (-), mudah berdarah (-), gigi terasa goyang di daerah pembengkakan gusi (-), demam (-). Penderita juga mengeluh nyeri di seluruh gigi, terutama saat mengunyah, nyeri dirasakan terus-menerus, sakit kepala (+), demam (-). Sejak 1 hari yang lalu, gusi makin membengkak, nyeri dirasakan mulai mengganggu aktivitas, penderita mulai kesulitan bicara akibat nyeri tersebut, nyeri saat makan (+), demam (-), sakit kepala (+). Penderita lalu dikonsulkan ke poliklinik gigi dan mulut RSMH Palembang untuk mendapatkan perawatan pada giginya. Saat ini penderita dirawat dibagian penyakit dalam dengan diagnosa suspek leukemia.Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit hipertensi tidak ada

Riwayat penyakit diabetes melitus tidak ada Riwayat penyakit jantung tidak ada Riwayat penyakit asma tidak ada

Riwayat alergi obat-obatan tidak ada

Riwayat Kebiasaan :

Penderita merokok (-)Post Dental History :

Tambal gigi (-)

Cabut gigi (-)

Trauma gigi (-)I.3. PEMERIKSAAN FISIK 1. Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis Tekanan Darah: 110/80 mmHg Nadi

: 84 x/menit RR

: 18 x/menit Temperatur

: 36,70C2. Pemeriksaan Fisik Khusus

a. Pemeriksaan Ekstra Oral

Bentuk kepala

: normocephaliWajah

: asimetris Proporsi

: normalBibir

: simetrisTonus otot mastikasi: normalTonus otot bibir

: normalBibir posisi istrirahat: tertutupKGB

: tidak membesar (normal)TMJ

: tidak ada kelainan

b. Pemeriksaan Intra Oral

Jaringan Lunak :

Frenulum labii: normal

Buccal

: normal

Tonsil

: normal

Palatum

: torus palatinus (-)

Gigi

: malposisi gigi 11,21,22,23,41,42 calculus (-)

karies (-) Gingiva

: pembengkakan gingiva (+) regio A,B,C

Lidah

: normal

Status Lokalis

8765432112345678

VIVIIIIIIIIIIIIIVV

VIVIIIIIIIIIIIIIVV

8765432112345678

Kesan:

Hiperplasia gingiva Malposisi pada gigi 11,21,22,23,41,42Saran:

Pro ortodontik pada gigi 11,21,22,23,41,42 Dental Health Education

Konsul bedah mulut

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA2.1 ANATOMI GIGI2.1.1 Bagian-Bagian GigiGigi mempunyai beberapa bagian, yaitu: Bagian akar gigi, adalah bagian dari gigi yang tertanam di dalam tulangrahang dikelilingi (dilindungi) oleh jaringan periodontal. Mahkota gigi adalah bagian dari gigi yang dapat dilihat. Cusp adalah tonjolan runcing atau tumpul yang terdapat pada mahkota.

Gambar 1. Bagian-Bagian Gigi2.1.2 Bentuk-bentuk Gigi Permanen

Orang dewasa biasanya mempunyai 32 gigi permanen, 16 di tiap rahang. Di tiap rahang terdapat:a. Empat gigi depan (gigi insisivus). Bentuknya seperti sekop dengan tepiyang lebar untuk menggigit, hanya mempunyai satu akar. Gigi insisivusatas lebih besar daripada gigi yang bawah. Dua gigi kaninus yang serupa di rahang atas dan rahang bawah. Gigi ini kuat dan menonjol di sudut mulut. Hanya mempunyai satu akar.b. Empat gigi pre-molar/gigi molar kecil. Mahkotanya bulat hampir seperti bentuk kaleng tipis, mempunyai dua tonjolan, satu di sebelah pipi dan satu di sebelah lidah. Kebanyakan gigi pre-molar mempunyai satu akar, bebrapa mempunyai dua akar.c. Enam gigi molar. Merupakan gigi-gigi besar di sebelah belakang di dalam mulut digunakan untuk menggiling makanan. Semua gigi molar mempunyai mahkota persegi, seperti blok-blok bangunan. Ada yang mempunyai tiga, empat, atau lima tonjolan. Gigi molar di rahang atas mempunyai tiga akar dan gigi molar di rahang bawah mempunyai dua akar.

Gambar 2. Bentuk-Bentuk Gigi2.1.3 Permukaan-permukaan GigiNama-nama yang dipakai untuk menunjukkan permukaan gigi adalah:1. Permukaan oklusal adalah permukaan pengunyahan gigi molar dan gigi pre-molar..2. Permukaan mesial adalah permukaan paling dekat garis tengah tubuh.3. Permukaan lingual adalah permukaan paling dekat lidah di rahang bawah, dirahang atas disebut permukaan palatal.4. Permukaan distal adalah permukaan paling jauh dari garis tengah.5. Permukaan bukal adalah permukaan paling dekat bibir dan pipi.6. Tepi insisal adalah gigi-gigi insisivus dan gigi-gigi kaninus mempunyai tepi potongsebagai pengganti permukaan oklusal.7. Permukaan proksimal adalah permukaan-permukaan yang berdekatan letaknya, misalnya permukaan mesial gigi tertentu dapat menyentuh permukaan distal gigi sampingnya. Kedua permukaan itu disebut permukaan proksimal.2.1.4 Jaringan-jaringan pada GigiGigi terdiri dari beberapa jaringan, yaitu:a. EnamelEnamel merupakan bahan yang tidak ada selnya dan juga merupakan satu-satunya komponen dalam tubuh manusia yang tidak mempunyai kekuatan reparatif karena itu regenerasi enamel tidak mungkin terjadi.Struktur enamel gigi merupakan susunan kimia kompleks, sebagian besar terdiri dari 97% mineral (kalsium, fosfat, karbonat, dan fluor), air 1% dan bahan organik 2%, yang terletak dalam suatu pola kristalin.

