Post on 29-Sep-2015
description
LAPORAN KASUSINTERNSHIP PROPINSI JAMBI Kabupaten Batanghari Jambi, 6 April 2015Disusun oleh: FelisitasAPENDISITIS AKUTPembimbing: dr. Edwar Martin, Sp.Bdr. Dinaili Mailidr. Alfian Nasion
Nama: Tn. SUsia: 20 tahunAlamat : Sungai Lingkar Rt.07Status perkawinan: Belum menikahStatus pendidikan: Tamat SMAPekerjaan : Karyawan swastaAgama: IslamTanggal masuk RS: 20 Maret 2015 (pukul 22.05 WIB)
IDENTITAS PASIEN
KELUHAN UTAMA:Nyeri perut kanan bawah 10 jam SMRS
KELUHAN TAMBAHAN: Demam, mual, dan muntah
ANAMNESISAutoanamnesis dan alloanamnesis terhadap keluarga pasien Keterangan dari tim medis Puskesmas Sungai Rengas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Riwayat penyakit serupa disangkalRiwayat maag disangkal Riwayat darah tinggi disangkalRiwayat kencing manis disangkalRiwayat sakit kuning disangkal Riwayat trauma disangkal Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Kebiasaan merokok disangkal Kebiasaan alkohol disangkalKebiasaan minum obat-obatan dan jamu disangkal
KEBIASAAN
Riwayat penyakit serupa dengan pasien disangkalRiwayat darah tinggi disangkalRiwayat kencing manis disangkalRiwayat sakit kuning disangkal
RIWAYAT KELUARGA
Keadaan umum: Tampak sakit beratKesadaran: Compos mentis; GCS 15 (E=4;M=6;V=5) Tanda-tanda vitalTekanan darah: 110/70 mmHg Pulsasi : 76 x/menit (teratur, kuat, penuh)Laju pernafasan: 24 x/ menitSuhu: 37oC
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala: Normocephali, deformitas (-), simetris (+), edema (-)Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter3mm/3mmTelinga : Deformitas (-/-), sekret (-/-), serumen (-/-)Hidung: Deformitas (-), sekret (-), Septum nasi di tengahMulut: Mukosa oral tidak hiperemis, coated tongue (-)Leher : Trakea ditengah, tidak tampak jejas ataupun lesi kulit lain, KGB tidak teraba
KEPALA DAN WAJAH
Inspeksi: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-)Palpasi: Gerak nafas teraba simetris, stem fremitus kiri = kananPerkusi: Sonor di kedua lapang paru, batas paru-hepar di ICS 5 midklavikularis dextra Auskultasi: Bunyi nafas vesikular ( +/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
THORAKS-PARU
Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikularis sinistraPerkusi: Batas atas: ICS II linea parasternalis sinistra Batas kanan: ICS V linea sternalis dextra Batas kiri: ICS V linea midklavikularis sinistraAuskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, gallop(-),murmur(-)
THORAKS-JANTUNG
Inspeksi: Gerak nafas simetris, tidak tampak deformitasPalpasi: Gerak nafas simetris, stem fremitus kiri = kananPerkusi: Sonor pada punggung kanan dan kiriAuskultasi: Suara nafas vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
PUNGGUNG
Inspeksi: Datar, sikatriks (-), pelebaran vena (-), rash (-)Palpasi: Tidak teraba masa, nyeri tekan (+) pada titik McBurney, rebound phenomene (+), defans muskuler (+), Rovsing sign (+). Psoas sign dan Obturator sign sulit dilakukan karena pasien kesakitanPerkusi: Timpani diseluruh kuadranAuskultasi: Bising usus (+) di seluruh kuadran
ABDOMEN
Pinggang / CVA Inspeksi: Tampak simetris, inflamasi(-), lesi(-), massa(-) Palpasi: Massa (-/-), nyeri tekan (-/-) Perkusi: Nyeri ketok CVA (-/-)
Suprapubis Inspeksi: Massa(-), lesi(-), hiperemis(-) Palpasi: Distensi VU(-), massa(-), nyeri tekan(-)
Genitalia eksterna : Tidak diperiksa
STATUS UROLOGIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PemeriksaanNilaiNormalSatuanRBC 4.683.50-5.501012/lMCV82.675.0-100.0flMCH29.825.0-35.0pgMCHC36.131.0-38.0g/dlHemoglobin 13.911.5-16.5g/dlHematokrit 38.635.0-55.00%Trombosit 140100-400109/lLeukosit 9.73.5-10.0109/lLimfosit 1.50.5-5.0109/lGranulosit 7.61.2-8.0109/lEosinofil 0.60.1-0.6109/lGDS 95
