Post on 08-Dec-2016
KEMENTERIAN KESEBATAN RISEKRETARIAT JENDERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950Telepon: (021) 5201590 (hunting)
NomorLampiranHal
TU.05.07/1/3517/2015 Jakarta,30 Oktober 20151 (satu) berkasPertemuanEvaluasi Pelaksanaan JKN/KISTk Nasional Tahun 2015
Yang terhormat,Kepala Dinas Kesehatan KabupatenlKotadi Seluruh Indonesia(sesuai daftar terlampir)
Sehubungan dengan telahmemasuki tahun kedua berjalannya Program JKNIKIS yangdikelola oleh BPJS Kesehatan, dipandang perlu adanya evaluasi penyelenggaraan JKN/KIS.Evaluasi Pelaksanaan JKN/KIS dimaksudkan untuk memperolehgambaranpelaksanaanJKN/KIS pada tahun berjalan dan akan menjadi masukan sebagai penyempumaan ProgramJKN/KIS pada tahun selanjutnya. Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kamiinformasikan beberapa hal dan sekaligus mohon bantuan serta kerjasama BapaklIbu/Saudarahal-hal sbb:
1. Menugaskan :1 (satu) Orang Pejabat Eselon III sebagai Penanggungjawab programPembiayaan dan Jaminan Kesehatan atau Jaminan Kesehatan Nasional Dinas KesehatanKab/Kota.
2. Peserta diharapkan telah hadir dan melaporkan diri kepada panitia penyelenggarapertemuan sesuai dengan jadwal acara, tanggal dan tempat yang telah ditetapkan(terlampir). Pertemuan dilaksanakan di 4(empat) regional yaitu :
NO. REGIONAL LOKASI PERTEMUAN WAKTU1. Regional I Bandung, Jawa Barat 15 sid 17 November 20152. Regional II Makassar, Sulawesi Selatan 19 sid 21 November 20153. Regional III Batam, Kepri 23 sid 25 November 20154 Regional IV Yogyakarta 3 sid 5 Desember 2015
3. Berkaitan dengan pertemuan ini kepada semua peserta dimohon untuk mengisi danmembuat laporan mengenai pelaksanaan JKN/KIS sesuai dengan format terlampir.Laporan tersebut kemudian dikirimkan ke alamat email simonevppjk@2:mai1.com ataudiserahkan kepada kepada panitia pada saat pendaftaran.
4. Untuk keperluan administrasi agar semua peserta daerah membawa Surat Tugas rangkap 2(dua) yang telah ditandatangani oleh atasan langsung sebagaimana contoh terlampir, buktitransportasi baik darat maupun udara dibuktikan dengan tiket pesawat pulang-pergi besertaboarding tax. Panitia hanya mengganti tiket pesawat kelas ekonomi yang telah sesuai danterdaftar pada manifest penerbangan (connecting penerbangan yang sudah ada).
5. Konfirmasi lebih lanjut dapat menghubungi Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan,Kementerian.,Kesehatan RI Nomor Telp : (021) 522-1229 atau fax (021) 529-22020/527-9409 dengan panitia pertemuan Lemi Kurniawan (Hp.0812-8793459) atau Reza Ginanjar(0812-81090942), Merly Indira (0856-94491407) dan email: sirnonevppjk@gmail.com.
Atas perhatian dan kerjasama dari Bapak/Ibu/Saudara diucapkan terima kasih.
