Post on 09-Aug-2015
description
PRESENTASI KASUS
KANKER PANKREAS
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Panembahan Senopati Bantul
Disusun oleh :
Windi Pertiwi, S. Ked
(200703101128)
Dokter Penguji :
dr. Warih Tjahjono, Sp.Pd
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
2012
HALAMAN PENGESAHAN
KANKER PANKREAS
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat MengikutiUjian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Panembahan Senopati Bantul
Disusun Oleh:
Windi Pertiwi, S. Ked
20070310128
Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal 19 Maret 2012
Oleh :
Dokter Penguji
dr. Warih Tjahjono , Sp.Pd
BAB I
PRESENTASI KASUS
I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 71 tahun
Alamat : Gayaman ML Deadi BB lipuro Bantul
Tanggal Masuk IGD : 23 Mei 2012,
Ruang Perawatan : Bangsal cempaka
Nomor CM : 98471237
II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :
Tubuh, mata, dan urin berwarna kekuningan sejak kurang lebih 1 minggu
SMRS.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Panembahan Senopati Bantul dengan
rujukan dari RS Elisabeth dengan suspect metastasis hepatal. Keluhan utama
os merasa seluruh tubuh, mata, dan urin berwarna kekuningan kurang lebih 1
minggu ini. Os sudah dirawat di RS elisabeth selama 3 hari, namun keluhan
tak membaik. Os juga mengeluhkan adanya nyeri pada perut bagian atas,mual
dan perut yang membesar dan kaki yang bengkak. Os juga mengeluhkan nafsu
makan yang turun. Os menyangkal adanya gatal pada seluruh tubuh.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit apendicitis, dengan telah operasi pada tahun 1960an.
Riwayat operasi tulang belakang post gempa.
Riwayat penyakit Jantung dan hipertensi disangkal.
Riwayat penyakit serupa disangkal/
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang serupa dengan
pasien.
III. Pemeriksaan Fisik
Pasien pertama masuk RSUD Panembahan Senopati
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : Composmentis
Status Gizi : Cukup
Vital Sign
-Suhu : 36.5º C
-Nadi : 78 x/menit, teratur, kuat angkat, isi cukup
-Pernafasan : 20 x/menit, tipe thoracoabdominal
-Tekanan darah : 160/60 mmHg
Pemeriksaan Kepala
-Bentuk Kepala : Mesochepal, tidak terdapat deformitas
-Rambut :Dominan hitam dan tidak mudah rontok
Pemeriksaan Mata
-Konjungtiva : Pada mata kanan dan kiri tidak terlihat anemis.
-Sklera : Pada mata kanan dan kiri terlihat ikterik
-Pupil : Isokor kanan-kiri, diameter 3 mm, reflek cahaya
( + / + )
-Palpebra : Tidak edema
-Visus : Baik
Pemeriksaan Hidung
-Bentuk : normal, tidak terdapat deformitas
-Nafas cuping hidung : tidak ada
-Sekret : tidak terdapat sekret hidung
Pemeriksaan Mulut
-Bibir : Tidak sianosis, tidak kering
-Lidah : Tidak kotor, tepi tidak hiperemi
-Tonsil : Tidak membesar
-Faring : Tidak hiperemis
-Gigi : Lengkap
Pemeriksaan Telinga
-Bentuk : normal, tidak terdapat deformitas
-Sekret : tidak ada
-Fungsional : pendengaran baik
Pemeriksaan Leher
- JVP : tidak meningkat
-Kelenjar tiroid : tidak membesar
-Kelenjar limfonodi : tidak membesar
-Trakhea : tidak terdapat deviasi trakhea
Pemeriksaan Thorak
-Paru-paru
Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak ada retraksi, tidak ada sikatrik.
Palpasi : vocal fremitus kanan sama kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru, batas paru hepar pada SIC
V LMC dextra
Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan di semua
lapang paru
-Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung
Kanan atas : SIC II LPS dextra
Kanan bawah : SIC IV LPS dextra
Kiri atas : SIC II LMC sinitra
Kiri bawah : SIC IV LMC sinistra
Auskultasi : S1- S2, reguler, tidak ada mur-mur, tidak ada gallop
Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : tampak asites, sikatrik akibat bekas luka operasi
apendisitis,
- Auskultasi : peristaltik normal
- Perkusi : pekak pada regio abdomen kanan atas sampai 3
jari dibawah arcus costae dan tympani di abdomen kanan bawah
dan abdomen kiri
- Palpasi : supel, terdapat nyeri tekan pada regio bagian atas ,
teraba adanya pembesaran hepar dan lien tidak teraba. Tes undulasi
dan pekak beralih positif.
Pemeriksaan Ekstremitas
-Superior : tidak ada deformitas, tidak ada edema, perfusi kapiler
baik, tidak anemis, akral hangat.
- Inferior : tidak ada deformitas, terdapat edema, perfusi kapiler baik,
tidak anemis, akral hangat.
IV. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah lengkap (23 Mei 2012)
Pemeriksaan Nilai Satuan Range Normal
Hb 13,6 Gram % 12-16
AL 9,88 Ribu/ul 4-10
AE 4,30 Juta/ul 4,5-5,5
AT 160 Ribu/ul 150-450
Hematokrit 40,8 % 36-46
Eosinofil 0 % 2-4
Basofil 0 % 0-1
Batang 2 % 2-5
Segmen 49 % 31-67
Lymphosit 46 % 20-35
Monosit 3 % 4-8
Pemeriksaan Kimia Darah dan Hbs Ag (23 Mei 2012)
Tanggal Ureum
Ureum 33
Kreatin 1,15
SGOT 174
SGPT 143
GDS 149
Hbs Ag Negatif
Pemeriksaan SGOT dan SGPT
Tanggal SGOT SGPT
23 Mei 2012 174 143
29 Mei 2012 153 121
1 Juni 2012 102 91
Pemeriksaan Bilirubun total, Bilirubin Direk, Bilirubin Indirek, protein
total, albumin, globulin,
Tgl B. Total B.
