Kasus 2

Borang Portofolio Kasus BedahTopik : Appendisitis Akut

Tanggal (kasus) :27November2014Presenter :dr. Saputra Tri Nopiato

Tanggal Presentasi : Pendamping :dr. Vivin J Susilo

Tempat Presentasi :

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Laki-laki, usia 19 th, nyeri perut kanan bawah, leukosit 19.000 / mm3

Tujuan :Penegakkan diagnosa dan pengobatan yang tepat dan tuntas.

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data Pasien :Nama : Tn. M, , 19 tahun,

BB : 50 kg, TB : 160cmNo. Registrasi : 03.38.33

Nama RS : RSUD Rabain Muara EnimTelp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Appendisitis Akut / Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat demam (+), mual (+), muntah (-). Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan dan nyeri lepas di titik McBurney, Obturator sign (+),Rovsing sign (+), Psoas sign (+).

2. Riwayat Pengobatan : Pasien sering mengkonsumsi obat penghilang nyeri yang dijual bebas di warung bila timbul gejala sakit perut atau sakit kepala.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai sopir

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan.

7. Riwayat Imunisasi : Pasien lupa

8. Lain-lain : Leukosit 19.000 / mm3, CT : 4,BT : 2

Daftar Pustaka :

1. Mansjoer, Arif dkk. 2000. Apendisitis, dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid II. Hal 307-313. Jakarta: Media Aesculapius.

2. De Jong, Wim. 2004. Apendisitis Akut, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi II. Hal 640- 645. Jakarta: EGC.3. Modul Kepaniteraan Klinik Bedah. Appendisitis Akut. Bagian Ilmu Bedah FK Unand. 2002.4. Rudi Ali Arsyad. 2006. Pemakaian Sistem Skor dalam Menegakkan Diagnosis Apendisitis Akut pada Anak Usia 6-14 Tahun di Bagian Bedah Anak RS. DR. Sardjito Tahun 2004-2006. Diunduh dari http://arc.ugm.ac.id

Hasil Pembelajaran :

1. Definisi dan Epidemiologi Appendisitis Akut

2. Etiologi dan patofisiologi Appendisitis Akut

3. Manifestasi Klinis Appendisitis Akut

4. Penegakan diagnosa appendicitis

5. Tatalaksana appendicitis

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari yang lalu.

Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri terasa semakin hebat sejak 1 hari ini. Demam ada sejak 4 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil, tidak terus menerus, dan tidak berkeringat. Nafsu makan berkurang semenjak sakit. Mual tidak ada, muntah tidak ada. Riwayat sakit maag tidak ada. BAB tidak ada sejak 3 hari yang lalu. BAK tidak ada kelainan.

2. Objektif :

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : CM Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 90x/menit

Frekuensi Nafas : 24 x/ menit

Suhu : 380 CStatus Internus Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Kulit : Turgor kulit baik

Thoraks

Paru

Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan

Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat

Palpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra RIC V

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada

Abdomen

Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (+) di titik McBurney dan epigastrium, nyeri lepas (+), rovsing (+),

Psoas sign (+), obturator sign (+), defans muskuler (-), Tidak teraba massa di perut kanan bawah

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Refilling capiller baik

Rectal Toucher : Anus : tenang Sfingter : menjepit Mukosa : licin Ampula : tidak teraba massa Handschoen : darah (-), feses (+)Laboratorium:Tanggal 27 November 2014 Hb : 14,0 gr/dl Leukosit : 19.000/mm3 Trombosit : 240.000/mm3 Hematokrit : 50, 3% CT : 4 BT : 2 Ureum : 7 mg/dl Kreatinin : 1,3 mg/dl GDR : 110 mg/dl Gol. Darah : B Urinalisa : Warna : kuning Glukosa : normal Protein : (+) Reduksi : (-) Bilirubbin : (-) Urobilin : (-) Sedimen : eritrosit (-), leukosit (+), silinder (-), kristal (-), sel epitel (-)

