KEMENTERIAN KESEBATAN RISEKRETARIAT JENDERAL

Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950Telepon: (021) 5201590 (hunting)

NomorLampiranHal

TU.05.07/1/3517/2015 Jakarta,30 Oktober 20151 (satu) berkasPertemuanEvaluasi Pelaksanaan JKN/KISTk Nasional Tahun 2015

Yang terhormat,Kepala Dinas Kesehatan KabupatenlKotadi Seluruh Indonesia(sesuai daftar terlampir)

Sehubungan dengan telahmemasuki tahun kedua berjalannya Program JKNIKIS yangdikelola oleh BPJS Kesehatan, dipandang perlu adanya evaluasi penyelenggaraan JKN/KIS.Evaluasi Pelaksanaan JKN/KIS dimaksudkan untuk memperolehgambaranpelaksanaanJKN/KIS pada tahun berjalan dan akan menjadi masukan sebagai penyempumaan ProgramJKN/KIS pada tahun selanjutnya. Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kamiinformasikan beberapa hal dan sekaligus mohon bantuan serta kerjasama BapaklIbu/Saudarahal-hal sbb:

1. Menugaskan :1 (satu) Orang Pejabat Eselon III sebagai Penanggungjawab programPembiayaan dan Jaminan Kesehatan atau Jaminan Kesehatan Nasional Dinas KesehatanKab/Kota.

2. Peserta diharapkan telah hadir dan melaporkan diri kepada panitia penyelenggarapertemuan sesuai dengan jadwal acara, tanggal dan tempat yang telah ditetapkan(terlampir). Pertemuan dilaksanakan di 4(empat) regional yaitu :

NO. REGIONAL LOKASI PERTEMUAN WAKTU1. Regional I Bandung, Jawa Barat 15 sid 17 November 20152. Regional II Makassar, Sulawesi Selatan 19 sid 21 November 20153. Regional III Batam, Kepri 23 sid 25 November 20154 Regional IV Yogyakarta 3 sid 5 Desember 2015

3. Berkaitan dengan pertemuan ini kepada semua peserta dimohon untuk mengisi danmembuat laporan mengenai pelaksanaan JKN/KIS sesuai dengan format terlampir.Laporan tersebut kemudian dikirimkan ke alamat email simonevppjk@2:mai1.com ataudiserahkan kepada kepada panitia pada saat pendaftaran.

4. Untuk keperluan administrasi agar semua peserta daerah membawa Surat Tugas rangkap 2(dua) yang telah ditandatangani oleh atasan langsung sebagaimana contoh terlampir, buktitransportasi baik darat maupun udara dibuktikan dengan tiket pesawat pulang-pergi besertaboarding tax. Panitia hanya mengganti tiket pesawat kelas ekonomi yang telah sesuai danterdaftar pada manifest penerbangan (connecting penerbangan yang sudah ada).

5. Konfirmasi lebih lanjut dapat menghubungi Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan,Kementerian.,Kesehatan RI Nomor Telp : (021) 522-1229 atau fax (021) 529-22020/527-9409 dengan panitia pertemuan Lemi Kurniawan (Hp.0812-8793459) atau Reza Ginanjar(0812-81090942), Merly Indira (0856-94491407) dan email: sirnonevppjk@gmail.com.

Atas perhatian dan kerjasama dari Bapak/Ibu/Saudara diucapkan terima kasih.