Direk
B Indirek Protein
total
albumin globulin
21/5/12 20,12 15,57 5,45 7,25 3,54 2,55
29/5/12 15,34 10,22 4,,99 6,25 2,64 2,85
1/6/12 17,11 12,72 4,39 5,73 2,27 3,46
Pemeriksaan Thorak tanggal (21 Mei 2012)
Hasil Corakan bronkovaskular normal dan CTR < 0,56. Kesan pulmo dan besar
cor normal
Pemeriksaan USG (21 Mei 2012)
Kesan : suspect hepatal metastasis.
Vesica felea, lien, ren,vu dan prostat tak tampak kelainan
Saran : lacak tumor primer
Pemeriksaan CEA, CA 19-9, Anti HCV
Hasil : CEA (4,54 mg/mol), CA 19-9 (244,37 u/ml), anti HCV (non reaktif)
Pemeriksaan CT Scan (29 Mei 2012)
Hasil : Ca caput pankreas dengan metastasis hepar
V. Diagnosa Kerja
Observasi ikterik suspect Ca Pankreas
Hipertensi grade II
VI. Penatalaksanaan
Infus aminofluid 15 tpm
Irtan 1 x 300 mg
Seques 1 x 1
Inj. Ceftazidime 1gram/12 jam
Amlodipin 1 x 10 mg
Codein 3 x 1
VII. Follow up
Tgl S O A P24 Mei 2012
Os mengeluh
mata dan
seluruh badan
kuning, batuk,
seluruh badan
terasa pegal-
pegal
KU: sedang,CM
TD: 120/60
HR: 78x/m
RR: 20x/m
T : 36,5oC
Mata : ca(-/-)
si(+/+)
Pulmo:vesikuler,
suara tambahan (-)
Cor : S1-S2
reguler
Abdomen : supel,
nyeri (-), perkusi
pekak sampai 3
jari dibawah arcus
-Observasi
ikteri
suspect ca
pankreas
-Hipertensi
grade II
Inf. Aminofluid 15
tpm
Irtan 1 x 300 mg
Amlodipin 1 x 10
mg
Seques 1 x 1
Inj. Ceftazidime 1
g/12 jam
Codein 3 x 1
Planing : cek ca
19,9; hepatitis C ;
anti HIV; CEA
costae
Extremitas hangat
Udem (-)
25 Mei 2012
Os mengeluh
masih batuk,
dahak (-),
pusing (+),
mual (-),
muntah (-),
Nyeri perut
kanan atas,
belum BAB 3
hari, dan masih
pegal seluruh
tubuh.
KU: sedang,CM
TD: 120/60
HR: 80 x/m
RR: 20x/m
T : 36,6oC
Mata : ca(-/-)
si(+/+)
Pulmo:vesikuler,
suara tambahan (-)
Cor : S1-S2
reguler
Abdomen : supel,
nyeri abdomen
kanan atas,
perkusi pekak
sampai 3 jari
dibawah arcus
costae
Extremitas hangat
Udem (-)
-Observasi
ikteri
suspect ca
pankreas
-Hipertensi
grade II
Inf. Aminofluid 15
tpm
Irtan 1 x 300 mg
Amlodipin 1 x 10
mg
Seques 1 x 1
Inj. Ceftazidime 1
g/12 jam
Codein 3 x 1
Dulcolax supp. 1x
Laxsadin syr 2 x 1
cth
Meconeuro 2 x 1A
MST 2 x1
Planing : CT scan
abdomen
26 Mei 2012
Os mengeluh
mual (+),
muntah (+) jika
makan,
Nyeri perut
bagian atas
hilang timbul,
masih pegal
KU: sedang,CM
TD: 110/60
HR: 74 x/m
RR: 22 x/m
T : 36,7oC
Mata : ca(-/-)
si(+/+)
Pulmo:vesikuler,
-Observasi
ikteri
suspect ca
pankreas
-Hipertensi
grade II
Inf. Aminofluid 15
tpm
Irtan 1 x 300 mg
Amlodipin 1 x 10
mg
Seques 1 x 1
Inj. Ceftazidime 1
seluruh tubuh,
sudah bisa
BAB.
suara tambahan (-)
Cor : S1-S2
reguler
Abdomen : supel,
nyeri abdomen
kanan atas,
perkusi pekak
sampai 3 jari
dibawah arcus
costae
Extremitas hangat
Udem (-)
g/12 jam
Codein 3 x 1
Laxadin syr 2 x 1
cth
Meconeuro 2 x 1A
Inj. Metoclorpramid
1A/8jam
Renadinac 2 x
1(k/p)
28 Mei 2012
Os mengeluh
setelah CT scan
mual dan
muntah, tidak
nafsu makan,
juga sering
BAK, dan perut
dan punggung
masih tersa
pegal.
KU: sedang,CM
TD: 110/60
HR: 68x/m
RR: 20x/m
T : 36,0oC
Mata : ca(-/-)
si(+/+)
Pulmo:vesikuler,
suara tambahan (-)
Cor : S1-S2
reguler
Abdomen : supel,
nyeri abdomen
kanan atas,
perkusi pekak
sampai 3 jari
dibawah arcus
costae
Extremitas hangat
- Ca
pankreas
-Hipertensi
grade II
Inf. Aminofluid 15
tpm
Irtan 1 x 300 mg
Amlodipin 1 x 10
mg
Seques 1 x 1
Inj. Ceftazidime 1
g/12 jam
Laxadyn syr. 2 x 1
cth
Meconeuro 2 x 1A
Cendantron 2 x 1A
Udem (-)
29 Mei 2012
Os mengatakan
perut masih
terasa sakit,
nafsu makan
turun, mual dan
muntah, BAK
masih sering
warna
kekuningan.
