Post on 06-Jul-2018
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
1/69
Journal of American Heart Association
Pedoman AHA/ACC 2014 Untuk Penanganan Pasien Dengan
Penyakit Jantung Katup: Sebua !apo"an Da"i American
College Of Cardiology/American Heart Association Task Force
Da#am Pedoman P"aktis
Rick A. Nishimura, dkk
Pembukaan
Pekerja medis harus menjalankan peran utama dalam mengevaluasi bukti
yang berkaitan dengan obatobatan, alat, dan prosedur pendeteksian, penanganan,
dan pencegahan dari penyakit. !etika dilakukan dengan benar, analisis ahli
terhadap data yang ada berdasarkan keuntungan dan resiko dari terapi dan
prosedur yang akan dilakukan dikatakan dpat meningkatkan kualitas pelayanan,
mengoptimalkan prognosis, dan menghemat biaya dengan memfokuskan
penanganan kepada strategi yang paling efektif. Pendekatan yang terarah dan
terorganisir terhadap bukti ilmiah yang adalah dapat menghasilkan produktivitas
pedoman praktek klinis yang membantu klinisi dalam menyeleksi strategi
penanganan yang paling baik untuk masingmasing pasien. "elain itu, pedoman
praktek klinis juga dapat memberikan dasar dalam tindakan yang diambil, seperti
melakukan pemeriksaan, penggunaan kriteria yang tepat, dan penggunaan alat pendukung keputusan klinis dan peningkatan kualitas hidup pasien.
American #ollege of #ardiology $A##% dan American Heart Association
$AHA% telah bergabung dalam menyediakan pedoman penyakit penanganan
penyakit kardiovaskuler sejak tahun &'(). *he A##+AHA *ask orce on Practice
-uidelines $*ask orce% mengarahkan usaha ini dengan mengembangkan,
memperbaharui, dan merevisi pedoman praktis dalam prosedur dan penanganan
penyakitpenyakit kardiovaskuler.
1 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
2/69
Journal of American Heart Association
"taf ahli dalam prosedur ini dipilih dari A## dan AHA untuk menilai data
data spesifik, dan membuat pedoman yang dimaksud. !omite penulisan secara
spesifik ditugaskan untuk melakukan revie literatur dengan mempertimbangkan
kekuatan dari sumber yang digunakan untuk membahas pengenai beberapa
pemeriksaan tertentu, terapi, atau prosedur, dan mencakup estimasi prognosis
yang diharapkan. rekuensi folloup dan efektifitas biaya harus
mempertimbangkan kondisi individual pasien, termasuk modifier , komorbiditas,
dan masalahmasalah lain. /nformasi mengenai biaya juga sebaiknya dicantumkan
jika tersedia.Namun, hal yang paling penting adalah mengenai efektifitas dan
pengaruhnya ke kondisi akhir pasien.
0alam menganalisis data dan mengembangkan rekomendasi yang akan
diberikan, komite penulisan menggunakan metodologi berdasarkan buktibukti
yang dikembangkan oleh *he *ask orce $&%. The Class of Recommendation
$#1R% merupakan estimasi terhadap besar efek dari terapi, dengan
mempertimbangkan resiko dan manfaat, serta buktibukti dan+atau persetujuan
yang diberikan sebelum dilakukannya prosedur atau terapi, terutama jikaterapi+prosedur yang diberikan memiliki efek samping. The Level of Evidence
$213% merupakan estimasi dari beberapa efek terapi. !omite penulisan merevie
dan mendata sumbersumber yang mendukung masingmasing rekomendasi yang
diberikan, dengan kekuatan bukti sumber dinilai dengan 213 A, 4, atau #,
berdasarkan definisidefinisi tertentu. "kema mengenai #1R dan 213 diringkas
dalam tabel &, yang juga memberikan beberapa saransaran untuk rekomendasi
penulisan pada masingmasing #1R. "tudistudi tersebut diidentifikasi memiliki beragam metode, termasuk observasional, retrospektif, prospektif, atau acak.
5ntuk beberapa kondisi dimana data yang tersedia tidak adekuat, rekomendasi
yang dibuat didasarkan pada konsensus dan pengalaman klinis para ahli, dan
dikategorikan kedalam 213 #. !etika rekomendasi 213 # didukung oleh
riayat data klinis, referensi yang sesuai $termasuk revie klinis% sebaiknya
disitasikan. 5ntuk isu dengan data yang jarang, sebuah survey mengenai prakek
2 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
3/69
Journal of American Heart Association
yang digunakan sekarang pada anggota klinisi dari komite penulisan
dikategorikan sebagai 213 #, dan referensi tidak perlu disitasikan.
*ambahan baru mengenai metodologi ini adalah pemisahan rekomendasi
kelas /// untuk menggambarkan apakah rekomendasi tersebut dideterminasi
menjadi 6tidak memiliki manfaat7 atau dikaitkan dengan 6kerugian7 terhadap
pasien. "elain itum dari segi peningkatan jumlah studi efektifitas komparatif,
komparator kata kerja dan frase untuk rekomendasi penulisan untuk efektifitas
komparatif dari satu terapi atau strategi terhadap jenis yang lain, termasuk #1R /
dan //a, 213 A atau 4.
0ari segi kecanggihan terapi medis dalam menangani spektrum dari
penyakitpenyakit kardiovaskuler, *he *ask orce telah mendesain 6guideline
directed medical therapy7 $-08*% untuk mengoptimalkan terapi yang ada, sesuai
dengan pedomanterapi dari A##+AHA9terutama yang kelas /. -08* ini
digunakan pada pedoman ini, dan sepanjang subsekuensialnya.