.:

"""...."'..",.ardede, MPPM--....,...,....-··-y" ...402 198611 1 001

Tembusan:Sekretaris Jenderal

Lampiran Daftar UndanganPertemuan Evaluasi Pelaksanaan JKNIKIS

Tahun 2015

REGIONAL 1- Bandung, Jawa Barat1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Provo Bengkulu2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Jambi3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Lampung4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Bangka Belitung5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Jawa Barat6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.DKI Jakarta7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov. Banten8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Kalimantan Barat9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Kalimantan Tengah

REGIONAL II - Makasar, Sulawesi1. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Kalimantan Utara2. Kepala Dinas Kesehatan KabupatenIKota di Wilayah Prov.Kalimantan Timur3. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Papua4. Kepala Dinas Kesehatan KabupatenIKota di Wilayah Prov.Sulawesi Tenggara5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Sulawesi Tengah6. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Sulawesi Selatan7. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Gorontalo8. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Sulawesi Utara9. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Maluku10. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Maluku Utara11. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Papua Barat12. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Su1awesi Barat

REGIONAL III - Batam, Kepulauan RiauI. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Provo Sumatera Utara2. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Aceh3. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Sumatera Barat4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Riau5. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Kepulauan Riau6. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Sumatera Selatan

REGIONAL IV - Yogyakarta

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Kalimantan Selatan2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Bali3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.NTB4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.NIT5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Jawa Timur6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Jawa Tengah7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotadi Wilayah Prov.DI Yogyakarta

LOKASI KEGIATANPERTEMUAN EVAUASI PELAKSANAAN JKNIKIS

Tk. NASIONAL TABUN 2015

1. Regional IHari, Tanggal : Minggu - Selasa, 15 - 17 November 2015Tempat : Trans Grand Ballroom, 1t.3

Ibis Trans Studio BandungJ1.Jenderal Gatot Subroto No. 289, Cibangkong, Batununggal,Bandung, Jawa Barat 40273, TIp (022) 87345555

2. Regional IIHariTanggal : Kamis - Sabtu, 19 - 21 November 2015Tempat : Sandeq AB, Lt. 1, Hotel Grand Clarion,

J1. A.P. Pettarani No.3, Kec. Makassar,Sulawesi Selatan 90222, TIp. (0411) 833888

3. Regional IIIHariTanggal : Senin - Rabu, 23 - 25 November 2015Tempat : Hotel Harmoni One,

Jalan Engku Putri No.1, Kepulauan Riau 29444Batam, Kepri, TIp. (0778) 464111

4. Regional IVHari, Tanggal : Selasa- Kamis, 3 sid 5 Des 2015Tempat : Indoluxe Hotel Yogjakarta,

Jalan Palagan Tentara Pelajar No.1 06, Ngaglik, Kec. Sleman,Yogyakarta, Tlp.(0274) 8722388

Informasi tambahan: Semua kelengkapan berkas terkait Pertemuan "Evaluasi PelaksanaanJKNIKIS tk. Nasional Tahun 2015"dapat diunduh pada micro site JKN pada alamatwww.jIm.kemkes.go.id.

I--'-ooo

AItgl>C~l>

"'0mI

~l>t-Il>;:O3: ......l>

t-It-I

o00oo

ri1::::l;:;:i5j'

I I I

N N I--'-1--'-0\0WWW000

I--'- I--'-V1 V1WI--'-o V1

I--'- I--'-W NI--'- I--'-V1 V1I I

I--'- I--'-'-J V1

W W00

I--'- I--'-V1 WI--'- I--'-V1 V1

o,(I)

~OJ::::l

ACOJr-t-:::;;

CJCD;:+c..,

"'0a;;-t>

o,..,»Vl

80-OJr-t-G)OJ::::l

~cOJ::::l\0OJ::::l

CJOJ(1)

OJzrCJ(1)"0o,[lJ\0:l.

3:"'0I

CJ:-'"'0I

S0-0.:OJ......l>

I--'- I--'-00I--'- 0V1 0I I

I--'- I--'-NOI--'- I--'-V1 V1

cmQor0'\0

CJ~.

;:+c..,

;:0"'0C c3 VlOJ A:::rffiU'l3OJ OJ~Vlr-t'-I-1(1)~-a-g. _.;:5'

ON~O0000I I

I--'- N01--'-0000

I--'-\0oo

I--'- I--'-

OOf>0000I I

3:oCm

~~

SURAT TUGAS PESERTA

Nomor: .