.:
"""...."'..",.ardede, MPPM--....,...,....-··-y" ...402 198611 1 001
Tembusan:Sekretaris Jenderal
Lampiran Daftar UndanganPertemuan Evaluasi Pelaksanaan JKNIKIS
Tahun 2015
REGIONAL 1- Bandung, Jawa Barat1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Provo Bengkulu2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Jambi3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Lampung4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Bangka Belitung5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Jawa Barat6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.DKI Jakarta7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov. Banten8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Kalimantan Barat9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Kalimantan Tengah
REGIONAL II - Makasar, Sulawesi1. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Kalimantan Utara2. Kepala Dinas Kesehatan KabupatenIKota di Wilayah Prov.Kalimantan Timur3. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Papua4. Kepala Dinas Kesehatan KabupatenIKota di Wilayah Prov.Sulawesi Tenggara5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Sulawesi Tengah6. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Sulawesi Selatan7. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Gorontalo8. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Sulawesi Utara9. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Maluku10. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Maluku Utara11. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Papua Barat12. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Su1awesi Barat
REGIONAL III - Batam, Kepulauan RiauI. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Provo Sumatera Utara2. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Aceh3. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Sumatera Barat4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Riau5. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Kepulauan Riau6. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Sumatera Selatan
REGIONAL IV - Yogyakarta
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Kalimantan Selatan2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Bali3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.NTB4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.NIT5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Jawa Timur6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Jawa Tengah7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotadi Wilayah Prov.DI Yogyakarta
LOKASI KEGIATANPERTEMUAN EVAUASI PELAKSANAAN JKNIKIS
Tk. NASIONAL TABUN 2015
1. Regional IHari, Tanggal : Minggu - Selasa, 15 - 17 November 2015Tempat : Trans Grand Ballroom, 1t.3
Ibis Trans Studio BandungJ1.Jenderal Gatot Subroto No. 289, Cibangkong, Batununggal,Bandung, Jawa Barat 40273, TIp (022) 87345555
2. Regional IIHariTanggal : Kamis - Sabtu, 19 - 21 November 2015Tempat : Sandeq AB, Lt. 1, Hotel Grand Clarion,
J1. A.P. Pettarani No.3, Kec. Makassar,Sulawesi Selatan 90222, TIp. (0411) 833888
3. Regional IIIHariTanggal : Senin - Rabu, 23 - 25 November 2015Tempat : Hotel Harmoni One,
Jalan Engku Putri No.1, Kepulauan Riau 29444Batam, Kepri, TIp. (0778) 464111
4. Regional IVHari, Tanggal : Selasa- Kamis, 3 sid 5 Des 2015Tempat : Indoluxe Hotel Yogjakarta,
Jalan Palagan Tentara Pelajar No.1 06, Ngaglik, Kec. Sleman,Yogyakarta, Tlp.(0274) 8722388
Informasi tambahan: Semua kelengkapan berkas terkait Pertemuan "Evaluasi PelaksanaanJKNIKIS tk. Nasional Tahun 2015"dapat diunduh pada micro site JKN pada alamatwww.jIm.kemkes.go.id.
I--'-ooo
AItgl>C~l>
"'0mI
~l>t-Il>;:O3: ......l>
t-It-I
o00oo
ri1::::l;:;:i5j'
I I I
N N I--'-1--'-0\0WWW000
I--'- I--'-V1 V1WI--'-o V1
I--'- I--'-W NI--'- I--'-V1 V1I I
I--'- I--'-'-J V1
W W00
I--'- I--'-V1 WI--'- I--'-V1 V1
o,(I)
~OJ::::l
ACOJr-t-:::;;
CJCD;:+c..,
"'0a;;-t>
o,..,»Vl
80-OJr-t-G)OJ::::l
~cOJ::::l\0OJ::::l
CJOJ(1)
OJzrCJ(1)"0o,[lJ\0:l.
3:"'0I
CJ:-'"'0I
S0-0.:OJ......l>
I--'- I--'-00I--'- 0V1 0I I
I--'- I--'-NOI--'- I--'-V1 V1
cmQor0'\0
CJ~.
;:+c..,
;:0"'0C c3 VlOJ A:::rffiU'l3OJ OJ~Vlr-t'-I-1(1)~-a-g. _.;:5'
ON~O0000I I
I--'- N01--'-0000
I--'-\0oo
I--'- I--'-
OOf>0000I I
3:oCm
~~
SURAT TUGAS PESERTA
Nomor: .