3. Assesment :Seorang laki-laki berumur 19 tahun berinisial Tn. A datang ke RS. Rabain dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Dari anamnesis didapatkan riwayat perjalanan penyakit yaitu awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri terasa semakin hebat sejak 1 hari ini. Demam ada sejak 4 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil, tidak terus menerus, dan tidak berkeringat. Nafsu makan berkurang semenjak sakit. Mual tidak ada, muntah tidak ada. Riwayat sakit maag tidak ada. BAB tidak ada sejak 3 hari yang lalu. BAK tidak ada kelainan.Berdasarkan pemeriksaan fisik status generalis didapatkan penderita tampak sakit sedang, vital sign didapatkan temperatur 380C sedangkan lainnya masih dalam batas normal, pupil isokor dengan refleks cahaya semuanya positif. Leher, KGB, paru-paru, jantung, thorax dan ekstremitas tidak ditemukan kelaian.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan dan nyeri lepas di titik McBurney, Obturator sign (+),Rovsing sign (+) dan Psoas sign (+).Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah dan didapatkan leukosit meningkat sebesar 19.000/mm3. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, dapat dilakukan penilaian Alvarado score:Migration of pain: 1

Anorexia

: 1

Nausea/vomiting: 1

RLQ tenderness: 2

Rebound

: -

Elevated temperatur: 1

Leukocytosis

: 2

Left shift

: - Total points

: 8Dari penilaian Alvarado score dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien ini

kemungkinan besar menderita Appendisitis akut.

4. Plan :

DIAGNOSIS KERJA Appendisitis Akut TERAPI MRS

IVFD RL xx tts/mnt

Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV In Ranitidin 2x1 amp IV RENCANA

Appendectomy emergency

TINJAUAN PUSTAKA

APPENDISITIS AKUTI. DefinisiAppendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks vermiformis, penyebab sumbatan lumen yang paling sering adalah fecolit, diikuti hiperplasia jaringan limfoid submukosa yang dikenal dengan gut associate limphoid tissue (GALT), tumor, parasit usus atau benda asing seperti biji buah-buahan atau bubur barium dari pemeriksaan radiologi sebelumnya. Faktor lain yang sangat berperan dalam perjalanan penyakit appendisitis akut adalah kuman dalam lumen appendiks. Kuman yang ada dalam lumen apendiks sama dengan kuman yang ada di dalam kolon, seperti kuman E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Peptostrepcoccus, dll.Setelah terjadi obstruksi lumen, appendiks akan menyerupai suatu kantong tertutup yang disebut closed loop, di dalam lumen akan terjadi penumpukan sekret appendiks dan pada saat bersamaan terjadi perkembangbiakan kuman-kuman dalam lumen, yang mengakibatkan terjadinya reaksi peradangan dan distensi appendiks. Distensi ini mengakibatkan bendungan aliran limfe, aliran vena dan arteri, yang pada akhir proses peradangan ini akan mengenai seluruh dinding appendiks.II. PatogenesisPada tahap awal terjadinya reaksi peradangan appendiks, yang mengalami iritasi baru mukosa dari appendiks sehingga pada saat ini keluhan nyeri semata hanya akibat distensi dari appendiks atau akibat kontraksi otot polos appendiks dalam usaha menghilangkan sumbatan lumen tadi. Secara patologi stadium ini disebut stadium kataral atau akut fokal. Jika reaksi peradangan telah sampai ke serosa disertai adanya proses supuratif akibat ekspansi kuman ke dinding disebut appendisitis supurativa. Stadium selanjutnya bila telah terdapat daerah yang mengalami gangren makan disebut appendisitis akut stadium gangrenosa, yang jika tidak dilakukan pertolongan akan menjadi appendisitis perforasi.Perjalanan penyakit appendisitis akut bisa terhenti pada stadium akut fokal, namun mukosa yang telah mengalami iritasi akan menyisakan jaringan parut dalam proses penyembuhannya, sehingga hal ini akan mengakibatkan keluhan nyeri sekitar pusar berulang, secara patologi stadium ini disebut appendisitis kronis. Pada stadium supuratif gangrenosa atau mikroperforasi akibat adanya daya tahan tubuh yang baik yang salah satu tandanya adanya proses pendindingan dari appendiks yang meradang oleh omentum (walling off) makan akan terbentuk suatu infiltrasi di kanan bawah yang disebut appendisitis infiltrat.III. Manifestasi KlinisGejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal. Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Penderita apendisitis juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.IV. Pemeriksaan FisikPada Apendicitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut. Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik: Rovsings sign: dikatakan posiif jika tekanan yang diberikan pada LLQ abdomen menghasilkan sakit di sebelah kanan (RLQ), menggambarkan iritasi peritoneum. Sering positif tapi tidak spesifik.Psoas sign: dilakukan dengan posisi pasien berbaring pada sisi sebelah kiri sendi pangkal kanan diekstensikan. Nyeri pada cara ini menggambarkan iritasi pada otot psoas kanan dan indikasi iritasi retrocaecal dan retroperitoneal dari phlegmon atau abscess. Dasar anatomis terjadinya psoas sign adalah appendiks yang terinflamasi yangterletak retroperitoneal akan kontak dengan otot psoas pada saat dilakukan manuver ini. Obturator sign: dilakukan dengan posisi pasien terlentang, kemudian gerakan endorotasi tungkai kanan dari lateral ke medial. Nyeri pada cara ini menunjukkan peradangan pada M. obturatorius di rongga pelvis. Perlu diketahui bahwa masing-masing tanda ini untuk menegakkan lokasi Appendix yang telah mengalami radang atau perforasi. Dasar anatomis terjadinya psoas sign adalah appendiks yang terinflamasi yang terletak retroperitoneal akan kontak dengan otot obturator internus pada saat dilakukan manuver ini. V. Pemeriksaan Penunjang