Karena susunan enamel yang demikian, maka ion-ion dalam cairan rongga mulut dapat masuk ke enamel bagian dalam dan hal ini memungkinkan terjadinya transport ion-ion melalui permukaan dalam enamel ke permukaan luar enamel sehingga akan terjadi perubahan enamel.b. DentinSeperti halnya enamel, dentin terdiri dari kalsium dan fospor tetapi dengan proporsi protein yang lebih tinggi (terutama collagen). Dentin adalah suatu jaringan vital yang tubulus, dentinnya berisi perpanjangan sitoplasma odontoblas. Sel-sel odontoblas mengelilingi ruang pulpa dan kelangsungan hidupnya bergantung kepada penyediaan darah dan drainase limfatik jaringan pulpa. Oleh karena itu dentin peka terhadap berbagai macam rangsangan, misalnys panas dan dingin serta kerusakan fisik termasuk kerusakan yang disebabkan oleh bor gigi.c. CementumCementum adalah penutup luar tipis pada akar yang mirip strukturnya dengan tulang.d. PulpaPulpa terdapat dalam gigi dan terbentuk dari jaringan ikat yang berisikan saraf-saraf dan pembuluh-pembuluh darah yang mensuplai dentin. Urat-urat syaraf ini mengirimkan rangsangan, seperti panas dan dingin dari gigi ke otak, di mana hal ini dialami sebagai rasa sakit.Rangsangan yang membangkitkan reaksi pertahanan adalah rangsangan dari bakteri (pada karies), rangsangan mekanis (pada trauma, faktur gigi, preparasikavitas, dankeausan gigi), serta bisa juga disebabkan oleh rangsangan khemis misalnya asam dari makanan, bahan kedokteran gigi yang toksik, atau dehidrasi dentin yang mungkin terjadi pada saat preparasi kavitas/pengeboran gigi.

2.2 GINGIVA2.2.1 Definisi

Gingiva adalah bagian dari oral mukosa yang melekat pada gigi dan tulang alveol. Pada keadaan yang sehat, gingiva biasanya berwarna merah muda, tepinya setajam pisau serta berbentukselop, papilanya ramping sering mempunyai groove karena adanyasluice-way dan perlekatan gingivanya berstipling serta tidak berdarah pada saat penyondean. Daerah leher gingiva biasanya dangkal danepitel jungtion melekat erat pada enamel. Sistem serabut gingiva tersusun secara teratur. Beberapa PMN terlihat pada epitelium jungtion ketika PMN ini berjalan melintas dari pembuluh darah gingiva menuju ke leher gingiva dan terus menuju ke rongga mulut. Pada jaringan ikat didekatnya dapat diisolasi sel-sel inflamasi, terutama limfosit dan kadang-kadang sel plasma serta makrofag. Gambaran ini mencerminkan keseimbangan yang stabil namun dinamis dari suatu jaringan yang sehat.Gingiva terdiri dari :

1. Marginal Gingiva adalah bagian dari free gingiva yang terletak dibagian labial, bukal dan lingual.

2. Interdental Papil adalah bagian dari marginal gingival yang memenuhi interproximal space (ruang antara dua gigi).

3. Free Gingiva adalah bagian dari marginal gingiva yang mengelilingi gigi tapi tidak lekat pada permukaan gigi.4. Free Gingiva Groove adalah lekukan yang terdapat antara free gingiva dan attached gingiva.5. Attached Gingiva adalah bagian gingiva melekat pada gusi atau prosesus yang memberikan texture (bentuk) Stipled.6. Muco Gingival Junction adalah garis pemisah antara attached gingiva dan alveolar mucosa.7. Alveolar mucosa adalah bagian yang menutupi alveolaris secara lepas dan terus membentuk vestibulum oris.8. Epithelial attachment adalah bagian dasar dari silkus gingival yang melekat pada gigi. Epithelial attachment ini dengan meningkatkan umur akan menuju kearah Apical. Yang tadinya terdapat pada bagian enamel maka lama kelamaan akan mencapai cementum enameljunctiondan kemudian akan turun lagi dan akhirnya menempel pada bagian cementum, jadi makin lama mahkota klinis akan panjang. Bila terdapat kelainan periodontal, penurunan epithelial attaachment ini akan lebih cepat.9. Sukses Gingiva adalah ruang antara free gingival dan gigi yang pada keadaan normal mempunyai kedalaman < 2mm.Tanda-Tanda Gingiva yang Sehat

1. Berwarna merah jambu atau beberapa ras tergantung warna kulit.

2. Interdental papil mengisi ruang interproksimal sampai titik kontak dan sudutnya runcing.

3. Bagianmargin(tepi gingival) tipis dan tidak bengkak.

4. Permukaan gingiva tidak rata tapi adastippled (seperti kulit jeruk).5. Gingiva lekat sekali pada gigi dan prosesus alveolaris.

