Evaluasi Pelayanan JKN-KIS Tahun 2017 Wilayah DKI · PDF fileWilayah Puskesmas DPP Gigi Klinik...

1

BPJS Kesehatan Kedeputian Wilayah Jabodetabek

Evaluasi Pelayanan

JKN-KIS Tahun 2017

Wilayah DKI Jakarta

Dan Implementasi

Vedika

PENGANTAR

I

3

PEMENUHAN AMANAT UU SJSN DAN UU BPJS

Pemerintah Telah Mencanangkan Peta JalanMenuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019

20192014

1. Mulai Beroperasi

2. 121,6 juta peserta (49%

populasi)

3. Manfaat medis standar dan

manfaat non-medis sesuai

kelas rawat

4. Kontrak fasilitas kesehatan

5. Menyusun aturan teknis

6. Indeks kepuasan peserta

75%

7. Indeks kepuasan fasilitas

kesehatan 65%

8. BPJS Dikelola secara

terbuka, efisien, dan

akuntabel

1. Kesinambungan

Operasional

2. 257,5 juta peserta (100%

populasi)

3. Manfaat medis dan non-

medis standar

4. Jumlah fasilitas kesehatan

cukup

5. Peraturan direvisi secara rutin

6. Indeks kepuasan peserta

85%

7. Indeks kepuasan fasilitas

kesehatan 80%

8. BPJS dikelola secara

terbuka, efisien, dan

akuntabel

2017

ACUAN KINERJA

78,6%

71%

171,9 Juta

Capaian Sampai Desember 2016

(Nb:Perlu Upaya Lebih Keras Lagi)

3,5 TahunIndonesiaMenuju

UHC2014-2019

PERKEMBANGAN CAKUPAN

KEPESERTAAN (UHC)*

0

20

40

60

80

100

120

140

127 Th 118 Th

79 Th 72 Th

48 Th 36

Th 26 Th

85

% P

op

(8

0,6

Jt)

10

0 %

Po

p (

11

,4 J

t)

99

% P

op

(8,7

Jt)

10

0 %

Po

p

(58

2,2

91

)

87

% P

op

(4,8

Jt )

10

0 %

Po

p

(12

6,7

Jt

)

97

,2 %

Po

p

(50,

9 Jt

)

Jerman

Belgium

Austria Luxemberg

Costa Rica

Jepang Korea Selatan

Perbandingan UHC Dengan

Negara Lain

*UHC : Universal Health Coverage

(Jaminan Kesehatan untuk Seluruh Penduduk)

Per 11 Agustus 2017: 180.290.638 Jiwa

2014 2015 2016

133.423.653

156.790.287

171.939.254 Jiwa

180.735.289 Jiwa

1 September2017

> 70% dari

Jumlah

penduduk

Sumber data : LPP Jamsoskes

jiwa

jiwa

5

78,8%*

*Dari jumlah Rumah Sakit teregistrasi di Indonesia


2016

PERKEMBANGAN FASILITAS KESEHATAN BEKERJASAMA

6

KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN:Membantu pemulihan kesehatan dan pencegahan kecacatan(+ upaya promotif dan preventif):

Menjaga masyarakat agar tetap

produktif secara sosial dan

ekonomis

Tahun 2014

(Laporan Auditan)

Tahun 2015 (Laporan Auditan)

Tahun 2016 (Laporan Auditan)

Tahun 2017 (Semester I)

Kunjungan di FKTP (Puskesmas/Dokter Praktik Perorangan/ Klinik Pratama)

66,8 Juta 100,6 Juta 120,9 Juta 72,8 Juta

Kunjungan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit

21,3 Juta 39,8 Juta 49,3 Juta 29,2 Juta

Kasus Rawat Inap Rumah Sakit 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta 4,02 Juta

TOTAL PEMANFAATAN

92,3 JUTA 146,7 JUTA 177,8 JUTA* 106,1 JUTA

Total Peserta thn 2014: 133,4 Juta



.