LaboratoriumJumlah leukosit diatas 10.000 ditemukan pada lebih dari 90% anak dengan appendicitis akuta. Jumlah leukosit pada penderita appendicitis berkisar antara 12.000-18.000/mm. Peningkatan persentase jumlah neutrofil (shift to the left) dengan jumlah normal leukosit menunjang diagnosis klinis appendicitis. Jumlah leukosit yang normal jarang ditemukan pada pasien dengan appendicitis.Pemeriksaan urinalisis membantu untuk membedakan appendicitis dengan pyelonephritis atau batu ginjal. Meskipun demikian, hematuria ringan dan pyuria dapat terjadi jika inflamasi appendiks terjadi di dekat ureter.Ultrasonografi Ultrasonografi sering dipakai sebagai salah satu pemeriksaan untuk menunjang diagnosis pada kebanyakan pasien dengan gejala appendicitis. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sensitifitas USG lebih dari 85% dan spesifitasnya lebih dari 90%. Gambaran USG yang merupakan kriteria diagnosis appendicitis acuta adalah appendix dengan diameter anteroposterior 7 mm atau lebih, didapatkan suatu appendicolith, adanya cairan atau massa periappendix.False positif dapat muncul dikarenakan infeksi sekunder appendix sebagai hasil dari salphingitis atau inflammatory bowel disease. False negatif juga dapat muncul karena letak appendix yang retrocaecal atau rongga usus yang terisi banyak udara yang menghalangi appendix. CT-ScanCT scan merupakan pemeriksaan yang dapat digunakan untuk mendiagnosis appendicitis akut jika diagnosisnya tidak jelas.sensitifitas dan spesifisitasnya kira-kira 95-98%. Pasien-pasien yang obesitas, presentasi klinis tidak jelas, dan curiga adanya abscess, maka CT-scan dapat digunakan sebagai pilihan test diagnostik.Diagnosis appendicitis dengan CT-scan ditegakkan jika appendix dilatasi lebih dari 5-7 mm pada diameternya. Dinding pada appendix yang terinfeksi akan mengecil sehingga memberi gambaran halo VI. DiagnosisGejala dan pemeriksaan fisik appendisitis bisa dinilai untuk menegakkan diagnosa appendisitis dengan menggunakan Alvarado Score. Skor AlvaradoSemua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor 6. Selanjutnya dilakukan Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan bukan radang akut.