Berdasar Undangan dari Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Nomor

JP.01.01. 2015 tanggal 2015, peri hal : "Pertemuan Evaluasi JKNIKIS Tabun

2015", maka yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIP

Golongan

Jabatan

Dengan ini menugaskan :

Nama .

NIP

Golongan

labatan

Sebagai Peserta aktif pada "Pertemuan Evaluasi JKN/KIS Tahun 2015", yang akan

diselenggarakan tanggal 2015 di , .

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di : .

Pada tanggal : Desember 2015

( )

NIP .

Catatan:

Surat tugas rangkap 2 (dua) asli

SURAT PERNYATAAN BIA YA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tang an di bawah ini :

Nama

NIP

Jabatan

Unit Kerja

Nomor Hp

Berdasarkan Surat Tugas dari Instansi :

Nomor

Tanggal

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya tiket penerbangan untuk perjalanan dinas pulang-pergi terlampir merupakanharga riil yang dibayarkan kepada maskapai penerbangan, dengan rincian sebagaiberikut :

a. ~askapaiPenerbangan

b. Rute

c. Tanggal

d. Jumlah pembayaran

e. Terbilang

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar untuk pelaksanaan perjalanan dinasdimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuain biaya maka sayabersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3. Bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung perjalanan sebagai berikut :

a. Tiket penerbangan

b. Boarding pass

Demikian pernyataan im saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

. ,2015

Yang melakukan perjalanan dinas

Nama

Jenis Kelamin

NIPfNlK

Jabatan

PangkatiGol

Satuan Kerja

Alamat Kantor

Fax Kantor

Handphone

Email

BIODATA PESERTA

PERTEMUAN EVALUASI PELAKSANAAN JKN/KISTAHUN 2015

.................... , 2015

( )

TATA TERTISPERTEMUAN EVALUASI PELAKSANAAN JKN/KIS

TAHUN 2015

I. UMUM1. Pertemuan akan dilaksanakan di tiga regional yaitu :

Regional I : Bandung, Jawa Barat pada tanggal 15-17 November 2015Regional II : Makassar, Sulawesi Selatan tanggal 19-21 November 2015Regional III : Batam, Kepulauan Riau tanggal 23-25 November 2015Regional IV : Yogyakarta, 01 Yogyakarta tanggal 29 Nov - 1 Des 2015

II. TATA TERTIS PENYELENGGARA1. Peserta diharapkan sudah hadir di tempat pertemuan (sesuai regional) pada

hari pertama pertemuan dan melaksanakan registrasi ulang serta penyerahankelengkapan administrasi kepada panitia.

2. Uang harian paket fullboard di luar kota diberikan selama 3 (tiga) hari sesuaiPERMENKEU No. 72/PMK.02/2013 tentang Standar Biaya Masukan TahunAnggaran 2015.

3. Khusus untuk transport lokal/kendaraan umum dapat dibayarkan denganmelampirkan bukti-bukti yang wajar dan dapat dipertanggung jawabkan.

4. Panitia pertemuan menyediakan akomodasi selama 2 (dua) malam mulaicheck-in pada hari I kegiatan, pukul 14.00 WIB dan check-out pada hari ke IIIpuku112.00 WIB.

5. Panitia hanya menanggung biaya perjalanan dan akomodasi peserta sesuaidengan undangan dan ketentuan berlaku.

6. Untuk kelengkapan administrasi dan sebagai barang buktipertanggungjawaban panitia serta untuk kelancaran kegiatan, pesertadiwajibkan :a. Menyerahkan surat tugas sesuai tanggal undangan pertemuan dan

ditandatangani oleh atasan langsung.b. Setiap peserta wajib mengisi Surat Pernyataan Biaya Perjalanan Oinas