51%

18%

15%9%

2%3%2%

Jantung Gagal Ginjal

Kanker Stroke

Cirrhosis Hepatitis Thalassaemia

Jumlah Kasus Penyakit Katastropik yangDitanggung Program JKN-KIS sebanyak

9.861.378 Kasus

*) Bila ditambah angka rujukan sebesar 15,1 Juta, maka total pemanfaatan JKN-KIS adalah

192,9 Juta.Sumber : Data BOA s.d. Bulan Pembebanan Juni 2017


Mencegah

Terjadinya

Kemiskinan

Baru

AKSES MASYARAKAT TERHADAP LAYANAN

KESEHATAN

SEMAKIN MUDAH

8

JKN-KIS DAN DAMPAKNYA PADA

PEREKONOMIAN INDONESIA

Sumber data : Kajian Kemiskinan & Perlindungan

Sosial LPEM FEB UI

PENERAPAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)DAN DAMPAKNYAPADA PEREKONOMIAN INDONESIA

Lembaga Penyelidikan Ekonomi dan Masyarakat FEB UI

1

.

FASILITAS KESEHATAN

II

11

JUMLAH FASKES DI WILAYAH DKI JAKARTA

JAKARTA

PUSAT

JAKARTA

SELATAN

JAKARTA

TIMUR

JAKARTA

BARAT

JAKARTA

UTARA

JUMLAH

DKI

Rumah Sakit

a. RS Pemerintah

- Kelas A 2 1 1 4

- Kelas B 1 2 1 2 6

- Kelas C 1 1

- Kelas D 5 4 3 3 5 20

b. RS Khusus 2 4 9 4 19

c. RS Jiwa 2 1 3

d. RS TNI 2 2 5 9

e. RS Polri 1 1 2

f. RS Swasta 13 11 13 8 11 56

g. Klinik Utama 4 3 4 2 1 14

Sub Total 29 27 40 19 19 134

JENIS FASKES

KANTOR CABANG

Wilayah Puskesmas DPP GigiKlinik

PratamaKlinik TNI

Klinik

PolriJumlah

Jakarta Pusat 38 37 13 2 90

Jakarta Selatan 75 39 10 9 133

Jakarta Timur 86 4 79 26 3 198

Jakarta Barat 73 6 2 31 2 1 115

Jakarta Utara 55 45 11 7 118

TOTAL DKI 327 10 2 231 62 22 654

DATA FKTP sampai dengan

Agustus 2017

DATA FKTRL sampai dengan

Agustus 2017

Dashboard Ketersediaan Tempat Tidur

1 JAKARTA PUSAT 26 26 - 100% 25 1 96% 26 0 100% 25 1 96%

2 JAKARTA SELATAN 24 24 - 100% 12 24 50% 24 0 100% 6 18 25%

3 JAKARTA TIMUR 37 17 20 46% 17 20 46% 17 20 46% 17 20 46%

4 JAKARTA BARAT 17 17 - 100% 6 11 35% 15 2 88% 5 12 29%

5 JAKARTA UTARA 17 17 - 100% 8 9 47% 12 5 71% 4 13 24%

Aplicares

Tidak% %

ya Tidakya Tidak ya% %

Otomatis Layar LCD

No KC

Dashboard

Jumlah RS Ada Tidak

Update data per Agustus 2017

UR PELAYANAN KESEHATAN

III

www.bpjs-kesehatan.go.id

UNIT COST RJTL PER KANTOR CABANGRS KELAS A

DESEMBER 2016 S/D MEI 2017

KC Jakarta Pusat & Jakarta Barat terdapat RS Rujukan

Nasional

637.388

471.089 441.531

771.851

272.636 278.829

-

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

800.000

900.000

JAK

AR

TA P

USA

T

JAK

AR

TA S

ELA

TAN

JAK

AR

TA T

IMU

R

JAK

AR

TA B

AR

AT

BO

GO

R

TAN

GG

ERA

NG

Rata-rata Reg.Tarif 1 Rp. 560.885

www.bpjs-kesehatan.go.idSumber : Transaksional pelkes (aplikasi BOA) 31 Maret 2016

