Post on 10-Mar-2016
PENGKAJIAN KEPERAWATANDAN PENGUMPULAN DATABY. FITRY ERLIN
Tehnik yg digunakan untuk mendapatkan data secara sistemik adalahJaga keseimbangan pertanyaan : terbuka tertutupBiarkan klien bercerita jangan di interupsiMengikuti sesuatu yang di tawarkan klienGunakan tehnik interview yg tepatMenggunakan bahasa yg bisa di pahamiCatat data yg di dapatkan selama interviewObservasi non verbal
8. Berikan privacy 9. Mencegah interupsi 10. Memberikan pertanyaan ttg sikap emosionil klien 11. Hindari proyeksi perasaan kpd orang lain 12. Hindari pertanyaan yg sudah memaparkan jawabanya
Riwayat Kesehatan
Data biografi- Identifikasi : nama, umur, tgl lahir, sex, suku- Identifikasi pemberi informasi : klien, keluarga, teman Keluhan utama- Alasan utama klien minta pertolongan kesehatan- Ceritakan masalah yg telah diucapkan oleh klien
Riwayat Sakit Sekarang Keadaan serangan : akut or kronik Lokasi : lokal or radiasi Kualitas Intensitas : sebarapa kekuatanya Severity : seberapa ketidakmampuan Kejadiannya : frekuensi, durasi, kapan Teknik mengatasinya dari gejala yg muncul Faktor pencetus : aktivitas, makan, dll Keadaan penyakitnya Jika dihubungkan dgn kondisi : BB, Bowel, breathing,dll Persepsi klien thd gejala yg muncul
Riwayat Kes Masa LaluAlergi : gambaran gejala, apa penyebabnyaKecelakaan a injuriAdakah penyakit masa laluPenyakit yg pernah dideritaHospitalisasi : kapan, dimana, tindakanPernah menggunakan obat : tipe, jumlah, lamanya, dan frekuensinya serta bagaimana mendapatkanyatransfusi
Riwayat kesehatan keluargaKeluarga : sehat a sakit, meninggal karena apa dan umurnya berapaPenyakit keluarga : DM, jantung, TBC, hipertensi, ginjal, artritis, cancer, alergi
Riwayat PsychosocialTempat kelahiranTinggal bersama siapaStatus perkawinanPekerjaanKapan Pensiun
Situasi kehidupan sekarangFamiliSiapa pengambil keputusanSumber ekonomiAktivitas sosialAktivitas sehari-hariApakah ada orang lain dalam keluargaStress yg dialami saat ini
Situasi kehidupan masa laluKejadian dalam hidup yg berartiKejadian yg menyenangkan dan merugikanKeadaan lingkunganBagaimana menghargai diri sendiri
Riwayat pemenuhan nutrisi- Jumlah per hari- Apa yg dikonsumsi- berapa kali makan dalam sehariRiwayat penyalahgunaanObatAlkohol : jumlah, frekuensiKebiasaan merokok
PendidikanPengunaan waktu luang : sports. Menyalurkan hobi, kumpul dgn keluargaLatihan : tipe, jumlah, frekuensi
ROS ( Review Of System )Keadaan umum :- Fatigue, malaise- Anoreksia, perubahan BB- Fever, chills, night sweatsSkin- kemerahan, perub warna (sianosis, joundice), rambut rontok a meningkat- elastisitas kulit menurun- kulit lebih tipis (lemak sub kutan lebih sedikit)- hiperpigmentasi- keratosis sebaroik- ulkus dekubitus- onikomikosis (jamur kuku yg kronis, btk kuku tdk beraturan)
Penglihatan
Kacamata, nyeri, diplopia, perlambatan cahaya pupil, penurunan produksi air mata, penurunan adaptasi gelap, xantoma (penumpukan lemak), pingueculae (lemak disekitar bola mata), degenerasi makular
Telinga
Nyeri, pendengaran menurun, vertigo, kehilangan pendengaran konduktif, kehilangan pendengaran sensori neural (pisbikusis) organ corti ke otak terganggu), tes Rinne & Schwabach
Hidung / sinusnyeri, bleeding, alergi, rhinitis
Mulutgigi, gusi, gigi palsu, stomatitis, mulut kering,serak a parau
Dadaparu-paru, nyeri, ingus/darahPernapasan : batuk, sputum, pola napas
Kardio Vaskulernyeri, orthopnoe, edema, palpitasi, mur mur, hipertensi
Gastro IntestinalDyspagiaNausea, vomitingIntoleransi thd makananDyspepsiaAbdominal painPerub pola BABRiwayat laxative, antacids, ulcersHaemoroidJoundice
Perkemihan dysuria, nocturia, inkontinensia, enurisis, batu, nyeri panggulGenetalia WanitaMenstruasi, riw.kehamilan, KB, discaharge,nyeri, menopause : apa gejala, pap smear : apa hasilnya, pola hub. Sexual, problem sexual intercouse
Genetalia PriaLesi, discharge, testis : nyeri/bengkak, impotensi, libidoMuskulo Skeletal- Sendi : nyeri, bengkak, kaku- Nyeri tulangBack to trauble
NutrisiNafsu makanKebiasaan makanMakanan yg disukai
Neurologi HeadancePerub perilaku, personalityMasalah koordinasi gerakGangguan beraktivitas, berjalanTremorKejang
Endokrin Intoleransi thd panas-dingin, poly phagia, polidipsi, perub suara PsikiatrikDepresi, anoreksia, menarik diri, menangis, pandangan mataMemory, nervousness, iritableInsomnia, mimpi buruk, bangun terlalu pagiKesulitan hub interpersonal
Kemampuan fungsional
ADLs mandi, berpakaian, toileting, makan, ambulasi, transfer, kerapianInstrumental aktivitasmengenderai mobil, motor, sepeda, kenderaan umum, telephone, persiapan makan, dllFaktor lingkungantransportasi, fasilitas dirumah, tempat tidur, lantai,dll