(terlampir) dengan materai.7. Peserta diminta membawa laporan pelaksanaan JKN/KIS dan diberikan

kepada Panitia pada saat registrasi.8. Panitia tidak menanggung biaya telepon, laundry, sopir pribadi/keluarga, mini

bar dan makanan selain yang disediakan oleh panitia.9. Registrasi dan pengertian laporan pelaksanaan JKN/KIS dapat juga

dilakukanmelalui :a. email: pusatpjk@gmail.comb. fax: 021 - 529-22020, 021-527-9409c. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi panitia Reza Ginanjar

(0812-1859889), Lemi Kurniawan (0812-8793459) dan Merly (0812-87744227)

LAPORAN TAHUNAN

PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL / KARTU INDONESIA SEHAT (JKN/KIS)

TAHUN 2015DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/ KOTAPROVINSI

………………………………………………………………

Disampaikan Pada :Pertemuan Nasional Pelaksanaan JKN/KIS Tingkat Nasional Tahun 2015

I. BIO DATA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………No HP: ……………………

*) Contack Peson, adalah pejabat/pegawai yg bertanggung jawab dalam program JKN

II. PROFIL DAERAHA. DEMOGRAFI KAB/KOTA TAHUN 2015

JiwaJiwa

B. DATA FASILITAS KESEHATAN TERSEDIA DI KAB/KOTA TAHUN 2015

No Satuan

1 Unit2 Orang

LAPORAN TAHUNANPELAKSANAAN JKN/KIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

TAHUN 2015

DATA DASAR

Provinsi

Kabupaten/KotaAlamat

……………………………………………………………………………………………..

Jumlah penduduk miskin

Praktik Dokter

……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..

E-mailContact Person*)

Jumlah penduduk

……………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………..………………………………………………………..

Puskesmas

Telp/Fax

Jenis Faskes*) Jumlah

FKTP:

Praktik Dokter Gigi2 Orang3 Orang4 Unit5 Unit

1 Unit2 Unit3 Unit

*): Jenis Faskes mengacu pada Permenkes No 75/2014 tentang Puskesmas.

c. DATA TENAGA KESEHATAN TERSEDIA DI KAB/KOTA TAHUN 2015

No Satuan

1 Orang2 Orang3 Orang4 Orang5 Orang6 Orang7 Orang8 Orang9 Orang

10 Orang11 Orang

*): Jenis Tenaga Kesehatan mengacu pada Permenkes No 75/2014 tentang Puskesmas.

Tenaga Gizi

Praktik Dokter

PerawatBidanTenaga Kesmas

Tenaga Administrasi

Jumah

FKRL;Klinik UtamaRumah Sakit UmumRumah Sakit Khusus

Ahli Tehnologi Laboratorium MedikTenaga Kefarmasian

Tenaga Kesling

Dokter SpelialisDokterDokter Gigi

Jenis Tenaga Kesehatan*)

Praktik Dokter GigiKlinik Pratama atau yang setaraRumah Sakit Pratama atau yang setara

II. KEPESERTAAN JKN

…………………………….a. …………………………….b. …………………………….Peserta Jamkesda belum terintegrasi dalam JKN …………………………….

*): Peserta JKn Non PBI, adalah Pekerja Perima Upah, Pekerja Bukan Penerima Upah,dan peserta Mandiri.

II. GAMBARAN FASKES & SDM DALAM PENYELENGGARAN JKNA FASKES YANG SUDAH KERJA SAMA DENGAN BPJS

No

1 …………………………….2 …………………………….3 …………………………….4 …………………………….5 …………………………….

1 …………………………….2 …………………………….Unit3 …………………………….Unit

*): data jumlah Faskes yang bekerja sama dgn BPJS, diperoleh dari BPJS setempat.