Keterangan: 0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil 5-6 : bukan diagnosis Appendicitis 7-8 : kemungkinan besar Appendicitis 9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan.Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien pada kasus ini, dapat dilakukan penilaian Alvarado score: Migration of pain

: 1 Anorexia

: 1 Nausea/vomiting

: - RLQ tenderness

: 2 Rebound

: 1 Elevated temperature: 1 Leukocytosis

: 2 Left shift

: - Total points

: 8Dari penilaian Alvarado score dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien ini kemungkinan besar menderita Appendisitis akut.VII. PenatalaksanaanBila diagnosis appendisitis telah ditegakkan, maka tindakan yang paling tepat adalah appendektomi dan merupakan pilihan terbaik. Penundaan tindakan bedah sambil pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi. Pada appendisitis yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi, maka dianjurkan melakukan pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi.Penatalaksanaan pasien yang dicurigai Appendicitis : Puasakan

Berikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan untuk mengurangi gejala. Penelitian menunjukkan bahwa pemberian analgetik tidak akan menyamarkan gejala saat pemeriksaan fisik. Pertimbangkan KET terutama pada wanita usia reproduksi. Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang membutuhkan Laparotomy Perawatan appendicitis tanpa operasi

Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk Appendicitis acuta bagi mereka yang sulit mendapat intervensi operasi (misalnya untuk pekerja di laut lepas), atau bagi mereka yang memilki resiko tinggi untuk dilakukan operasi Rujuk ke dokter spesialis bedah. Antibiotika preoperativePemberian antibiotika preoperative efektif untuk menurunkan terjadinya infeksi post operasi. Diberikan antibiotika broadspectrum dan juga untuk gram negative dan anaerob. Antibiotika preoperative diberikan dengan order dari ahli bedah. Antibiotik profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai. Biasanya digunakan antibiotik kombinasi, seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefepime dan Metronidazole. Kombinasi ini dipilih karena frekuensi bakteri yang terlibat, termasuk Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Streptococcus viridans, Klebsiella, dan Bacteroides.VIII. Prognosis

Kematian dari appendisitis di Amerika Serikat telah terus menurun dari tingkat 9,9 per 100.000 pada tahun 1939, dengan 0,2 per 100.000 pada 1986. Diantara faktor-faktor yang bertanggung jawab adalah kemajuan dalam anestesi, antibiotik, cairan intravena, dan produk darah. Faktor utama dalam kematian adalah apakah pecah terjadi pengobatan sebelum bedah dan usia pasien. Angka kematian keseluruhan untuk anestesi umum adalah 0,06%. Angka kematian keseluruhan dalam apendisitis akut pecah adalah sekitar 3%-peningkatan 50 kali lipat. Tingkat kematian appendisitis perforasi pada orang tua adalah sekitar 15% peningkatan lima kali lipat dari tingkat keseluruhan.Presentasi Kasus dan Portofolio

APPENDINSITIS AKUTOleh:

dr. Saputra Tri NopiantoPendamping:

dr. Vivin J. Susilo

Wahana:

RSUD Rabain Muara Enim

KOMITE INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAHAYAGUNAAN SDM KESHETAN BADAN PPSDM KESEHATAN

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

2014

PORTOFOLIOKasus 2HALAMAN PENGESAHANPresentasi Kasus dan Portofolio yang Berjudul:

APPENDISITIS AKUT

Oleh:

dr. Saputra Tri Nopianto

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat guna menyelesaikan program internship dokter Indonesia di wahana RSUD Rabain Muara Enim periode Oktober 2014 September 2015Muara Enim, Desember 2014 Pembimbing,

dr. Vivin J Susilo