6. Sulkus gingiva tidak dalam < 2 mm, jika lebih 2 mm disebut poket.

7. Tidak ada eksudat (cairan) dan tidak mudah berdarah.2.2.2 Tanda dan Gejala Pada Kelainan GingivaSecara umum, tampakan klinis pada kelainan gingiva dapat dicirikan oleh adanya tanda klinis, yaitu kemerahan dan sponginess jaringan gingiva, perdarahan, perubahan kontur, dan adanya kalkulus atau plak tanpa bukti radiografi kehilangan tulang crestal. Inflamasi negatif mempengaruhi fungsi epitel sebagai pelindung. Perbaikan epitel ulserasi ini tergantung pada aktivitas proliferasi atau regeneratif dari sel-sel epitel.1. Perubahan warna pada gingivaWarna gingiva ditentukan oleh beberapa faktor, termasuk jumlah dan ukuran pembuluh darah, ketebalan epitel, jumlah keratinazion, dan pigmen dalam epitel.a. Perubahan warna akibat gingivitis. Perubahan warna merupakan tanda klinis yang penting dari penyakit gingiva. Gingiva normal adalah "coral pink" dan diproduksi oleh vaskularisasi jaringan dan dimodifikasi oleh lapisan epitel atasnya. Oleh karena itu, gingiva menjadi merah ketika vaskularisasi berkurang (dalam hubungan dengan fibrosiscorium) atau meningkatnya keratinisasi epitel.b. Perubahan warna bervariasi dengan intensitas peradangan. Awalnya, ada eritema meningkat. Jika kondisi tidak memburuk, ini adalah perubahan warna hanya sampai gingiva itu kembali normal. Dalam peradangan akut yang parah,warna merah secara bertahap menjadi abu-abu, kusam keputihan. Perubahan warna abu-abu yang dihasilkan oleh nekrosis jaringan yang dibatasi dari gingiva yang berdekatan dengan zona, eritematosa tipis tajam.c. Warna perubahan yang berhubungan dengan faktor sistemik. Banyak penyakit sistemik dapat menyebabkan perubahan warna pada mukosa mulut, termasuk gingiva tersebut. Pigmentations lisan endogen dapat disebabkan oleh melanin, bilirubin, atau besi. Melanin pigmentationsn oral dapat pigmentations fisiologis normal dan sering ditemukan dalam kelompok-kelompok etnis yang sangat berpigmen.2. Perubahan permukaan gingiva normalPermukaan gingiva normal biasanya menunjukkan depresi kecil banyak dan elevasi, memberikan penampilan jaringan oranye-pell yang disebut stippling.3. Perubahan posisi gingivala. Karena Lesi Traumatik : bahan kimia, fisik, atau termal, adalah yang paling umum lesi di dalam mulut.b. Karena Resesi Gingiva : Resesi gingiva merupakan temuan yang umum. Prevalensi, lingkup, dan tingkat keparahan meningkat sesuai dengan usia dan lebih umum pada laki-laki.4. Perubahan kontur gingivalPerubahan kontur gingiva terutama terkait dengan enlargement gingival (pembesaran gingiva), tetapi perubahan tersebut dapat juga terjadi pada kondisi lain.Penyakit periodontal yang paling sering terjadi adalah penyakit gingiva, karena gingiva merupakan bagian terluar dari jaringan periodonsium yang dapat terlihat secara langsung sehingga mempengaruhi faktor estetik. Salah satu penyakit gingiva yang sangat menggangu estetik dan fungsional gigi adalah terjadinya pembesaran gingiva. Kelainan ini menyebabkan perubahan bentuk gingiva yang secara klinis terlihat lebih besar dari normal. Pada bab ini akan dibahas mengenai defenisi, etiologi, serta klasifikasi pembesaran gingiva berdasarkan etiologi yang dikaitkan dengan leukemia.2.3 PEMBESARAN GINGIVA2.3.1 DefinisiPembesaran gingiva merupakan sebuah sifat penyakit gingiva yang umum. Begitu banyak jenis pembesaran gingiva, dan jenis ini bervariasi berdasarkan faktor etiologis dan proses patologik yang menghasilkan pembesaran tersebut. Pembesaran gingiva didefenisikan sebagai suatu keadaan dimana ukuran gingiva bertambah dari normal yang dapat menimbulkan masalah estetis dan kebersihan gigi geligi. Bertambah besarnya gingiva merupakan gambaran klinis adanya kelainan gingiva yang disebabkan oleh hiperplasia dan hipertrofi gingiva.1. Hipertrofi Gingiva

Pada hipertrofi gingiva pembesaran gingiva disebabkan oleh bertambah besarnya ukuran sel-sel yang terjadi karena bertambahnya fungsi kerja tubuh.

2. Hiperplasia GingivaPada hiperplasia gingiva terjadi pertambahan ukuran gingiva oleh karena adanya peningkatan jumlah sel penyusunnya. Secara klinis hiperplasia gingiva tampak sebagai suatu pembesaran gingiva yang biasanya dimulai dari papila interdental menyebar ke daerah sekitarnya. Kelainan ini tidak menimbulkan rasa sakit, dapat mengganggu oklusi dan estetik serta dapat mempersulit pasien dalam melakukan kontrol plak.2.3.2EtiologiPembesaran gingiva dapat disebabkan oleh berbagai etiologi dan juga diklasifikasikan berdasarkan faktor-faktor etiologi, yaitu :