UNIT COST RJTL PER KANTOR CABANGRS KELAS B


317.605

259.955

300.871

327.008

233.587

266.747

364.121

314.070

280.072 274.270

331.331

369.485

-

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

400.000

JAK

AR

TA P

USA

T

JAK

AR

TA S

ELA

TAN

JAK

AR

TA T

IMU

R

JAK

AR

TA B

AR

AT

JAK

AR

TA U

TAR

A

BO

GO

R

TAN

GG

ERA

NG

BEK

ASI

DEP

OK

CIB

INO

NG

CIK

AR

AN

G

TIG

AR

AK

SA



UNIT COST RJTL PER KANTOR CABANGRS KELAS C


333.256

466.140

264.448

623.313

271.769 230.209 256.495

279.066

246.183 223.512

305.474

260.241

-

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000JA

KA

RTA

PU

SAT

JAK

AR

TA S

ELA

TAN

JAK

AR

TA T

IMU

R

JAK

AR

TA B

AR

AT

JAK

AR

TA U

TAR

A

BO

GO

R

TAN

GG

ERA

NG

BEK

ASI

DEP

OK

CIB

INO

NG

CIK

AR

AN

G

TIG

AR

AK

SA



UNIT COST RJTL PER KANTOR CABANGRS KELAS D


422.517

358.228

711.768

464.316

310.826 326.503 338.164

261.127 318.001 250.726 221.275

240.082

-

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

800.000JA

KA

RTA

PU

SAT

JAK

AR

TA S

ELA

TAN

JAK

AR

TA T

IMU

R

JAK

AR

TA B

AR

AT

JAK

AR

TA U

TAR

A

BO

GO

R

TAN

GG

ERA

NG

BEK

ASI

DEP

OK

CIB

INO

NG

CIK

AR

AN

G

TIG

AR

AK

SA


Source data Aplikasi business intelligence BPJS Kesehatan

TOP 10 CBG’S TERBANYAK

BERDASARKAN BIAYA TAHUN 2017

RJTL

RITL

CBG's Biaya

Q-5-44-0 - PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 221.899M

N-3-15-0 - PROSEDUR DIALISIS 108.491M

H-2-36-0 - PROSEDUR OPERASI KATARAK 60.710M

C-3-10-0 - PROSEDUR RADIOTERAPI 18.767M

M-3-16-0 - PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 17.140M

Z-3-25-0 - PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 17.062M

D-3-10-0 - PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 13.006M

Z-3-23-0 - PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 12.800M

Z-3-12-0 - PROSEDUR REHABILITASI 12.311M

Q-5-42-0 - PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 11.914M

CBG's Biaya

O-6-10-I - OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 94.846M

P-8-17-I - NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 49.420M

I-1-40-III - PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 25.972M

A-4-14-I - PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 22.743M

J-1-20-III - PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 22.587M

J-1-02-III - VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 20.944M

I-1-40-II - PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 19.348M

I-1-40-I - PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 18.664M

O-6-10-II - OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 17.483M

K-4-17-I - NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 14.862M

KEPUASAN PESERTA TERHADAP FASKES

IV

RATA-RATA NILAI WTA (WALK THROUGH AUDIT) FKRTL WILAYAH DKI JAKARTA PER AGUSTUS 2017

WTA

Survei KepuasanPeserta terhadap

FKRTL

Nilai Maksimal100

NO DIVISI REGIONAL NAMA KANTOR CABANG RAWAT JALAN RAWAT INAP

1 JABODETABEK JAKARTA PUSAT 85,08 81,56

2 JABODETABEK JAKARTA SELATAN 76,69 80,81

3 JABODETABEK JAKARTA TIMUR 91,90 84,70

4 JABODETABEK JAKARTA BARAT 85,06 86,96

5 JABODETABEK JAKARTA UTARA 85,50 86,80

IUR BIAYA

1 JAKARTA PUSAT 22% 32%

2 JAKARTA SELATAN 14% 23%

3 JAKARTA TIMUR 26% 10%

4 JAKARTA BARAT 18% 12%

5 JAKARTA UTARA 22% 22%

No KC RAWAT JALAN RAWAT INAP

V

VEDIKA

2016

2017-2018

20192020-2021Existing

Vedika

e-ClaimWhere will we go??

+Exisiting

vedika

+

Roadmap Pelkes JKN-KIS

LANDASAN HUKUM

2. UU No 40 Tahun 2004 Tentang SJSN pasal 24 ayat (3)

Pasal 24 ayat (3):Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanankesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaranpelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas jaminankesehatan.