Berdasar Undangan dari Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Nomor
JP.01.01. 2015 tanggal 2015, peri hal : "Pertemuan Evaluasi JKNIKIS Tabun
2015", maka yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Golongan
Jabatan
Dengan ini menugaskan :
Nama .
NIP
Golongan
labatan
Sebagai Peserta aktif pada "Pertemuan Evaluasi JKN/KIS Tahun 2015", yang akan
diselenggarakan tanggal 2015 di , .
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Ditetapkan di : .
Pada tanggal : Desember 2015
( )
NIP .
Catatan:
Surat tugas rangkap 2 (dua) asli
SURAT PERNYATAAN BIA YA PERJALANAN DINAS
Yang bertanda tang an di bawah ini :
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Nomor Hp
Berdasarkan Surat Tugas dari Instansi :
Nomor
Tanggal
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya tiket penerbangan untuk perjalanan dinas pulang-pergi terlampir merupakanharga riil yang dibayarkan kepada maskapai penerbangan, dengan rincian sebagaiberikut :
a. ~askapaiPenerbangan
b. Rute
c. Tanggal
d. Jumlah pembayaran
e. Terbilang
2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar untuk pelaksanaan perjalanan dinasdimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuain biaya maka sayabersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung perjalanan sebagai berikut :
a. Tiket penerbangan
b. Boarding pass
Demikian pernyataan im saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.
. ,2015
Yang melakukan perjalanan dinas
Nama
Jenis Kelamin
NIPfNlK
Jabatan
PangkatiGol
Satuan Kerja
Alamat Kantor
Fax Kantor
Handphone
BIODATA PESERTA
PERTEMUAN EVALUASI PELAKSANAAN JKN/KISTAHUN 2015
.................... , 2015
( )
TATA TERTISPERTEMUAN EVALUASI PELAKSANAAN JKN/KIS
TAHUN 2015
I. UMUM1. Pertemuan akan dilaksanakan di tiga regional yaitu :
Regional I : Bandung, Jawa Barat pada tanggal 15-17 November 2015Regional II : Makassar, Sulawesi Selatan tanggal 19-21 November 2015Regional III : Batam, Kepulauan Riau tanggal 23-25 November 2015Regional IV : Yogyakarta, 01 Yogyakarta tanggal 29 Nov - 1 Des 2015
II. TATA TERTIS PENYELENGGARA1. Peserta diharapkan sudah hadir di tempat pertemuan (sesuai regional) pada
hari pertama pertemuan dan melaksanakan registrasi ulang serta penyerahankelengkapan administrasi kepada panitia.
2. Uang harian paket fullboard di luar kota diberikan selama 3 (tiga) hari sesuaiPERMENKEU No. 72/PMK.02/2013 tentang Standar Biaya Masukan TahunAnggaran 2015.
3. Khusus untuk transport lokal/kendaraan umum dapat dibayarkan denganmelampirkan bukti-bukti yang wajar dan dapat dipertanggung jawabkan.
4. Panitia pertemuan menyediakan akomodasi selama 2 (dua) malam mulaicheck-in pada hari I kegiatan, pukul 14.00 WIB dan check-out pada hari ke IIIpuku112.00 WIB.