B DISTRIBUSI TENAGA KESEHATAN DI FKTP MILIK PEMERINTAH DAERAH

NoDokter Dokter Gigi Nakes Lainnya*)

Jenis NakesNama Puskesmas

UnitUnit

Unit

Jumlah*)Jenis FaskesFKTP:

FKRL:

UnitOrangOrangUnitUnit

HASIL PELAKSANAAN JKN

Non PBI*)

jiwajiwajiwajiwa

Satuan

Praktik Dokter Gigi

Jumlah Peserta JKN

PuskesmasPraktik Dokter

Klinik PratamaRumah Sakit Pratama

Rumah Sakit Khusus

Klinik Utama atau yang setaraRumah Sakit Umum

PBI

B DISTRIBUSI TENAGA KESEHATAN DI FKTP MILIK PEMERINTAH DAERAH

123456789

101112131415161718192021

*): Nakes lainnya, adalah tenaga kesehatan selain dokter dan dokter gigi.

No

Total Kab/Kota

Dokter Dokter Gigi Nakes Lainnya*)Jenis Nakes

Nama Puskesmas

C.1. Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Pertama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

123456789

101112131415161718192021

PELAYANAN KESEHATAN JKN

Total Kab/Kota

No Jenis FKTPKunjungan RJTP per bulan

Total

21

2. Kasus Rawat Inap Tingkat Pertama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

123456789

101112131415161718192021

Total Kab/Kota

No Jenis FKTP

Kasus RITP per bulan

Total

Total Kab/KotaTotal Kab/Kota

3. Rujukan Peserta JKN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

123456789

101112131415161718192021

Total Kab/Kota

Rujukan Peserta JKN per bulan

TotalJenis FKTPNo

Total Kab/Kota

III. PENDANAAN (KAPITASI)

A. ALOKASI DANA KAPITASI (SESUAI SK BUPATI/WALIKOTA)Model 1: Model 2: Model 3:Jasa Pelayanan ……………. % Jasa Pelayanan ……………. % Jasa Pelayanan ……………. %Dana Operasional ……………. % Dana Operasional ……………. % Dana Operasional ……………. %

a ……………. % a Obat ……………. %b Operasional lainnya ……………. % b BHP ……………. %

c Alkes ……………. %d Operasional lainnya ……………. %

B. DANA SILPA DAN KAPITASI DITERIMA

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Dana SILPA Tahun 2014PuskesmasDana Kapitasi Tahun 2015 (Yang

telah diterima s/d Okt)

Obat, BHP, Alkes

No

17

18

19

20

2122

C. DANA KAPITASI YANG DIBELANJAKAN

Puskesmas

Jaspel BHP

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

2021

NoRealisasi belanja

Obat Alat Kesehatan

Total Kab/Kota

Operasional Lainnya

Total Kab/Kota

Total Kab/Kota

C. DANA KAPITASI YANG DIBELANJAKAN

Puskesmas

Jaspel BHPNo

Realisasi belanjaObat Alat Kesehatan Operasional Lainnya

D. TATA KELOLA DANA KAPITASI

1 Lampiran IV : Buku Kas Bendahara Dana kapitasi JKN Pada FKTP

23

E. KETERSEDIAAN P-CARE

1

23

IV. PERMASALAHAN

1. Kepesertaan JKN

2. Pelayanan Kesehatan

3. Pembiayaan

4. Organisasi & manajemen

(Sesuai dengan SE Menteri Dalam Negeri No 900/2280/SJ tgl 5 Mei 2014)

Jumlah FKTP Yg MengirimDokumen

No

Lampiran VI : Surat pernyuatan Tanggung Jawab Kepala FKTPLampiran V : Laporan Realisasi Dana Kapitasi Pada FKTP

Jumlah FKTP/Puskesmas telah terpasang P-Care

Jumlah FKTP/Puskesmas belum terpasang P-CareJumlah FKTP/Puskesmas terpasang dan operasional P-Care

Kelengkapan Dokumen Pencatatan dan Laporan Realisasi Pendapatan dan Belanja DanaKapitasi

4. Organisasi & manajemen

…………………, ……………………

Kepala Dinas Kesehatan

Kabubapetn/Kota ……………………..

…………………………………………………..Nip ……………………………………………