KU: sedang,CM
TD: 120/80
HR:68x/m
RR: 20x/m
T : 36,5oC
Mata : ca(-/-)
si(+/+)
Pulmo:vesikuler,
suara tambahan (-)
Cor : S1-S2
reguler
Abdomen : supel,
nyeri regio
abdomen atas,
perkusi pekak
sampai 3 jari
dibawah arcus
costae
Extremitas hangat
Udem (-)
- Ca
pankreas
-Hipertensi
grade II
Inf. Aminofluid 15
tpm
Irtan 1 x 300 mg
Amlodipin 1 x 10
mg
Seques 1 x 1
Inj. Ceftazidime 1
g/12 jam
Laxadyn syr. 2 x 1
cth
Meconeuro 2 x 1A
Cendantron 2 x 1A
proten 2 x 1
Planing : cek
bilirubin total,
direk,indirek,protein
total,albumin
globulin,
SGOT,SGPT.
30 Mei 2102
Os mengatakan
perut masih
sakit, mual jika
makan, tetapi
tidak sampai
muntah, sulit
BAB.
KU: sedang,CM
TD: 120/70
HR: 78x/m
RR: 20x/m
T : 36,4oC
Mata : ca(-/-)
si(+/+)
Pulmo:vesikuler,
suara tambahan (-)
Cor : S1-S2
- Ca
pankreas
-Hipertensi
grade II
Inf. Aminofluid 15
tpm
Irtan 1 x 300 mg
Amlodipin 1 x 10
mg
Seques 1 x 1
Inj. Ceftazidime 1
g/12 jam
Laxadyn syr. 2 x 1
reguler
Abdomen : supel,
nyeri abdomen
regio atas, perkusi
pekak sampai 3
jari dibawah arcus
costae
Extremitas hangat
Udem (-)
cth
Meconeuro 2 x 1A
Cendantron 2 x 1A
proten 2 x 1
MST 2 x1 (k/p)
31 Mei 2012
Os mengatakan
perut masih
sakit, mual jika
makan, tetapi
tidak sampai
muntah, belum
BAB 4 hari.
KU: sedang,CM
TD: 120/80
HR: 70x/m
RR: 20x/m
T : 36,3C
Mata : ca(-/-)
si(+/+)
Pulmo:vesikuler,
suara tambahan (-)
Cor : S1-S2
reguler
Abdomen : supel,
nyeri abdomen
regio atas, perkusi
pekak sampai 3
jari dibawah arcus
costae
Extremitas hangat
Udem (-)
- Ca
pankreas
-Hipertensi
grade II
Inf. Totofusin ops
20 tpm
Irtan 1 x 300 mg
Amlodipin 1 x 10
mg
Seques 1x 1
Inj. Ceftazidime 1
g/12 jam
Laxadyn syr. 2 x 1
cth
Meconeuro 2 x 1A
Cendantron 2 x 1A
proten 2 x 1
MST 2 x1 (k/p)
Dulcolaks supp. 1 x
Planing : cek DL,
albumin, globulin,
protein total
1 Juni 2012
Os mengatakan
perut masih
sakit, mual jika
KU: sedang,CM
TD: 120/60
- Ca
pankreas
-Hipertensi
Inf. Totofusin ops
20 tpm
makan, tetapi
tidak sampai
muntah, sudah
bisa BAB
sedikit
HR: 78x/m
RR: 20x/m
T : 36,5oC
Mata : ca(-/-)
si(+/+)
Pulmo:vesikuler,
suara tambahan (-)
Cor : S1-S2
reguler
Abdomen : supel,
nyeri (-), perkusi
pekak sampai 3
jari dibawah arcus
costae
Extremitas hangat
Udem (-)
grade II Irtan 1 x 300 mg
Amlodipin 1 x 10
mg
Seques 1 x 1
Inj. Ceftriakson 1
g/12 jam
Laxadyn syr. 2 x 1
cth
Meconeuro 2 x 1A
Cendantron 2 x 1A
proten 2 x 1
MST 2 x1 (k/p)
Dulcolax supp. 1x
2 Juni 2012
Os mengatakan
sudah dapat
BAB 3x, perut
hanya panas,
mual jika
makan, tetapi
mau minum
susu.
KU: sedang,CM
TD: 100/60
HR: 78x/m
RR: 20x/m
T : 36,5oC
Mata : ca(-/-)
si(+/+)
Pulmo:vesikuler,
suara tambahan (-)
Cor : S1-S2
reguler
Abdomen : supel,
nyeri (-), perkusi
pekak sampai 3
jari dibawah arcus
- Ca
pankreas
-Hipertensi
grade II
Inf. Totofusin ops
20 tpm
Irtan 1 x 300 mg
Amlodipin 1 x 10
mg
Seques 1 x1
Inj. Ceftriakson 1
g/12 jam
Laxadyn syr. 2 x 1
cth
Meconeuro 2 x 1A
Cendantron 2 x 1A
proten 2 x 1
MST 2 x1 (k/p)
Dulcolax supp. 1x
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI DAN FISIOLOGI PANKREAS
Pankreas merupakan organ yang panjang dan ramping, berbentuk tabung
yang seperti bunga karang atau spons, dengan panjang sekitar 15 hingga 20 cm (6
hingga 8 inci) dan lebarnya 3,8 cm (1,5 inci). Kelenjar pankreas terletak di antara
duodenum dan limpa, melintang di retroperitoneum, setinggi vertebra torakal XII
sampai lumbal I, dimana kaput terletak pada bagian cekung duodenum dan kauda
menyentuh limpa.
Pankreas dapat dibagi menjadi empat bagian, yaitu kaput, kolum, korpus,
dan kauda. Kaput pankreas berbentuk seperti cakram dan terletak di medial
duodenum, bagian dalam cekung duodenum, berdekatan erat dengan pars
descenden duodenum. Sebagian kaput meluas ke kiri di belakang arteria dan vena
mesenterika superior serta dinamakan prosesus uncinatus. Di antara prosesus
unsinatus dan kaput pankreas melintas arteri dan vena mesenterium superior. Di
antara kaput dan korpus pankreas terdapat bagian menyempit yaitu kolum, dan di
posteriornya terdapat vena porta. Kolum pankreatis terletak di depan pangkal vena
porta hepatis dan tempat dipercabangkannya arteri mesenterika superior dari
aorta. Dari kolum hingga hilum lienis adalah korpus dan kauda pankreas, dan
antara keduanya tidak memiliki batas yang jelas. Korpus pankreatis berjalan ke
atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan melintang sedikit berbentuk
segitiga. Kauda pankreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenal dan
mengadakan hubungan dengan hilum lienis.