Persiapan pre operasi Apendektomi cito Informed consentPasien dipuasakan 6 jamPemasangan NGT dan DC urin IVFD Ringer Laktat 20 tetes per menitInjeksi Ranitidine 2 x 1 ampul (25 mg/ml) IVInjeksi Ondansetron 2 x 1 ampul (8mg/4 ml) IVInjeksi Ketorolac 2 x 1 ampul (30 mg/ml) IVInjeksi Ceftriaxone 1 x 1 gram IV (Skin Test terlebih dahulu)Pemeriksaan Rontgen Thorax PA dan EKG
PENATALAKSANAAN IGD
Hasil Pemeriksaan Rontgen Thorax PA
Kesan: dalam batas normalEKG
Kesan: dalam batas normal
LAPORAN OPERASI21 Maret 2015 pukul 00.10 WIB
Diagnosis Pra BedahAkut abdomen e.c suspek apendisitis akutJenis Pembedahan Apendektomi citoDiagnosis Pasca BedahPost apendektemi e.c. apendisitis akutTindakan Operasi Pasien dalam posisi supineTindakan aseptik dan antiseptik Insisi pada titik Mc Burney Insisi diperdalam sampai memotong lemak, dan tampak muskulus, dilakukan musle spliting, sampai tampak peritoneumPeritoneum dibuka, sekum dicari dan dikeluarkan (luxir) Apendiks tampak hiperemis dan erosifDilakukan apendektomiKontrol perdarahanLuka operasi dijahit
Quo ad vitam : bonamQuo ad fungsionam: bonamQuo ad sanationam: bonam
PROGNOSIS
FOLLOW UP 21 Maret 2015
SNyeri pada luka bekas operasi, demam (-), mual (-), muntah (-), flatus (-)OKU : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentisTD: 110-120/70-80 mmHg HR: 65-70 x/menit RR: 12-20 x/menit Suhu: 37C BU (+)Status lokalis regio iliaka dextra: tampak luka tertutup kasa, rembesan darah (-), nyeri (+)
ALaki-laki, 20 tahun, Hari rawat I, post apendektomi e.c. apendisitis akutpRawat Zaal bedahIVFD Ringer Laktat 20 tetes per menitBising usus (+) boleh minumMedikamentosa: Ceftriaxon 1 x 1 gram IVKetorolac 2 x 1 ampul (30 mg/ml)Ranitidine 2 x 1 ampul (25 mg/ml)
FOLLOW UP 22 Maret 2015
SNyeri berkurang pada luka bekas operasi, demam (-), mual (-), muntah (-), flatus (+)OKU : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTD: 130/70 mmHg HR: 70-80 x/menit RR: 20-22 x/menit Suhu: 36,5C Status lokalis regio iliaka dextra: tampak luka tertutup kasa, rembesan darah (-), nyeri (+)
ALaki-laki, 20 tahun, Hari rawat II, Post Op I, post apendektomi e.c. apendisitis akutpRawat Zaal bedahIVFD Ringer Laktat 20 tetes per menitMedikamentosa: Ceftriaxon 1 x 1 gram IVKetorolac 2 x 1 ampul (30 mg/ml)Ranitidine 2 x 1 ampul (25 mg/ml)
FOLLOW UP 23 Maret 2015
SNyeri minimal pada bekas operasi, demam (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan baik OKU : tampak sakit ringanKesadaran : compos mentisTD: 110/70 mmHg HR: 70-80 x/menit RR: 22 x/menit Suhu: 37C Status lokalis regio iliaka dextra: tampak luka tertutup kasa, rembesan darah (-), nyeri (+)ALaki-laki, 20 tahun, Hari rawat III, post op II, post apendektomi e.c. apendisitis akutpRawat jalanEdukasi perawatan luka dan kontrol jahitan ke poli bedahMedikamentosa: Ciprofloxacin 2 x 500 mg tabParasetamol 3 x 500 mg tab Ranitidine 2 x 150 mg tab
TINJAUAN PUSTAKAAPPENDISITIS AKUT
Anatomi
Panjang appendix = 7-10 cm; diameter = 0,7 cm
Vaskularisasi: a. appendikularis cabang dari ileocolic artery
Persarafan parasimpatis: n.vagus Persarafan simpatis : n.torakalis X.
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari
GALT( Gut AssoiatedLymphoid Tisuue)yang terdapat pada apendiks menghasilkan Ig-A.
Apendisitis merupakan peradangan pada apendiks vermiformis
Apendisitis ditemukan pada semua umur
Jarang pada anak kurang dari satu tahun
Rasio pria : wanita = 1,2-1,3 : 1.