1. Pembesaran gingiva inflamasi.2. Pembesaran gingiva diinduksi obat-obatan.3. Pembesaran gingiva yang dikaitkan dengan kondisi atau penyakit sistemika. Pembesaran kondisional seperti pada keadaan kehamilan, pubertas, defisiensi vitamin C, gingivitis sel plasma, pembesaran nonspesifik.b. Pembesaran gingiva akibat penyakit sistemik seperti pada penyakit leukemia.4. Pembesaran neoplastikPembesaran dan perdarahan gingiva merupakan komplikasi oral yang paling umum dari leukemia. Jaringan gingiva dianggap lebih rentan terhadap infiltrasi sel leukemia yang menyebabkan pengeluaran komponen molekul adhesi endotelial sehingga infiltrasi leukosit meningkat.Penyebab leukemia sampai saat ini belum diketahui secara pasti, akan tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempengaruhi frekuensi terjadinya leukemia yaitu :1. Faktor genetik seperti pada penderita down syndrome, li-fraumeni syndrome, klinifelter syndrome, kelainan sistem imun herediter, riwayat keluarga menderita leukemia.2. Gaya hidup yang tidak sehat seperti merokok, minum alkohol, obesitas, sering terpapar sinar matahari.3. Faktor lingkungan sekitar akibat terpapar radiasi dan bahan kimia tertentu.4. Penurunan sistem imun seperti pada pasien tranplantasi organ.5. Faktor resiko yang kontroversial atau belum terbukti yaitu sering terpapar medan elektromagnetik, infeksi di awal kehidupan, usia ibu saat anak dilahirkan, riwayat orang tua merokok, janin yang terpapar hormon, tempat kerja orang tua yang terpapar bahan kimia, dan air yang terkontaminasi bahan kimia.2.3.3Pembesaran Gingiva Karena InflamasiPembesaran gingiva bisa dihasilkan dari perubahan inflamasi kronis atau akut. Perubahan kronis lebih banyak terjadi. Pembesaran inflamasi biasanya adalah komplikasi sekunder dari banyak tipe-tipe pembesaran, dan dikombinasikan dengan pembesaran gingiva.2.3.3.1Pembesaran Gingiva Karena Peradangan KronisPembesaran gingiva radang kronis berasal dari pembengkakan kecil pada papilla interdental atau gingiva marginal. Pada tahap awal, menghasilkan penonjolan di sekeliling gigi yang terlibat. Tonjolan ini meningkat dalam ukuran sampai menutupi bagian dari mahkota. Pembesaran ini secara umum bersifat papillary atau marginal dan terlokalisasi atau bersifat umum. Perkembangannya sangat lambat dan tanpa sakit kecuali ditambah dengan infeksi atau trauma yang akut.Pembesaran radang gingiva yang kronis sebagai sebuah sessile yang berbeda sendiri atau massa pedunculated yang menyerupai tumor. Pembesaran ini mungkin terdapat pada interpoximal atau gingiva marginal atau perlekatan gingiva. Luka ini lambat untuk tumbuh dan biasanya tanpa rasa nyeri. Pembesaran bisa secara spontan berkurang dalam ukuran, diikuti dengan pembusukan dan kemudian membesar kembali. Pembusukan dengan rasa sakit kadang-kadang terjadi pada lipatan di antara massa dan batasan gingiva.Dari uraian di atas, dapat kita ringkaskan bahwa gejala klinis dari pembesaran gingiva karena inflamasi kronis, yaitu :

1. Pembesaran pada papila interdental dan marginal gingiva.

2. Terlokalisir/menyebar.

3. Bisa berupa massa tumor yg berdiri sendiri (discrete) dan bertangkai.

4. Berkembang secara lambat.

5. Tidak sakit (kecuali disertai trauma/inflamasi akut).

Pembesaran gingiva radang kronis menunjukkan sifat eksudatif dan proliferatif pada peradangan kronis. Luka yang secara klinis berwarna merah gelap atau merah kebiru-biruan, bersifat lunak dan rapuh dengan permukaan berkilauan yang lembut, dan mudah berdarah yang memiliki sel radang yang melimpah dan mengalir dengan penelanan pembuluh darah, dan berkaitan dengan perubahan degeneratif. Luka yang relatif keras, leathery, dan berwarna merah muda memiliki komponen serat yang lebih besar, dengan melimpahnya fibroblast dan serat kolagen. Dari uraian di atas, dapat kita ringkaskan bahwa histopatologis dari pembesaran gingiva karena inflamasi kronis, yaitu :

1. Adanya eksudatif dan proliferatif yg menandakan adanya inflamasi kronis.

2. Lesi lunak.

3. Berwarna merah tua/ merah kebiruan.

4. Permukaan halus dan mengkilap.

5. Mudah berdarah.

6. Terdapat sejumlah sel dan cairan inflamasi.

7. Terjadi pembentukan kapiler baru.Etiologi. Pembesaran gingiva radang kronis disebabkan oleh terpaan yang berlangsung lama pada plak gigi. Faktor-faktor yang mempengaruhi akumulasi dan penyimpanan plak termasuk kesehatan mulut yang rendah, hubungan yang tidak normal pada gigi yang bersebelahan dan gigi yang berseberangan, hilangnya fungsi gigi, lubang pada tekuk gigi, batas yang sangat renggang pada restorasi gigi, restorasi gigi berkontur tidak baik atau pontic, iritasi dari jepitan atau wilayah saddles dari prostesa yang terkelupas, gangguan suara sengau, terapi orthodontik yang melibatkan reposisi pada gigi, dan kebiasaan seperti menyikat gigi dan penekanan lidah melawan gingiva.Perubahan Gingiva yang berkaitan dengan Pernapasan Mulut. Pembesaran gingiva dan radang gingiva selalu tampak pada mereka yang bernapas menggunakan mulut. Gingiva terlihat merah dan edematous, dengan sebuah permukaan yang tersebar mengkilat pada wilayah permukaan. Wilayah anterior maxillary merupakan lokasi umum dari perubahan gingiva ini. Pada banyak kasus gingiva yang berubah ini secara jelas dibatasi dari gingiva normal tak terekspos yang berdekatan. Cara yang pasti di mana pernapasan mulut mempengaruhi perubahan gingiva tidak dapat ditunjukkan. Efek yang merusak secara umum ditambahkan dari iritasi dari dehidrasi permukaan. Namun, perubahan yang dapat dipertimbangkan tidak dapat dihasilkan dari pengeringan udara pada gingiva dalam percobaan menggunakan hewan.2.3.3.2Pembesaran Gingiva Karena Peradangan Akut