Gambar 1. Letak dan Anatomi Pankreas
Gambar 2. Anatomi Pankreas
1: Kaput pankreas; 2: Proses unsinasi pankreas; 3: Takik/cekukan pankreas; 4:
Korpus pankreas; 5: Permukaan anterior pankreas; 6: Permukaan inferior
pankreas; 7: Batas atas pankreas; 8: Batas depan pankreas; 9: Batas bawah
pankreas; 10: Omental tuber; 11: Kauda pankreas; 12: Duodenum
Pankreas mendapat pasokan darah terutama berasal dari arteri
pankreatikoduodenalis superior dan inferior serta arteri lienalis, dan sebagian dari
arteri mesenterika superior. Percabangan tiap arteri di dalam pankreas membentuk
arkus vaskular, maka pasca reseksi partial pankreas tidak mudah timbul defisit
pasokan darah ke pankreas yang tersisa. Vena semuanya masuk ke vena lienalis
dan vena mesenterika superior, kemudian bermuara ke vena porta.
Pankreas kaya akan saluran limfatik yang saling berhubungan. Limfatik
kaput pankreas drainase ke kelenjar limfe pankreatikoduodenale anterior dan
posterior serta kelenjar limfe dekat arteri mesenterika superior. Limfe bagian
korpus drainase ke kelenjar limfe margo superior, margo inferior pankreas dan
para arteri lienalis, para arteri hepatikus komunis, para arteri seliaka dan para
aorta abdominalis. Limfe bagian kauda pankreas drainase ke kelenjar limfe hilum
lienis.
Pankreas dibentuk dari 2 sel dasar yang mempunyai fungsi sangat berbeda
yaitu sebagai eksokrin dan endokrin. Sel-sel eksokrin yang berkelompok-
kelompok disebut sebagai asini yang menghasilkan unsur getah pankreas. Sekret
eksokrin, yang disebut getah pankreas, diproduksi dari sel asinar dan sel epitel
dinding duktuli pankreas, mengandung amilase, protease, lipase pankreas, sodium
bikarbonat, dan enzim pencernaan, serta elektrolit lain yang penting. Setiap hari
pankreas memproduksi sekret eksokrin sekitar 800-2000 ml pada orang dewasa.
Getah-getah pankreas, juga disebut enzim-enzim, membantu mencerna makanan
dalam usus kecil. Ketika getah-getah pankreas dibuat, mereka mengalir kedalam
saluran utama pankreas. Saluran ini bergabung dengan saluran empedu (common
bile duct), yang menghubungkan pankreas ke hati dan kantong empedu. Saluran
empedu (common bile duct), yang membawa empedu (suatu cairan yang
membantu mencerna lemak), menyambung ke usus kecil dekat lambung.
Sel-sel endokrin atau pulau Langerhans menghasilkan sekret endokrin, yaitu
insulin dan glukagon yang penting untuk metabolisme karbohidrat. Fungsi
endokrin pankreas berkaitan dengan metabolisme dan regulasi zat nutrien tubuh,
terutama terletak di pulau Langerhans di kauda pankreas. Sekretnya adalah
insulin, glukagon, gastrin, dan somatostatin. Insulin mengontrol jumlah gula
dalam darah. Kedua enzim-enzim dan hormon-hormon diperlukan untuk
mempertahankan tubuh bekerja dengan benar.
B. KARSINOMA PANKREAS
Karsinoma pankreas merupakan salah satu tumor saluran cerna yang
sering ditemukan. Belakangan ini insidennya cenderung meningkat. Gejala klinis
karsinoma pankreas tidak spesifik, sehingga sulit menegakkan diagnosis dini dan
pada waktu diagnosis umumnya sudah stadium lanjut sehingga dewasa ini
termasuk salah satu kanker yang prognosisnya paling buruk.
Sekitar 95% tumor yang bersifat kanker (malignant) pada pankreas adalah
adenocarcinoma. Adenocarcinoma biasanya berasal dari sel kelenjar yang
melapisi saluran pankreas. Kebanyakan adenocarcinoma terjadi di dalam kepala
pankreas, bagian yang paling dekat dengan bagian pertama usus kecil
(duodenum). Kanker pankreas tetap merupakan sumber utama mortalitas di negara
maju. Insidennya meningkat, dan kini sebesar 9/100.000. Penyakit ini lebih sering
ditemukan pada pria dibanding wanita (1,3:1) dan Afrika-Karibia (50% lebih
tinggi).
Di Indonesia, karsinoma pankreas tidak jarang ditemukan dan merupakan
tumor ganas ketiga terbanyak pada pria setelah tumor paru dan tumor kolon.
Insiden tertinggi pada usia 50-60 tahun. Faktor yang telah terbukti meningkatkan
risiko, yaitu merokok berat, diet daging terutama daging goreng yang tebal dan
banyak kalori, diabetes melitus, dan pernah gastrektomi dalam kurun waktu 20
tahun terakhir, sedangkan faktor minum teh, kopi, dan alkohol, tidak konsisten
terbukti meningkatkan risiko.
1. Definisi
Kanker adalah suatu kelompok penyakit. Lebih dari 100 tipe yang berbeda
dari kanker diketahui, dan beberapa tipe kanker dapat berkembang dalam
pankreas. Mereka semua mempunyai satu hal umum yang sama, yaitu
pertumbuhan sel-sel yang abnormal dan merusak jaringan tubuh.
Sel-sel sehat yang membentuk jaringan tubuh tumbuh, membelah, dan
menggantikan diri mereka sendiri dalam suatu cara yang teratur. Proses ini
mempertahankan tubuh dalam suatu perbaikan yang baik. Adakalanya,
bagaimanapun, beberapa sel kehilangan kemampuan untuk mengontrol
pertumbuhan mereka. Mereka tumbuh terlalu cepat dan tanpa segala aturan.