Penjelasan pasal 24 ayat (3):Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, Badan PenyelenggaraJaminan Sosial menerapkan sistem kendali mutu dan kendali biayatermasuk menerapkan iur biaya untuk mencegah penyalahgunaanpelayanan kesehatan.

24Pasal 42 ayat (1): Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspekkeamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.

3. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013

Pentahapan Kesiapan Rumah Sakit dalam Pelaksanaan Vedika

-PemetaanAdministrasi KlaimRumah Sakit

• Administrasi klaim

• Kesesuaian kaidahkoding

-Kesiapan Faskes

• Kooperatif dalampelaksanaan

• Mempunyai jaringaninternet online atauVPN

• tim verifikasi internal

• Mempunyai tim pecegahan kecurangan dan tim audit internal

• Komitmen FasilitasKesehatan terhadapkesesuaian klaim yang diajukan

-Mapping rumahsakit

• Rumah sakit yang direkomendasikanuntuk pelakasanaanVedika adalah rumahsakit dengan risikoterindikasi fraud rendah

-Assessment kesiapan fasilitaskesehatan

• yang siap melaksanakanVedika adalah rumahsakit dengan nilaiassessment kesiapan90%

KOMITMEN FASKES TERKAIT IMPLEMENTASI VEDIKA

1. Menyediakan petugas Customer Service, termasuk melakukan fungsi

handling complain.

2. Bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran atas dugaan incorrect

claim (ketidaksesuaian klaim) berdasarkan hasil audit.

3. Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dalam setiap

pengajuan klaim.

4. Wajib memiliki sistem antrian yang dikelola dengan baik.

5. Wajib memiliki sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap

MengajukanKlaim

Diterima di KC

VerifikasidenganAplikasiVedika

Purifikasi

Filter Logic Verifikasi

Verifikasi

Pembayaran

Audit Klaim(Post Review Claim)

Umpan Balik

RSKANTOR CABANG

KONSEP VEDIKA

SETELAHVEDIKA

Surat Tanggung

Jawab Mutlak

• Berkas Klaim

Tidak Lengkap

• Kaidah Koding

Tidak Sesuai

Dikembalikan Ke

Rumah Sakit

untuk ditagihkan

bulan berikutnya

15 Hari Kerja

Ruang Lingkup Vedika

ALUR PENERIMAAN BERKAS KLAIM

Rumah Sakit mengajukanKlaim ke KC

Klaim diterima oleh stafPMR/ Verifikator

Staf di KC membuka aplikasiVedika dan melakukan pra

purifikasi

Berkas klaim (RJTL/RITL) dihitung satu persatu

dibandingkan jumlahnyadengan file TXT

Purifikasi

Dilakukan proses Verifikasi Klaim

Membuka fitur terima TXT danXML serta fitur rekapitulasipelayanan (untuk melihatjumlah berkas pada TXT)

Dibuatkan Berita AcaraSerah terima berkas

klaim

Dikembalikan ke RS denganBerita Acara pengembalian

berkas klaim

Dikembalikan ke RS denganBerita Acara pengembalian

berkas klaim

Sesuai

TidakSesua

i

Sesuai

TidakSesuai

PROSES PEMBAYARAN KLAIM

Verifikasi selesai, verifikatormembuat lembar persetujuan

hasil verifikasi yang akanditanda tangani oleh pejabat

RS

Pembayaran oleh BPJS Kesehatan dilakukan setelah

lembar persetujuan hasilverifikasi (FPK, Umpan Balik) yang telah ditanda tanganioleh pejabat RS diterima di

Kantor Cabang

Rumah Sakit mengirimkankembali lembar persetujuanhasil verifikasi yang telah di

tanda tangani oleh pejabat RS

Evaluasi Pelayanan JKN-KIS Tahun 2017 Wilayah DKI · PDF fileWilayah Puskesmas DPP Gigi Klinik...

Documents

Transcript of Evaluasi Pelayanan JKN-KIS Tahun 2017 Wilayah DKI · PDF fileWilayah Puskesmas DPP Gigi Klinik...