5. Panitia hanya menanggung biaya perjalanan dan akomodasi peserta sesuaidengan undangan dan ketentuan berlaku.
6. Untuk kelengkapan administrasi dan sebagai barang buktipertanggungjawaban panitia serta untuk kelancaran kegiatan, pesertadiwajibkan :a. Menyerahkan surat tugas sesuai tanggal undangan pertemuan dan
ditandatangani oleh atasan langsung.b. Setiap peserta wajib mengisi Surat Pernyataan Biaya Perjalanan Oinas
(terlampir) dengan materai.7. Peserta diminta membawa laporan pelaksanaan JKN/KIS dan diberikan
kepada Panitia pada saat registrasi.8. Panitia tidak menanggung biaya telepon, laundry, sopir pribadi/keluarga, mini
bar dan makanan selain yang disediakan oleh panitia.9. Registrasi dan pengertian laporan pelaksanaan JKN/KIS dapat juga
dilakukanmelalui :a. email: pusatpjk@gmail.comb. fax: 021 - 529-22020, 021-527-9409c. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi panitia Reza Ginanjar
(0812-1859889), Lemi Kurniawan (0812-8793459) dan Merly (0812-87744227)
LAPORAN TAHUNAN
PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL / KARTU INDONESIA SEHAT (JKN/KIS)
TAHUN 2015DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/ KOTAPROVINSI
………………………………………………………………
Disampaikan Pada :Pertemuan Nasional Pelaksanaan JKN/KIS Tingkat Nasional Tahun 2015
I. BIO DATA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………No HP: ……………………
*) Contack Peson, adalah pejabat/pegawai yg bertanggung jawab dalam program JKN
II. PROFIL DAERAHA. DEMOGRAFI KAB/KOTA TAHUN 2015
JiwaJiwa
B. DATA FASILITAS KESEHATAN TERSEDIA DI KAB/KOTA TAHUN 2015
No Satuan
1 Unit2 Orang
LAPORAN TAHUNANPELAKSANAAN JKN/KIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TAHUN 2015
DATA DASAR
Provinsi
Kabupaten/KotaAlamat
……………………………………………………………………………………………..
Jumlah penduduk miskin
Praktik Dokter
……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..
E-mailContact Person*)
Jumlah penduduk
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………..………………………………………………………..
Puskesmas
Telp/Fax
Jenis Faskes*) Jumlah
FKTP:
Praktik Dokter Gigi2 Orang3 Orang4 Unit5 Unit
1 Unit2 Unit3 Unit
*): Jenis Faskes mengacu pada Permenkes No 75/2014 tentang Puskesmas.
c. DATA TENAGA KESEHATAN TERSEDIA DI KAB/KOTA TAHUN 2015
No Satuan
1 Orang2 Orang3 Orang4 Orang5 Orang6 Orang7 Orang8 Orang9 Orang
10 Orang11 Orang
*): Jenis Tenaga Kesehatan mengacu pada Permenkes No 75/2014 tentang Puskesmas.
Tenaga Gizi
Praktik Dokter
PerawatBidanTenaga Kesmas
Tenaga Administrasi
Jumah
FKRL;Klinik UtamaRumah Sakit UmumRumah Sakit Khusus
Ahli Tehnologi Laboratorium MedikTenaga Kefarmasian
Tenaga Kesling
Dokter SpelialisDokterDokter Gigi
Jenis Tenaga Kesehatan*)
Praktik Dokter GigiKlinik Pratama atau yang setaraRumah Sakit Pratama atau yang setara
II. KEPESERTAAN JKN
…………………………….a. …………………………….b. …………………………….Peserta Jamkesda belum terintegrasi dalam JKN …………………………….
*): Peserta JKn Non PBI, adalah Pekerja Perima Upah, Pekerja Bukan Penerima Upah,dan peserta Mandiri.
II. GAMBARAN FASKES & SDM DALAM PENYELENGGARAN JKNA FASKES YANG SUDAH KERJA SAMA DENGAN BPJS
No
1 …………………………….2 …………………………….3 …………………………….4 …………………………….5 …………………………….
1 …………………………….2 …………………………….Unit3 …………………………….Unit
*): data jumlah Faskes yang bekerja sama dgn BPJS, diperoleh dari BPJS setempat.