Terlalu banyak jaringan yang dibuat, dan tumor-tumor terbentuk. Tumor-tumor
dapat menjadi jinak atau ganas.
Tumor-tumor jinak bukan termasuk kanker. Mereka tidak menyebar ke
bagian-bagian lain tubuh dan jarang merupakan suatu ancaman pada nyawa.
Seringkali, tumor-tumor jinak dapat diangkat dengan operasi, dan mereka tidak
mungkin kembali.
Tumor-tumor ganas adalah kanker. Mereka dapat menyerang dan
menghancurkan jaringan-jaringan sehat dan organ-organ sehat yang berdekatan.
Sel-sel kanker dapat juga pecah keluar dari tumor dan menyebar ke bagian-bagian
lain tubuh. Penyebaran kanker disebut metastasis.
Kanker yang mulai pada pankreas disebut kanker pankreas. Ketika kanker
pankreas menyebar, ia biasanya berjalan melalui sistim limpatik. Sistim limpatik
mencakup suatu jaringan dari saluran-saluran halus yang bercabang, seperti
pembuluh-pembuluh darah, ke dalam jaringan-jaringan di seluruh tubuh. Sel-sel
kanker dibawa melalui pembuluh-pembuluh oleh getah bening, suatu cairan air
yang tidak berwarna yang membawa sel-sel yang melawan infeksi. Sepanjang
jaringan pembuluh-pembuluh limpatik ada kelompok-kelompok dari organ-organ
kecil yang berbentuk seperti kacang yang disebut simpul-simpul (nodul) getah
bening. Para ahli bedah seringkali mengangkat nodul-nodul getah bening dekat
pankreas untuk mempelajari apakah mereka mengandung sel-sel kanker.
Sel-sel kanker dapat juga dibawa melalui aliran darah ke hati, paru-paru,
tulang, atau organ-organ lain. Kanker pankreas yang menyebar ke organ-organ
lain disebut kanker pankreas metastatik.
2. EPIDEMIOLOGI
Insiden kanker pankreas di dunia cenderung meningkat, dewasa ini telah
menjadi salah satu tumor ganas sistem pencernaan yang sering ditemukan. Tapi
berbeda dari kanker lain, di dunia belum ditemukan adanya area insiden tinggi
kanker pankreas, insiden di berbagai area sekitar 12,8/100.000 hingga 3/100.000.
Walaupun kanker pankreas tidak termasuk kanker sistem pencernaan berinsiden
tinggi, tapi peningkatan insidennya belakangan ini cepat sekali, sehingga perlu
menjadi perhatian kita.
Pada usia 30-40 tahun, insiden kanker pankreas relatif rendah, setelah 50
tahun meningkat pesat, dan terutama pada 65-80 tahun sering ditemukan. Ratio
pria dan wanita dalam laporan literatur sebelumnya adalah 1,7:1, sedangkan
dalam literatur belakangan adalah 1,3:1. Ratio insiden pria dan wanita menurun
sejalan dengan pertambahan usia.
Mortalitas kanker pankreas memiliki variasi etnis yang menonjol.
Mortalitas di kalangan kulit hitam Amerika Serikat lebih tinggi dari etnis lainnya,
juga lebih tinggi dari orang kulit hitam di Afrika, yang berarti faktor lingkungan
tertentu berperanan dalam variasi etnis tersebut. Walaupun terdapat banyak faktor
epidemiologis, tapi tidak banyak membantu dalam menentukan kelompok risiko
tinggi.
3. ETIOLOGI
Etiologi kanker pankreas hingga kini belum sepenuhnya jelas. Data survei
epidemiologi menunjukkan insiden meningkat berhubungan dengan merokok,
lemak dan protein berlebih dalam diet, dan kekacauan hormonal metabolisme,
serta faktor genetik, dll.
4. PATOLOGI
Lokasi timbulnya kanker pankreas tersering adalah di daerah kaput
pankreas, yaitu 60%, kemudian disusul kanker kauda sebanyak 30%, dan kanker
seluruh pankreas yang jarang terjadi, yaitu sekitar 10%.
1. Makroskopik
Secara visual ukuran kanker barvariasi, bentuk tak beraturan, batas tidak jelas
dengan jaringan sekitarnya, dan konsistensi agak keras; tapi kanker asinar lebih
lembut, potongan penampang berwarna putih kelabu atau kuning kelabu,
menyerupai jaringan penunjang.
2. Klasifikasi Histologis
Klasifikasi histologis kanker pankreas belum ada kesepakatan baku. Tapi
klasifikasi histologis berikut ini dapat menjadi rujukan. Karsinoma sel duktus
berasal dari epitel duktus pankreatik, meliputi adenokarsinomapapilar,
adenokarsinomatubular. Kistadenokarsinoma, karsinoma epitel skuamosa,
adenokarsinoma skuamosa, karsinoma musinosa. Karsinoma asinar dari asinus
glandula. Karsinoma sel pulau Langerhans dari sel pulau Langerhans. Diantaranya
yang berasal dari sel epitel duktus pankreatik menempati 90% lebih angka
kejadian kanker pankreas.
3. Jalur Metastasis dan Perluasan
Pankreas terletak retroperitoneal, sekitarnya terdapat organ vital, terdapat banyak
kelenjar limfe regional dan jaringan saluran limfatik, pembuluh darah, dan saraf,
sehingga mudah bermetastasis. Secara klinis sering ditemukan lesi kecil pada
pankreas sudah memiliki metastasis limfogen dan hematogen, bahkan implantasi
intraperitoneal. Selain itu, perluasan menelusuri jaras saraf merupakan pola
penyebaran relatif khas dari karsinoma pankreas.
4. Onkogen
Penelitian mutakhir menemukan sekitar 75-90% spesimen karsinoma pankreas
memiliki mutasi gen K-ras, dan sekitar 70% karsinoma pankreas memiliki mutasi
gen p53. Walaupun peranan mereka dalam insiden dan propagasi karsinoma
pankreas belum jelas, tapi penelitian terhadap mereka dapat memberikan
modalitas terapi baru secara klinis, juga memperdalam pemahaman kita tentang
peranan berbagai faktor terkait dalam proses timbulnya karsinoma pankreas.
5. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis kanker pankreas terutama ditentukan lokasi tumbuhnya
kanker, apakah organ sekitar terkena, dan apakah terdapat komplikasi. Secara
umum, karsinoma kaput pankreas relatif sering menimbulkan gejala lebih awal,
sedangkan karsinoma korpus kauda sangat jarang menimbulkan gejala pada
stadium awal.
Nyeri abdomen, merupakan keluhan tersering kanker pankreas. Sekitar 60% lebih
pasien datang dengan keluhan pertama sakit perut. Kekhasan dari nyeri perut
kanker pankreas adalah lokasinya lebih dalam, areanya tidak begitu tegas, dan
tersering di abdomen atas. Menurut lokasi tumor, sakit perut kanker kaput
pankreas umumnya condong ke abdomen kanan atas, sementara kanker kauda
pankreas condong ke abdomen kiri atas. Pada stadium awal, karena obstruksi
tidak total dari duktus koledokus atau duktus pankreatikus, sehabis makan aliran
empedu tidak lancar, sehingga pasien sering merasa tidak enak atau nyeri samar di
abdomen atas. Ketika obstruksi total, nyeri tumpul abdomen atas menjadi jelas,
lebih hebat sehabis makan. Pada pasien stadium sedang dan lanjut, sering terdapat
nyeri punggung dan pinggang, dan berkaitan dengan postur tubuh, bertambah
hebat bila berbaring terlentang. Bila tubuh membungkuk atau miring ke depan,
atau tidur miring, nyeri berkurang. Pada malam hari pasien sering tidak berani
tidur terlentang sehingga tidur telungkup atau dalam posisi duduk miring ke
depan.
Ikterus, terutama ditemukan pada kanker kaput pankreas. Walaupun ikterus dapat
menjadi gejala pertama kanker pankreas tapi bukanlah manifestasi stadium dini.
Dahulu banyak ditekankan kekhasan ikterus kanker pankreas berupa ikterus
progresif bertahap memberat, tapi belakangan observasi menemukan sebagian
pasien mengalami ikterus yang fluktuatif, ketika tumor dengan peradangan
diberikan terapi obat anti radang atau terapi hormonal dapat mengalami
pengurangan sementara. Selain itu kebanyakan pasien disertai nyeri abdomen
dengan intensitas bervariasi, dan hanya sekitar 25% pasien dengan ikterus tanpa
nyeri.
Hepatomegali. Sekitar 50% pasien dapat mengalami hepatomegali, sebabnya
terutama karena kolestasis, dan kadang kala karena hipertensi portal atau
metastasis kanker.
Pembesaran Kandung Empedu. Ketika kanker pankreas menimbulkan ikterus
obstruktif ekstrahepatik, kadang kala dapat diraba pembesaran kandung empedu.
Berdasarkan hukum Courvoisier (ikterus tanpa nyeri – pembesaran kandung
empedu), diagnosis banding dari kolelitiasis memiliki makna penting. Tapi pada
kenyataannya, pasien kanker pankreas dengan ikterus yang teraba pembesaran
kandung empedunya tidak sampai setengah. Mungkin ini berkaitan dengan
tertutup pembesaran hati dan tidak membesarnya kandung empedu dengan
kolesistitis kronis.
Pengurusan. Penurunan berat badan merupakan gejala yang sering ditemukan
pada kanker pankreas (65-90%). Kekhasan pengurusan pada pasien kanker
pankreas adalah progresinya cepat.
Massa Abdominal. Lokasi pankreas dalam, pada pasien kanker pankreas
umumnya tidak mudah teraba massa abdominal. Begitu teraba massa abdominal,
terlepas dari lesi primer atau metastasisnya, umumnya menunjukkan penyakitnya
sudah lanjut.
6. DIAGNOSIS
Karsinoma pankreas merupakan tumor ganas sistem pencernaan yang
sering ditemukan. Namun dibandingkan tumor ganas sistem pencernaan lain, efek
terapi dan prognosisnya belum memuaskan, terutama karena lokasi pankreas yang
dalam di retroperitoneal tidak mudah dideteksi dini. Selain itu, karsinoma
pankreas sangat ganas dan progresinya cepat. Maka banyak ahli tengah berupaya
menemukan teknologi diagnosis karsinoma pankreas yang lebih peka dan spesifik,
agar karsinoma pankreas dapat dideteksi dini, didiagnosis dini, sehingga dapat
ditentukan metode terapi yang lebih baik untuk meningkatkan survival pasien.
Dewasa ini kebanyakan diagnosis kanker pankreas adalah berdasarkan gejala
klinisnya, yaitu nyeri abdomen, ikterus, penurunan berat badan, massa abdominal,
dll; pemeriksaan laboratorium; pengukuran CA 19-9 serum; USG; CT; dll.
Pada pemeriksaan laboratorium, ketika kanker kaput pankreas
menimbulkan ikterus obstruktif, dapat ditemukan kadar bilirubin serum meninggi.
Pasien juga dapat mengalami hiperglikemia puasa, dan uji toleransi glukosa
positif. Pemeriksaan CEA pada stadium awal angka positif rendah (sekitar 30%),
dan tidak spesifik, secara klinis umumnya digunakan untuk menilai hasil operasi
dan memonitor tindak lanjut. Antigen terkait saluran cerna (CA 19-9) dianggap
sebagai parameter diagnostik kanker pankreas, angka positif pada serum kanker
pankreas mendekati 85%, spesifisitas sekitar 70%.