Abses GingivaGejala Klinisnya :

a. Terlokalisir.b. Terasa sakit.c. Onsetnya cepat dan meluas secara cepat.d. Terdapat pada marginal/papila interdental.e. Berwarna merah.f. Permukaan halus dan mengkilap.g. Dalam waktu 24 s/d 48 jam terlihat eksudat purulen.h. Gigi didekatnya peka thd perkusi.i. Lesi bisa pecah scr spontan.Etiologinya :

a. Bakteri yang ikut masuk bersama substansi asing ke dlm gingiva.b. Substansi asing seperti bulu sikat gigi, potongan kulit apel, serpihan tusuk gigi, dan lain-lain.2.3.4Pembesaran gingiva diinduksi obat-obatanDisebabkan oleh karena penggunaan obat Antikonvulsant, Immunosuppressant, dan Bloker channel kalsium. Dapat menimbulkan permasalahan dalam berbicara, mastikasi/ pengunyahan, erupsi gigi dan estetik.Banyak terdapat gejala klinis dari pembesaran gingiva dikarenakan oleh obat-obatan, yaitu :

1. Pembesarannya dimulai pada papila interdental, tidak terasa sakit, kemudian meluas ke gingiva margin fasial dan lingual.2. Jika terus berlanjut, pembesaran pada papila dan marginal bisa bergabung, dan berkembang sampai menutupi mahkota gigi dan mengganggu oklusi.

3. Bila tidak disertai inflamasi, lesi berbentuk mulberry, padat/kenyal, berwarna merah muda pucat, tidak mudah berdarah.4. Adanya pembesaran gingiva mempersulit plak kontrol sehingga sering menyebabkan terjadinya proses inflamasi sekunder kombinasi pembesaran oleh karena obat-obatan dan pembesaran oleh karena bakteri/plak.5. Bila disertai inflamasi, ukuran lesi bertambah, warna merah/merah kebiruan, mudah berdarah.6. Hiperplasia menyebar pada RM, paling sering pada RA dan anterior RB.

7. Hiperplasia terjadi pada rahang yang bergigi, tidak terjadi pada adentulous ridge. Hiperplasia hilang bila gigi bersangkutan diekstraksi.

8. Timbulnya hiperplasia oleh karena obat-obatan tidak dipengaruhi oleh ada atau tidaknya plak, namun perkembangan hiperplasia dan pencegahan komplikasinya dapat dicegah dengan plak kontrol dan oral hygine yang baik.9. Hiperplasia oleh karena obat-obatan bersifat rekuren walaupun sudah dihilangkan dengan tindakan pembedahan. Hilangnya hiperplasia secara spontan dapat terjadi dalam beberapa bulan setelah menghentikan pemakaian obat tersebut.2.3.5Pembesaran Gingiva yang Dikaitkan oleh Penyakit Sistemik

1.Leukemiaa. Bisa terlokalisasi/ menyeluruh.

b. Terjadi perluasan gingiva margin yang melebihi ukuran normal atau bisa terbentuk massa seperti tumor yang mempunyai ciri-ciri tersendiri pada interproksimal.

c. Berwarna merah kebiruan.

d. Permukaan mengkilap.

e. Konsistensi agak padat dan ada kecenderungan menjadi lunak dan mengalami perdarahan.

f. Lebih sering terjadi pd leukimia akut drpd leukemia kronis/subakut

2.Granuloma (Wegeners Granulamaatosis)Penyebab penyakit ini belum diketahui secara pasti. Diduga terjadi injuri jaringan yg dimediasi secara imunologis.

a. Penyakit ini jarang terjadi.

b. Dapat menyebabkan kematian karena gagal ginjal dalam kurun waktu beberapa bulan.

c. Penggunaan obat2 imunosupresif dpt membantu pengobatan penyakit ini.

d. Manifestasi awal penyakit ini melibatkan regio orofasial: ulserasi mukosa oral, gingiva enlargement, mobilitas gigi yg abnormal, dan respon penyembuhan yg tertunda.

e. Pembesaran pd papila interdental (palillary granulomatous) berwarna ungu kemerahan dan mudah berdarah jika ada rangsangan.

f. Penyakit yang penyebabnya belum diketahui pasti.

g. Dimulai pada individu berusia 20-an an atau 30-an.

h. Pembesaran gingiva berwarna merah, berwarna merah dan tdk sakit.2.3.6Pembesaran Neoplastik (TUMOR GINGIVA)Tumor Jinak Gingiva:o Epulis

o Fibroma

o Papiloma

o Granuloma giant sel perifer

o Granuloma giant sel sentral

o Leukoplakia

o Kista Gingiva Tumor Ganas Gingiva

o Karsinoma

o Melanoma maligna

o Sarkoma 2.4LEUKEMIA

2.4.1Definisi

Leukemia adalah suatu kejadian dimana produksi sel darah putih yang berlebihan dan merupakan gangguan pembentukan sel darah putih yang terjadi di sumsum tulang. Sel-sel tersebut tidak berkembang secara normal dan sebagian besar merupakan sel yang masih muda atau belum matang yang tidak jelas fungsinya.Pada pasien leukemia, terjadi pembentukan sel darah putih yang abnormal dan tidak berfungsi seperti sel darah putih yang normal. Sel leukemia yang tedapat dalam sumsum tulang akan terus membelah dan semakin mendesak sel normal, sehingga produksi sel darah normal akan mengalami penurunan. Sebagian besar leukemia dijumpai pada umur 50-60 tahun, tetapi pada anak-anak yang terbanyak terjadi ketika umur 2-4 tahun.