B DISTRIBUSI TENAGA KESEHATAN DI FKTP MILIK PEMERINTAH DAERAH
NoDokter Dokter Gigi Nakes Lainnya*)
Jenis NakesNama Puskesmas
UnitUnit
Unit
Jumlah*)Jenis FaskesFKTP:
FKRL:
UnitOrangOrangUnitUnit
HASIL PELAKSANAAN JKN
Non PBI*)
jiwajiwajiwajiwa
Satuan
Praktik Dokter Gigi
Jumlah Peserta JKN
PuskesmasPraktik Dokter
Klinik PratamaRumah Sakit Pratama
Rumah Sakit Khusus
Klinik Utama atau yang setaraRumah Sakit Umum
PBI
B DISTRIBUSI TENAGA KESEHATAN DI FKTP MILIK PEMERINTAH DAERAH
123456789
101112131415161718192021
*): Nakes lainnya, adalah tenaga kesehatan selain dokter dan dokter gigi.
No
Total Kab/Kota
Dokter Dokter Gigi Nakes Lainnya*)Jenis Nakes
Nama Puskesmas
C.1. Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Pertama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
123456789
101112131415161718192021
PELAYANAN KESEHATAN JKN
Total Kab/Kota
No Jenis FKTPKunjungan RJTP per bulan
Total
21
2. Kasus Rawat Inap Tingkat Pertama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
123456789
101112131415161718192021
Total Kab/Kota
No Jenis FKTP
Kasus RITP per bulan
Total
Total Kab/KotaTotal Kab/Kota
3. Rujukan Peserta JKN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
123456789
101112131415161718192021
Total Kab/Kota
Rujukan Peserta JKN per bulan
TotalJenis FKTPNo
Total Kab/Kota
III. PENDANAAN (KAPITASI)
A. ALOKASI DANA KAPITASI (SESUAI SK BUPATI/WALIKOTA)Model 1: Model 2: Model 3:Jasa Pelayanan ……………. % Jasa Pelayanan ……………. % Jasa Pelayanan ……………. %Dana Operasional ……………. % Dana Operasional ……………. % Dana Operasional ……………. %
a ……………. % a Obat ……………. %b Operasional lainnya ……………. % b BHP ……………. %
c Alkes ……………. %d Operasional lainnya ……………. %
B. DANA SILPA DAN KAPITASI DITERIMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Dana SILPA Tahun 2014PuskesmasDana Kapitasi Tahun 2015 (Yang
telah diterima s/d Okt)
Obat, BHP, Alkes
No
17
18
19
20
2122
C. DANA KAPITASI YANG DIBELANJAKAN
Puskesmas
Jaspel BHP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
2021
NoRealisasi belanja
Obat Alat Kesehatan
Total Kab/Kota
Operasional Lainnya
Total Kab/Kota
Total Kab/Kota
C. DANA KAPITASI YANG DIBELANJAKAN
Puskesmas
Jaspel BHPNo
Realisasi belanjaObat Alat Kesehatan Operasional Lainnya
D. TATA KELOLA DANA KAPITASI
1 Lampiran IV : Buku Kas Bendahara Dana kapitasi JKN Pada FKTP
23
E. KETERSEDIAAN P-CARE
1
23
IV. PERMASALAHAN
1. Kepesertaan JKN
2. Pelayanan Kesehatan
3. Pembiayaan
4. Organisasi & manajemen
(Sesuai dengan SE Menteri Dalam Negeri No 900/2280/SJ tgl 5 Mei 2014)
Jumlah FKTP Yg MengirimDokumen
No
Lampiran VI : Surat pernyuatan Tanggung Jawab Kepala FKTPLampiran V : Laporan Realisasi Dana Kapitasi Pada FKTP
Jumlah FKTP/Puskesmas telah terpasang P-Care
Jumlah FKTP/Puskesmas belum terpasang P-CareJumlah FKTP/Puskesmas terpasang dan operasional P-Care
Kelengkapan Dokumen Pencatatan dan Laporan Realisasi Pendapatan dan Belanja DanaKapitasi
4. Organisasi & manajemen
…………………, ……………………
Kepala Dinas Kesehatan
Kabubapetn/Kota ……………………..
…………………………………………………..Nip ……………………………………………