7. DIAGNOSIS BANDING
1. Kolelitiasis
2. Pankreatitis kronis
3. Hepatitis
Keluhan utama berupa rasa tak enak abdomen atas ataupun nyeri abdomen
dari kanker pankreas perlu dibedakan dari kelainan kronis lambung, kolelitiasis,
pancreatitis kronis, dan hepatitis. Kanker pankreas berprogresi cepat, efek
sistemik relatif besar, dan dalam jangka pendek pasien jelas mengurus. Dengan
pemeriksaan laboratorium penunjang dan pencitraan, sebagian besar dapat
dibedakan. Tapi dengan penkreatitis kronis pembedaan sulit, bahkan bila perlu
harus dilakukan biopsi jarum halus perkutan atau biopsi jarum halus intraoperatif
untuk memastikannya.
8. TERAPI
Seperti tumor sistem pencernaan lainnya, terapi kombinasi berbasis
operasi merupakan prinsip terapi karsinoma pankreas. Deteksi dini dan operasi
radikal dini terhadap karsinoma pankreas diharapkan dapat menurunkan
mortalitas. Tapi pada kenyataannya pasien yang ditemukan umumnya termasuk
stadium lanjut, dengan keberhasilan reseksi rendah dan masa survival paska
operasi singkat, sehingga survival 5 tahun tidak sampai 10%. Pada lesi yang tidak
dapat direseksi, masa survival adalah 3-6 bulan, maka sangat diperlukan terapi
kombinasi, diantaranya kemoterapi yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
terapi kombinasi.
a. Reseksi Bedah
Walaupun cara terapi kanker pankreas terutama adalah operasi, tetapi
banyak pasien ketika datang sudah stadium lanjut dan tidak dapat dioperasi
radikal. Keberhasilan reseksi bedah kanker kaput pankreas sekitar 15%, sementara
kanker korpus dan kauda pankreas lebih rendah, yaitu sekitar 5%.
a. Reseksi Radikal
Pada kanker kaput pankreas, eksisi pankreatikoduodenal merupakan teknik
operasi radikal pilihan pertama untuk kanker kaput pankreas, ditemukan oleh
Whipple dkk pada tahun 1935. Cara rekonstruksi empedu, pankreas, dan
gastrointestinal pasca eksisi bervariasi, dimana dewasa ini terdapat cara Whipple
dan Child. Belakangan ini, terhadap tumor yang menginvasi langsung vena portal
dan vena mesenterika superior, untuk meningkatkan keberhasilan reseksi,
sebagian pakar menganjurkan memperluas operasi eksisi. Perihal pasca reseksi
karsinoma kapur pankreas masih mungkin terdapat lesi residif dan mungkin
timbul fistulasi pankreas, ada pakar menganjurkan total pankreatikektomi untuk
terapi karsinoma kaput pankreas.
Pada karsinoma korpus dan kauda pankreas, dilakukan tindakan eksisi
korpus dan kauda pankreas, serta splenektomi. Pada karsinoma seluruh pankreas,
diupayakan dilakukan pankreatikektomi total.
b. Operasi Paliatif
Operasi paliatif kanker pankreas stadium lanjut terdapat dekompresi
drainase duktus koledokus dan anastomosis gastrojejunal. Operasi drainase duktus
koledokus dibagi menjadi drainase eksternal (drainase tube T duktus koledokus,
fistulasi kandung empedu, dll), dan drainase internal (anastomosis kandung
empedu atau duktus koledokus ke jejunum).
Endoprostesis biliaris metal ekspandibel (EMBE) adalah terapi intervensi
nonvaskular yang dikembangkan dari basis teknik drainase internal saluran
empedu dan teknik dilatasi saluran empedu serta teknik pemasangan sten logam
internal ekspandibel. Teknik ini efektif untuk ikterus obstruktif yang tak lagi dapat
dioperasi, tetapi dapat meredakan ikterus obstruktif, sebagai bagian dari terapi
kombinasi yang dapat meningkatkan kualitas hidup, dan memperpanjang survival
sebagian pasien. Pada obstruksi duodenum dapat dilakukan anastomosis
gastrojejunal. Operasi debulking dalam eksisi paliatif membantu memperbaiki
kondisi bagi kemoterapi, radioterapi, ataupun imunoterapi pasca operasi. Tetapi
dewasa ini hal tersebut masih kontroversial.
b. Kemoterapi
Karsinoma pankreas adalah tumor yang kurang peka terhadap obat
kemoterapi. Selama ini operasi menjadi metode terapi tunggal, tetapi angka
kesembuhan pasca operasi kurang memuaskan. Untuk meningkatkan kesembuhan
pasca operasi dan meningkatkan kualitas hidup serta masa survival pasien
karsinoma pankreas stadium lanjut, para ahli aktif mencari obat yang efektif.
Dahulu sering memakai 5-FU atau dikombinasi dengan DDP, tapi efektivitasnya
sedang. Sejak tahun 1990-an gemsitabin digunakan di klinis, dengan efektivitas,
masa survival median, dan angka survival 1 tahun yang lebih tinggi, maka
dijadikan obat lini pertama untuk karsinoma pankreas stadium lanjut. Kemoterapi
kombinasi gemsitabin dengan taksotere, irinotekan, dan oksaliplatin juga meraih
efektivitas tertentu. Kemoterapi kombinasi dapat meningkatkan dengan jelas ratio
respon karsinoma pankreas dibandingkan obat tunggal, namun saat ini belum
terdapat formula baku kemoterapi.
c. Radioterapi
Karsinoma pankreas adalah tumor yang kurang peka terhadap radioterapi,
juga karena pembatasan oleh lokasi anatomisnya maka selama ini radioterapi
sangat jarang digunakan dalam terapi karsinoma pankreas. Dengan semakin
majunya teknik radioterapi, peranannya dalam terapi kombinasi terhadap
karsinoma pankreas semakin mendapat perhatian, bahkan secara bertahap telah
menjadi bagian penting integral dari terapi kombinasi karsinoma pankreas.