2.4.2Tipe-tipe leukemiaLeukemia yang digolongkan menurut cepatnya penyakit ini berkembang dan memburuk, yaitu:Leukemia akut adalah sel darah sangat tidak normal, tidak berfungsi seperti sel normal, dan jumlahnya meningkat secara cepat. Kondisi pasien dengan leukemia jenis ini memburuk dengan cepat.Leukemia kronik adalah pada awalnya sel darah yang abnormal masih dapat berfungsi, dan orang dengan leukemia jenis ini mungkin tidak menunjukkan gejala. Perlahan-lahan leukemia kronik memburuk dan mulai menunjukkan gejala ketika sel leukemia bertambah banyak dan produksi sel normal berkurang.Leukemia yang digolongkan menurut jenis sel darah putih yang terkena yaitu:a. Leukemia Myeloid Kronis (Chronis Myeloid Leukemia, atau CML)Pada jenis ini merupakan leukemia yang sering terjadi pada orang dewasa (pada kelompok umur yang lebih muda). Gejala yang diperlihatkan biasanya disebabkan anemia atau pembesaran limpa yang mencolok, dengan nyeri serta distensi abdomen. Dan juga perdarahan dapat terjadi karena trombositopenia.b. Leukemia Limfositik Kronis (Chronic Lymphocytic Leukemia, atau CLL)Pada jenis ini merupakan leukemia yang terjadi pada usia lebih dari 55 tahun, dan jarang sekali terjadi pada anak-anak. Pada jenis ini ditandai dengan penimbunan secara progresif dari limfosit ganas di dalam sistem limfatik dan retikular dengan kenaikan limfosit di dalam darah dan sumsum tulang.c. Leukemia Myeloid Akut (Acute Myeloid Leukemia, atau AML)Pada jenis ini sel darah sangat tidak normal, tidak dapat berfungsi seperti sel darah normal, dan juga jumlahnya meningkat dengan cepat. Sel yang dominan adalah sel myeloid. Kondisi pasien dengan leukemia jenis ini memburuk dengan cepat dan dapat mengenai anak maupun orang dewasa.d. Leukemia Limfoblastik Akut (Acute Lymphoblastic Leukemia, atau ALL)Pada jenis ini terutama mengenai anak-anak, namun dapat juga mengenai orang dewasa. Leukemia jenis ini merupakan jenis leukemia terbanyak pada anak (sekitar 75-80% leukemia pada anak).e. Leukemia jenis lainnyaHairy Cell Leukemia, merupakan suatu jenis leukemia kronik yang jarang ditemukan.

Gambar 1. Histopatologi Acute myeloid Leukemia2.4.3Penyebab dan faktor resiko LeukemiaPenyebab leukemia masih belum dapat diketahui secara pasti hingga kini. Namun menurut hasil penelitian, orang dengan faktor resiko tertentu lebih meningkatkan resiko timbulnya penyakit leukemia. Faktor resiko tersebut adalah :a. Radiasi dosis tinggiRadiasi dengan dosis sangat tinggi, seperti waktu bom di jepang pada masa perang dunia, menyebabkan peningkatan insiden penyakit ini. b. Pajanan terhadap zat kimia tertentuzat kimia tersebut seperti Benzene, formaldehida, dll.c. Sindrom DownSindrom down dan berbagai kelainan genetik lainnya yang disebabkan oleh kelainan kromosom dapat meningkatkan resiko kanker.d. Human T-Cell Leukemia Virus (HTLV-1)Virus tersebut menyebabkan leukemia T-cell yang jarang ditemukan. Jenis virus lainnya yang dapat menimbulkan leukemia adalah retrovirus dan virus leukemia feline.e. Sindroma MielodisplastikSindroma mielodisplastik adalah suatu kelainan pembentukan sel darah yang ditandai berkurangnya kepadatan sel (Hiposelularitas) pada sumsum tulang. Penyakit ini sering didefenisikan sebagai pre-leukemia. Orang dengan kelainan ini beresiko tinggi untuk berkembang menjadi leukemia.f. MerokokMerokok memiliki resiko juga terhadap terjadinya penyakit ini.2.4.4Gejala umum dari LeukemiaGejala umum yang terdapat pada penderita leukemia adalah Demam atau berkeringat malam, sering mengalami infeksi, merasa lemah atau capek, pucat, sakit kepala, mudah berdarah atau memar (misal muda memar bila terbentur ringan), nyeri pada tulang atau sendi, pembengkakan atau rasa tidak nyaman di perut akibat pembesaran limpa, pembesaran kelenjar getah bening terutama di leher dan ketiak, penurunan berat badan. 2.4.5Gejala pada stadium leukemia kronikPada stadium ini sel leukemia dapat berfungsi hampir seperti sel normal. Mungkin tidak ada gejala yang dirasakan selama beberapa waktu. Diagnosis pada tahap ini dapat ditentukan saat pemeriksaan medical check up rutin. Jika muncul gejala umumnya ringan dan perlahan-lahan semakin memberat. Leukemia kronis tidak menampilkan gejala yang spesifik (khas) tetapi gejala yang dapat juga menjadi gejala penyakit lain seperti demam tidak tinggi, letih, keringat dingin, perut sering merasa tidak enak, dan adakalanya terdapat juga pembesaran limpa. Kadangkala juga terjadi kehilangan nafsu makan dan berat badan menurun. Biasanya gejala-gejala ringan itu berlangsung selama 3-6 bulan. Terkadang leukemia kronis ini dapat dibilang memiliki perkembangan yang menyesatkan, hanya menunjukkan sedikit tanda klinis dan gejala hingga penyakit cukup lanjut. Manifestasi oral pada leukemia stadium ini ditemukan mukosa mulut yang pucat, perdarahan yang berkepanjangan setelah pencabutan gigi dan petekia pada mukosa, tampak ulserasi superfisial pada mukosa oral.

