Case Report KOLESTASIS

Oleh : Ardelia A Amahoru

016105014

STATUS PASIEN Identitas Pasien • Nama : An. A• Tanggal Lahir : 10 Juli 2013• Umur : 7 hari• Berat Badan : 3000 gram• Agama : Islam• Jenis Kelamin : Laki-laki• Tanggal Masuk : 17 Juli 2013• Tanggal Keluar : --

IDENTITAS ORANG TUA

• Nama Ayah : Tn. D• Pendidikan : SLTA• Pekerjaan : Pegawai swasta• Agama : Islam• Nama Ibu : Ny. N• Pendidikaan : SLTA• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Agama : Islam

ANAMNESIS

• Data diperoleh dari status pasien dan alloanamnesa dilakukan dengan ayah kandung pasien dan rekam medis rumah sakit.

• Alloanamnesa tidak dapat dilakukan dengan Ibu Kandung pasien tidak dapaat dilakukan karena satu dan lain hal.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien lahir dibidan dengan proses kelahiran normal, dibantu oleh Bidan di klinik bersaalin yang dimiliki oleh bidan tersebut.

• Lahir ckup bulan dengan berat badan lahir 3000gram dan panjang badan 50cm lingkar kepala tidak diukur,lingkar dada tidak diukur dan lingkar perut juga tidak diukur.

• A/S juga tidak tahu.....??

Riwayat Penyakit Sekarang

• Setelah 24 jam dan pasien diperbolehkan pulaang oleh bidan tersebut.

• Tetapi setelah pulang dilihat pasien kuning oleh orangtuanya kemudian pasien dibawah ke RS Selasih Medika setelah beberpa hari dirawat di RS tersebut pasien dirujuk ke RSUD Bekasi. Agar mendapat perawatan yang lebi intensif serta alat-alat yang memaadai di RSUD Bekasi.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Alergi (-)• Riwayat Demam Berdaraah (-)• Riwayaat Demam Typhoid (-)• Riwayat Kejang (-)• Riwayat Penyakit Paru (-)• Riwayat Diare (-)• Riwayat Morbili (-)• Riwayat TBC (-)• Riwayat Penyakit Jantung (-)• Riwayat Penyakit Ginjal (-)• Riwayat Penyakit Darah (-)

• Riwayat penyakit keluarga :- Tidak ada yang menderita sakit batuk lamaa- Tidak ada yang menderita sakit yang sama

seperti pasien

• Riwayat kehamilan :- Perawatan Antenatal : teratur (bidan)- Penyakit kehamilan : disangkal

• Riwayat Kelahiran :- Tempat kelahiran : Rumah Bersalin- Penolong persalinan : Bidan- Cara persalinan : Spontan Pervaginam- Masa Gestasi : 9 bulan

• Keadaan Bayi- Berat badan lahir : 3000 gram- Panjang Badan lahir : 50 cm- Lingkar kepala : ibu pasien lupa- Langsung menangis : +- Nilai APGAR : ibu pasien Tidak tahu- Kelainan bawaan : tidak ada

Riwayat Perkembangan

Pertumbuhan gigi pertama : -Psikomotor : - Tengkurap : -- Duduk : -- Berdiri : -- Berjalan : -- Bicara : -- Membaca : - - Gangguan perkembangan : -

Riwayat Imunisasi VAKSIN UMUR

0 bulan

1 bulan

2 bulan

4 bulan

6 bulan

9 bulan

18 bulan

BCG

Hepatitis

Polio

DPT

Campak

Kesan : Imunisasi dasar belum sama sekali

Riwayat Makanan Umur (bln)

ASI/PASI Biskuit/Buah Bubur Susu

Nasi TIM

0-2 2-44-66-88-1010-12

Riwayat Keluarga corak Reproduksi :

No Umur Kelamin Hidup Lahir mati

Abortus Mati (sebab)

Ket.

1 7 hari L Pasien

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum : - Keadaan umum : Tampak Sakit Berat (lemah,

aktivitas kurang)- Kesadaran : kompos mentis (kontak mata (-),

terlihat lemas)- Frekuensi Nadi : 130 x/menit- Frekuensi Nafas : 48 x/menit- Suhu : - Saturasi O2 : 100 %

Data Antropometri

• Berat badan lahir : 3000gram• Panjang badannya : 50cm

Pemeriksaan Sistemik

• KepalaBentuk : tidak dilakukan pengukuranRambut : warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi

merataMata : kelopak mata cekung, air mata +/+, kunjungtiva

tampak pucat, sklera ikterik, pu[il bulat isokor, diameter 2 mm, RCL +/+, RCTL +/+

Telinga : Normotia, liang lapang, serumen -/-Hidung : bentuk biasa, cavum nasi lapang/lapang, sekret

-/-

• Bibir : mukosa kering• Mulut : sianosis sirkum oral (-)• Lidah : terlihat kotor• Tonsil : sulit dilihat• Faring : sulit dilihat• Leher : kelenjar getah bening tidak teraba

membesar

Pemeriksaan Sistemik

• Toraks Paru : - I : gerakan dinding dada simetris, retraksi

suprasternal (+), retraksi iga (+).- P : vokal fremitus simetris, gerakan dinding dada

simetris.- P : sonor kanan dan kiri simetris, batas paru hati

(sulit diperiksa), batas paru lambung (sulit dipeiksa)- A : ronki +/+, wheezing +/+

Jantung

Abdomen

Pemeriksaan Neurologis

• Tidak dilakukan

Laboratorium

• Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Juli 2013 :

- Bilirubin Total : 14,4 mg/dL- GDS : 116 mg/dL- Trombosit : 23.000 /uL

Diagnosis Kerja

• Kolestasis dengan Trombositipenia

Anjuran Pemeriksaan Penunjang :

• Darah perifer lengkap• Feses Lengkap dan Kultur• Fungsi hati• Bilirubin total, indirek dan direk• Urin lengkap • USG Abdomen

Penatalaksanaan

• Pasang SpO2• Pasang NGT• Rycef 2 x 250 mg• Glibotik 2 x 22,5 mg• N S + KCL + c.g → 12 cc/jam

Prognosis

• Ad Vitam : Dubia • Ad Fungctionum : Dubia ad Bonam• Ad Sanationum : Bonam

Follow up

KOLESTASIS

Definisi

• Gangguan aliran empedu • Intrahepatik dan ekstrahepatik

Etiologi :

• Ekstrahepatik :- Kongenital (atresia/stenosis)- Tekana mekanik

• Intrahepatik - Atresia / infiltrasi sel tumor- Infeksi virus / keracunan obat

Akibat lanjut :

• Sirosis bilier• Gagal hati• Hipertensi portal• Meninggal

Perjalanan penyakit (progresivitas)

1. Progresiv (cepat) pada Neonatus 2. Lambat / hilang timbul

- kista koledokus - batu empedu- neoplasma

Gejala Klinis

• Tanpa memandang etiologi - ikterus - tinja akolik- urine warna gelap- selanjutnya gejala akibat gangguan aliran empedu