Khususnya radioterapi konformal 3 dimensi dan radioterapi modulasi intensitas
terencana retrograd memiliki keunggulan, sepeti cepat meredakan gejala, ratio
survival jangka pendek tinggi, dan efek samping ringan, sehingga menjadi metode
pilihan pertama dalam radioterapi karsinoma pankreas.
d. Terapi Simptomatik
Pasien karsinoma pankreas stadium lanjut umumnya menderita nyeri yang
hebat dan sering disertai gizi buruk berat, kekacauan metabolik, dan komplikasi
gangguan fungsi system organ lainnya. Maka terapi tertuju pada keluhan (terapi
simptomatik) dan suportif dalam terapi karsinoma pankreas khususnya stadium
lanjut sangatlah penting. Obat analgesik dan teknik anti nyeri dewasa ini
(mencakup teknik injeksi alkohol absolut ke saraf secara intraperitoneal perkutan)
dapat secara efektif mengatasi nyeri pasien karsinoma pankreas. Dengan
mengendalikan nyeri dapat memperbaiki kondisi umum dan kualitas hidup,
sehingga memperpanjang masa survival. Selain itu, dukungan gizi yang tepat,
mengoreksi kekacauan metabolik, dan menjaga fungsi faal organ vital memiliki
efek terapetik tertentu. Sejalan perkembangan ilmu terapi tumor, semakin banyak
metode terapi dihasilkan, seperti terapi biologis dan terapi hormonal dimanfaatkan
dalam terapi karsinoma pankreas. Walaupun berbagai metode terapi itu masih
dalam taraf penelitian dan eksperimen, tapi dapat diestimasikan bahwa strategi
terapi kombinasi multidisipliner akan menjadi arah utama perkembangan terapi
terhadap karsinoma pankreas ke depan.
9. PROGNOSIS
Prognosis karsinoma pankreas buruk, dan survival 5 tahun keseluruhan tak
sampai 10%. Karsinoma terlokalisasi kaput pankreas tanpa metastasis pasca
reseksi memiliki angka survival jangka panjang hanya 20%, dengan masa survival
median berkisar 13-20 bulan. Walaupun dilakukan operasi radikal
pankreatikoduodenektomi, rekurensi tetap tinggi. Pasien yang hanya dioperasi
memiliki rekurensi lokal mencapai 85%, sedangkan dari yang mendapatkan
radioterapi dan kemoterapi selain operasi, terdapat 50-70% menderita rekurensi
lokal serta metastasis terutama ke hati. Karsinoma invasif lokal tapi tanpa
metastasis paska operasi memiliki masa survival median 6-10 bulan, tetapi bila
dengan metastasis masa survival lebih pendek, hanya 3-6 bulan, ditentukan dari
kondisi umum dan keparahan penyakitnya.
BAB III
PEMBAHASAN
Pada pasien ini, pasien mempunyai keluhan seluruh tubuh, sklera mata
yang ikterik. Dan juga adanya nyeri perut regio abdomen atas yang sering muncul
dan adanya pembesaran hepar. Ini dapat menerangkan bahwa telah terdapat gejala
yang mengarahkan terhadap adanya maslah pada pankreas, vesica fellea, ataupun
hepar. Namun setelah dilakukan pemeriksaan CA 19-9 dengan hasil yang di dapat
lebih dari normal, menandakan adanya keganasan pada pankreas. Diagnosis ini
makin diperkuat dengan dilakukan nya CT scan pada abdomen, dengan hasil
kanker caput pankreas dengan metastase hepar.
Pada kasus ini terdapat ikterik dan peningkatan kadar bilirubin,
menandakan adanya gangguan pada prooduksi, transportasi,sekresi maupun
ekskresi. Namun karena pada pasien ini peninkatan cenderung pada bilirubin
indirek dan direk, dimungkinkan pada transportasi yang tidak adekuat pada
transportasi post hepatal. Pada karsinoma daerah kaput pankreas dapat
menyebabkan obstruksi pada saluran empedu dan ductus pankreatikus daerah
distal, hal ini dapat menyebabkan manifestasi klinik berupa ikterus, disebut juga
ikterus obstruktivus.
Kemudian pada kasus terdapat nya peningkatan enzim hati, yakni SGOT
dan SGPT menandakan adanya kerusakan hati, dikarenakan adanya metastasis
kanker pada hepar. Keadaan ini juga diperkuat dengan adanya penurunan kadar
protein total terutama albumin dikarenakan produksi albumin yang menurun
karena adanya kerusakan hati.
Dalam hal penanganan kanker pankreas sendiri dapat dilakukan operasi
pankreatomi, namun karena dalam pasien ini terdapat metastasi pada hepar, maka
tindakan pembedahan tidak dapat dilakukan. Hal yang dapat dilakukan untuk
membantu adalah dengan penanganan secara paliatif dengan tindakan kemoterpai
dan radioterapi.
TINJAUAN PUSTAKA
1. Mayer, J Robert. Pancreatic Cancer. In: Kasper L, Denis et all. Harrison’s
Principles of Internal Medicine .16th Edition. United States of America:
McGraww Hill Companies, Inc. 2005; Chapter 79
2. Padmomarono, F Soemanto. Kanker Pankreas. In: Sudoyo, Aru W dkk. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Keempat. Jakarta: Interna Publishing.2006;
hal 492-6
3. Lindseth, N Glenda . Gangguan hati, Kandung Empedu, dan Pankreas. In:
Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M. Patofisiologi Edisi 6 Volume 1. Jakarta.
Penerbit EGC. 2003; hal 507-8
4. Boer, Aswar. Ultrasonografi Pankreas. In: Ekayuda, Iwan. Radiologi
Diagnostik. Edisi Kedua. Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2009: hal 483-8
5. Hariharan, D; Saied, A.; Kocher, H. Analysis of mortality rates for pancreatic
cancer across the world. The Official Journal of the International Hepato
Pancreato Biliary Association. Blackwell Publishing. Available from
www.ncbi.nlm.nih.gov, updated december 20, 2007
6. Varadarajulu, Shyam; Wallace ,Michael B. Application of endoscopic
Ultrasonography in Pancreatic Cancer. Cancer control: Journal of the Moffitt
Cancer center. Available from www.medscape.com updated September, 2004
7. Iljas, Mohammad. Ultrasonografi Traktus Biliaris dan Hati. Dalam: Ekayuda,
Iwan. Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 2009:
hal 458-72