TANDA TERIMA PERMOHONANNama

19-09-1965Tanggal LahirESTI REJEKI

DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASIJl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9

Jakarta SelatanTel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029

Jenis Permohonan

::: 1A11 - 48H Perorangan Baru - Paspor Biasa

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

Catatan:- Membawa dokumen persyaratan asli;

No Permohonan (Imigrasi): 1562000001662159

Lembar Untuk: Pemohon

Harap datang ke : Kanim Kelas II CilacapJl. Urip Sumoharjo No.249 Cilacap,Cilacap, 53223

Tanggal Kedatangan Selasa, 26-08-2014:Jam : 08:00 - 14:00

Dicetak tanggal : 15-08-2014

- Pakaian sopan warna bebas selain putih;- Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukan

penggantian karena habis masa berlaku (penggantian);

- Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, makapermohonan ini akan dibatalkan secara otomatis olehsistem SPRI;

- Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta buktipembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yangmelakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkannomor antrian;

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RIKANTOR WILAYAHKANTOR IMIGRASI CILACAP

FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIAUNTUK WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN

Isi Formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA1.2. Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.3. Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto.4. Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.5. Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan

1A11 - 48H Perorangan Baru - Paspor BiasaPERMOHONAN

NAMA LENGKAP JENIS KELAMINESTI REJEKI Perempuan

NAMA DI PASPORESTI REJEKI

TINGGI BADAN153 cm

TEMPAT LAHIRBUMIAYU

TANGGAL LAHIR19-09-1965

TANGGAL LAHIR

NOMOR KTP WNI3302255909650001

TANGGAL DIKELUARKAN27-08-2012

TEMPAT DIKELUARKANBANYUMAS

BERLAKU S/D19-09-2017

NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN TELP/HP

ALAMAT TEMPAT TINGGAL TELP/HP

ALAMAT EMAILd_shimonz@yahoo.co.idNAMA IBU

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR

NAMA AYAH

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR

NAMA SUAMI/ISTRI

KEWARGANEGARAAN

TEMPAT LAHIR

ALAMAT ORANG TUA

PEKERJAANLainnya

STATUS SIPILKawin

TANGGAL LAHIR

TANGGAL LAHIR