2.4.6Gejala pada stadium akutPada stadium ini gejala akan timbul dan memberat secara cepat dan lebih parah. Gejala leukemia akut lainnya yaitu muntah, penurunan konsentrasi, kehilangan kendali otot, dan kejang. Sel leukemia juga dapat berkumpul di buah zakar dan menyebabkan pembengkakan. Sering leukemia akut menyebabkan demam tinggi yang berkaitan dengan infeksi. Ada yang diikuti dengan perdarahan dan pada yang lebih parah, sel darah putih yang belum matang itu berkelompok membendung pembuluh darah yang menyebabkan sesak nafas dan stroke. Pada penderita stadium ini memiliki tanda-tanda oral yang mengarahkan pada diagnosis adalah sebanyak tanda-tanda ekstraoral. Tanda-tanda oral yang paling sering adalah limfadenopati pada daerah servikal dan submandibularis, ulserasi, pembesaran gingiva, perdarahn gigi secara spontan, petekia, dan ekimosis. Ulserasi yang terjadi lebih luas daripada ulserasi yang terjadi pada stadium kronis. Pembesaran gingiva pada leukemia akut dapat demikian nyata sehingga gigi hampir seluruhnya tertutup. Pembesaran gingiva karena leukemia ditandai dengan penampilan yang mengkilap, bersifat edema dan "Boggy".

Gambar 2. Pembesaran Gingiva pada Acute Myeloid Leukemia2.4.7Hubungan Antara Pembesaran Gingiva dengan Penyakit Leukemia

Manifestasi periodontal dari penyakit hematologi sistemik dalam prakteknya sulit untuk membedakan antara perubahan-perubahan akibat proses penyakit atau yang terjadi setelah pengobatan. Klasifikasi etiologi lesi gingiva pada pasien leukemia telah dibuat oleh Barrett. Klasifikasi ini terdiri dari empat kategori yang membedakan antara lesi akibat langsung dari proses penyakit dan perawatan serta yang disebabkan oleh efek sekunder seperti depresi sumsum tulang dan jaringan limfoid.

1. Kategori pertama

Lesi yang disebabkan oleh infiltrasi leukemia langsung disertai pembesaran pada gingiva.

2. Kategori kedua

Berhubungan langsung dengan toksisitas obat yang disebabkan oleh agen kemoterapi. Obat-obatan ini menyebabkan perubahan yang nyata pada gingiva termasuk erosi dan ulserasi. Sebelum transplantasi sumsum tulang, ablasi sumsum tulang dengan kemoterapi, dengan ataupun tanpa radioterapi dapat mengakibatkan retensi epitel, yang akan terlihat memutih dan menebalnya untuk mencegah terjadinya penolakan setelah transplantasi juga dapat menyebabkan terjadinya hiperplasia gingiva.

3. Kategori ketiga

Terdiri dari efek yang merugikan dari graft versus host reactions. Pada penyakit ini limfosit yang ditransplantasikan bereaksi terhadap host antigens. Lesi mukosa termasuk lichemoid striae, pelepasan epitel, erosi dan ulserasi dan dapat berguna sebagai penanda aktivitas graft versus host reactions.4. Kategori keempat

Mencakup efek sekunder dari depresi sumsum atau jaringan limfoid dan juga perdarahan, ulserasi neutropeni dan rentan terjadi infeksi mikroba. Gambaran klinis periodontal mencakup gingiva pucat, perdarahan karena defisiensi trombosit, resistensi terhadap infeksi. Umumnya perdarahan dan ulserasi gingiva dapat berkurang jika oral higiene yang cukup.2.4.8DiagnosisPenyakit leukemia ini merupakan penyakit sistemik yang ditangani oleh dokter umum spesialistik, tetapi tidak menutup kemungkinan bagi dokter gigi yang menemukan lebih dini dari penderita. Karena manifestasi oral pada penyakit ini cukup mencolok, sehingga pada dokter gigi dapat dengan mudah dan awal mencurigai penyakit ini pada pasien. Selanjutnya dokter akan melakukan pemeriksaan darah. Jika hitung sel darah menunjukkan adanya tanda-tanda leukemia, pemeriksaan dilanjutkan dengan memeriksa sumsum tulang dengan biopsi. Pemeriksaan sumsum tulang ini sangat berguna karena dapat diperiksa langsung pada tempat sel darah putih itu dibuat. Jika perlu akan dilakukan pemeriksaan analisis sitogenetik untuk mengetahui apakah ada mutasi pada sel-sel tersebut yang menandai adanya leukemia. Dari pemeriksaan darah, ditemukan kadar sel darah putih yang meningkat atau berkurang dan adanya sel leukemia. Saat ini terdapat 2 jenis pengambilan sampel dari sumsum tulang, yaitu aspirasi sumsum tulang dan biopsi sumsum tulang.

2.4.9TerapiPengobatan leukemia tergantung kepada jenis leukemianya, dari hanya diobati secara simtomatik (mengurangi gejala-gejalanya) dan juga sampai ke penggantian sumsum tulang yang meskipun agresif sering dapat menyembuhkan beberapa jenis leukemia. Selain itu ada juga yang menggunakan obat yang diarahkan ke sel yang tumbuh secara tidak normal tersebut.