Definisi Apendisitis Akut
ETIOLOGI
Obstruksi Fekalit, benda asing, cacingHiperplasia kelenjar limfoidObstruksi fungsional: tekanan intrasekal meningkat karena konstipasiInfeksi E.coli, Streptokokus, E.Histolitika
Mikroba yang ditemukan pada Apendisitis akut
Bakteri Aerob dan FakultatifBakteri AnaerobBatang Gram (-)Eschericia coliPseudomonas aeruginosaKlebsiella sp.Coccus Gr (+)Streptococcus anginosusStreptococcus sp.Enteococcus sp.Batang Gram (-)Bacteroides fragilisBacteroides sp.Fusobacterium sp.Batang Gram (-)Clostridium sp.Coccus Gram (+)Peptostreptococcus sp.
Patofisiologi
Manifestasi Klinis
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum :Tampak kesakitan, berbaring di atas tempat tidur
Vital sign:Suhu : low grade fever (37.5-38.50C )
Pemeriksaan FisikAbdomen:Inspeksi: kembung (ada komplikasi perforasi), penonjolan perut kanan bawahAuskultasi: peristaltik normal atau sedikit berkurangPerkusi: nyeri (rangsang peritoneum)Palpasi: nyeri tekan, defens muskuler
Pemeriksaan Tambahan
Mc Burney SignNyeri tekan pada titik Mc Burney
Rovsing signNyeri kanan bawah (fossa iliaca dextra) pada tekanan di perut kiri bawah (fossa iliaca sinistra)
Rebound tenderness (Blumberg Sign)Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (untuk mengetahui ada tidaknya peritonitis)
Dunphy's sign Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak (napas dalam, berjalan, batuk, mengedan)
Psoas SignNyeri pada saat kaki kanan diangkat dan diberi tahanan (hiperekstensi sendi panggul), tipikal pada appendix retrocaecaObturator signNyeri di hipogastric kanan pada saat rotasi internal dari pinggul, mengindikasikan appendix pelvis.
Pemeriksaan PenunjangLaboratoriumLeukositosis (10,000 to 18,000 cells/mm3)Pemeriksaan urin: menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal.
Pemeriksaan PenunjangRadiografiFoto polos abdomenUSG transabdominalBarium enemaCTLaparoskopi
Accute Appendicitis Alvarado Score
Alvarado ScoreScore 7 10 : emergency for appendectomyScore 5 6 : admitted, 24 hours observation and re scoringScore 1 4 : symptomatic treatment, discharge home, back to hospital if the pain persist
Positive predictive value of Alvarado score was 84.3% (males 88% and females 82.1%)
Diagnosis Banding
KomplikasiPerforasi Pada saat terjadi perforasi appendix, nyeri abdomen semakin intens dan lebih difus, spasme musculus abdomen meningkat, menghasilkan rigidity. Nadi meningkat, suhu diatas 380 C.PeritonitisAbses appendiceal (massa appendiceal)
PenatalaksanaanPerawatan kegawadaruratanTerapi kristaloid untuk pasien dengan tanda-tanda klinis dehidrasiAnalgesik dan antiemetik parenteral untuk kenyamanan pasienAntibiotik intravena pada pasien dengan tanda-tanda septicemia dan pasien yang akan dilanjutkan ke laparotomi
TreatmentAntibiotik Pre-Operatif : spektrum luas untuk gram negatif dan anaerob diindikasikan alam hubungannya pembedahan
Appendectomy
FeedbackDr. edwar Waktu presentasi terlalu panjangBagikan salinan makalah H-1 Pembagian nyeri kolik Epigastrium nyeri dari hepar lambungUmbilikal ileum dan lain-lainPeradangan pada APP obstruksi lumen spincter pylori menyempit bagian bawah mempercepat proses pengeluaranLokasi nyeri APP dipengaruhi letak anatomis dari ApendikJika tipe ileac maka insisi operasi akan kecil + 2 cm, bila ileosecal maka insisi lebih besar Nyeri kanan bawah pada laki-laki lebih mengindikasikan adanya APP namun pada wanita segera pikirkan kemungkinan dari bidang Obsgin Kadar leukosit 8 K 12 K APP akut, 12 16 K perforasi, 16 18 K perforasi lokal , 18 22 K mulai menyebar, > 22 K sudah peritonitisAPP kronis dianjurkan dilakukan Appendikogram Saat ini untuk APP lebih dianjurkan untuk Laparoskopi karena luka operasi lebih kecil namun biaya lebih mahal
************