Leukemia akut diterapi dengan menggunakan obat khemoterapi dan penggantian sumsum tulang. Untuk CLL, adakalanya cukup dengan melakukan pengamatan selama beberapa waktu karena leukemia ini berkembang sangat lambat. Tetapi ketika pertumbuhannya menjadi buruk, CLL diobati dengan obat khemotrapi. Untuk pasien muda, transplantasi sumsum tulang juga dilakukan untuk menyembuhkan CML.Pilihan terapi untuk leukemia adalah :a. KemoterapiKebanyakan pasien leukemia akan diberikan kemoterapi. Tujuannya adalah untuk memusnahkan sel leukemia. Regimen kemoterapi yang digunakan tergantung dari jenis leukemianya.b. Terapi biologiTujuan terapi ini adalah untuk meningkatkan ketahanan tubuh tehadap kanker. Terapi biologi diberikan melalui injeksi. Untuk beberapa pasien dengan leukemia limfositik kronik, jenis terapi biologi yang digunakan adalah antibodi monoklonal yang akan berikatan dengan sel leukemia sehingga memungkinkan sel kekebalan tubuh membunuh sel leukemia tersebut. Untuk beberapa pasien dengan leukemia mieloid kronik, terapi biologi yang dapat digunakan adalah interferonc. Terapi RadiasiTerapi radiasi (radioterapi) menggunakan sinar X dosis tinggi untuk membunuh sel leukemia. Umumnya mesin radioterapi diarahkan ke limpa, otak, atau bagian tubuh lainnya di mana sel leukemia berkumpul.d. Transplantasi sel stemTransplantasi sel stem memungkinkan untuk dilakukan terapi dengan dosis obat, radiasi, atau keduanya yang tinggi. Terdapat beberapa macam transplantasi sel stem, yaitu transplantasi sumsum tulang, transplantasi sel stem perifer, dan transplantasi darah umbilikal.2.4.10Penatalaksanaan Dental pada Penderita LeukemiaPenatalaksanaan yang diberikan merupakan Causatif dan Suportif, dikarenakan untuk menghilangkan secara permanen manifestasi oral yaitu dengan memperbaiki keadaan umum terlebih dahulu. Pencabutan atau ekstraksi gigi tidak dianjurkan atau dihindari karena ditakutkan terjadi resiko infeksi berat, perdarahan, dan anemia. Bila terpaksa dilakukan ekstraksi, dapat dibantu dengan transfusi darah dan pemberian antibiotik. Berikut ini merupakan beberapa hal yang dapat dilakukan dokter gigi terhadap penderita leukemia :a. DHE (Dental Health Education)Yaitu memberitahukan kepada pasien untuk selalu menjaga kesehatan gigi dan mulutnya agar tidak menjadi fokal infeksi yang berhubungan dengan penyakit yang diderita. Seperti pemilihan sikat gigi dan cara menyikat gigi yang benar, waktu dan frekuensi menyikat gigi yang tepat, serta penggunaan sikat lidah.b. Pemberian obat kumurPenggunaan obat kumur dengan kandungan chlorhexidine 0,2%, dapat mengendalikan infeksi pada pembengkakan gingiva.

c. Terapi antibiotik spesifikTerapi ini diperlukan untuk ulserasi yang terjadi pada mukosa.

BAB IV

ANALISIS KASUS

Seorang laki-laki usia 16 tahun datang dengan keluhan utama gusi bengkak dan keluhan tambahan nyeri pada seluruh gigi dan sakit kepala. Sejak 7 hari yang lalu, penderita mengeluh gusi membengkak, terasa nyeri saat makan (-), nyeri spontan (-), mudah berdarah (-), gigi terasa goyang di daerah pembengkakan gusi (-), demam (-). Penderita juga mengeluh nyeri di seluruh gigi, terutama saat mengunyah, nyeri dirasakan terus-menerus, sakit kepala (+), demam (-). Sejak 1 hari yang lalu, gusi makin membengkak, nyeri dirasakan mulai mengganggu aktivitas, penderita mulai kesulitan bicara akibat nyeri tersebut, nyeri saat makan (+), demam (-), sakit kepala (+). Penderita lalu dikonsulkan ke poliklinik gigi dan mulut RSMH Palembang untuk mendapatkan perawatan pada giginya. Saat ini penderita dirawat dibagian penyakit dalam dengan diagnosa suspek leukemia. Riwayat mendapatkan perawatan gigi sebelumnya tidak ada. Dari pemeriksaan yang telah dilakukan didapatkan berbagai masalah yang menimbulkan keluhan utama.

Dari hasil pemeriksaan didapatkan pembesaran ginggiva pada regio A, B dan C, warna sama dengan sekitarnya, teraba keras, nyeri (-), mudah berdarah (-), permukaan terlihat licin dan mengkilat. Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan ini dapat disimpulkan terjadi hiperplasia ginggiva pada pasien ini dengan etiologi yang paling memungkinkan akibat penyakit leukemia yang dideritanya. Pembesaran gingiva merupakan komplikasi oral yang paling umum dari leukemia. Jaringan gingiva dianggap lebih rentan terhadap infiltrasi sel leukemia yang menyebabkan pengeluaran komponen molekul adhesi endothelial sehingga infiltrasi leukosit meningkat. Pada hiperplasia gingiva terjadi pertambahan ukuran gingiva oleh karena adanya peningkatan jumlah sel penyusunnya yang disebabkan oleh inflitrasi leukosit secara premature ke gingiva, sehingga menyebabkan pembesaran yang tidak normal. Secara klinis hiperplasia gingiva tampak sebagai suatu pembesaran gingiva yang biasanya dimulai dari papila interdental menyebar ke daerah sekitarnya. Kelainan ini tidak menimbulkan rasa sakit, dapat mengganggu oklusi dan estetik. Untuk penatalaksanaan dilakukan perawatan periodontal yang memerlukan konsultasi antara dokter gigi dan dokter spesialis yang menangani pasien. Tindakan yang dapat dilakukan pada pasien hanya bertujuan untuk mengurangi dan mencegah infeksi dengan meningkatkan dan memelihara kesehatan rongga mulut pasien, seperti edukasi mengenai kesehatan gigi dan mulut agar tidak menjadi fokal infeksi yang berhubungan dengan penyakit yang diderita. Seperti pemilihan sikat gigi dan cara menyikat gigi yang benar, waktu dan frekuensi menyikat gigi yang tepat, serta penggunaan sikat lidah untuk penatalaksanaan lanjutan diperlukan konsultasi ke bagian bedah mulut. Selain masalah diatas juga didapatkan masalah lain dimana pada pemeriksaan didapatkan malposisi pada gigi 11,21,22,23,41,42. Untuk penatalaksanaan dapat dilakukan ortodontik untuk memperbaiki estetik dan fungsi dari gigi yang mengalami malposisi tersebut.