!arena pedoman praktisA##+AHA mencakup populasi pasien $dan
klinisi% di Ameruka 5tara, maka obat yang tidak tersedia di Amerika 5tara akan
dibahas pada pedoman inin tanpa #1R yang spesifik. 5ntuk studistudi yang
dilakukan pada sejumlah besar subyek diluar Amerika 5tara, masingmasing
komite penulisan akan merevie efek potensial dari pola praktek dan populasi
pasien yang berbeda terhadap efek terapi dan relevansinya terhadap populasi
target A##+AHA untuk menentukan apakan penemuan yang ada akan
memberikan rekomendasi tertentu dalam praktek klinis atau tidak.
Pedoman praktek A##+AHA dimaksudkan untuk membantu dokter dalam
pengambilan keputusan klinis dengan menggambarkan berbagai pendekatan yang
umum diterima menjadi diagnosis, penanganan, dan pencegahan penyakit atau
kondisi tertentu. Pedoman ini mencoba untuk mendefinisikan praktek yang
memenuhi kebutuhan sebagian besar pasien dalam berbagai situasi. !eputusan
akhir tentang peraatan pasien tertentu harus dilakukan oleh dokter dan pasien
dalam semua keadaan pasien tersebut. Akibatnya, situasisituasi tertentu mungkin
3 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
4/69
Journal of American Heart Association
timbul saat ada penyimpangan dari pedoman ini. Pengambilan keputusan klinis
harus melibatkan pertimbangan kualitas dan ketersediaan ahli di daerah dimana
peraatan akan diberikan. !etika pedoman ini digunakan sebagai dasar untuk
peraturan atau keputusan pembayar, sasaran harus tercapai dalam peningkatan
kualitas pelayanan. The Task Force mengakui baha situasisituasi tertentu akan
muncul dimana data tambahan akan diperlukan untuk menginformasikan
peraatan pasien agar menjadi lebih efektif: area ini diidentifikasi dalam setiap
pedoman yang sesuai.
Program pengobatan yang ditetapkan sesuai dengan rekomendasi ini hanya
efektif jika diikuti dengan baik. !arena kurangnya pemahaman dan kepatuhan
pasien dapat mempengaruhi hasilnya, dokter juga harus melakukan segala upaya
untuk melibatkan keikutsertaan pasien dalam rejimen medis dan gaya hidup yang
diresepkan. "elain itu, pasien harus diberitahu tentang risiko, manfaat, dan
alternatif untuk pengobatan tertentu dan harus terlibat dalam pengambilan
keputusan bersama jika bisa, terutama untuk #1R //a dan //b, dimana rasio
manfaatdanrisiko mungkin lebih rendah.
The Task Force membuat setiap usaha untuk menghindari konflik
kepentingan yang mungkin timbul sebagai akibat dari hubungan dengan industri
dan entitas lain $R;/% di antara anggota tim penulis. "emua anggota tim penulis
dan peer reviewers dari panduan ini diperlukan untuk mengungkapkan semua
hubungan yang berhubungan dengan kesehatan saat ini, termasuk yang ada pada
&< bulan sebelum mulainya upaya penulisan ini.
Pada bulan 0esember
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
5/69
Journal of American Heart Association
pemilihan suara khusus dari tim penulis dan persetujuan dari konsensus anggota
pemilih. Penulis dan anggota penelaah R;/ yang berkaitan dengan pedoman ini
diungkapkan dalam 2ampiran & dan
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
6/69
Journal of American Heart Association
1$ Pendau#uan
1$1$ %etodo#ogi dan U#asan Sumbe"
Rekomendasi yang tercantum dalam dokumen ini, bila memungkinkan,
telah berdasarkan bukti. *injauan ekstensif dilakukan pada literatur yang
diterbitkan sampai November
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
7/69
Journal of American Heart Association
0okumen ini telah diperiksa oleh < pengulas resmi yang masingmasing
dinominasilan oleh A## dan AHA, serta & resensi masingmasing dari the
(merican (ssociation for Thoracic !urger", A"3, !ociet" for Cardiovascular
(ngrograph" and Interventions, !ociet" of Cardiovascular (nesthesiologists, dan
"*" dan @' pengulas konten individual $yang terdiri dari perakilan komite dan
dean A## berikut? (dult Congenital and #ediatric Cardiolog" !ection,
(ssociation of International $overnors, Council on Clinical #ractice,
Cardiovascular !ection Leadership Council , $eriatric Cardiolog" !ection
Leadership Councul , Heart Failure and Transplant Council , Interventional
Council , Lifelong Learning )versight Committee, #revention of Cardiovascular
*isease Comittee, dan !urgeon Council %. /nformasi R;/ tim peninjau dibagikan
kepada tim penulis dan diterbitkan dalam dokumen ini $2ampiran
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
8/69
Journal of American Heart Association
Pedoman ini dibuat dalam format yang berbeda dari pedoman BH0
sebelumnya untuk memfasilitasi akses yang singkat, informasi peraatan yang
relevan saat pengetahuan klinis sangat dibutuhkan. 0engan demikian, setiap #1R
diikuti dengan sebuah paragraf singkat yang didukung teks dan referensi. "esuai
yang berlaku, bagian dibagi menjadi subbagian &% diagnosis dan follow,up,
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
9/69
Journal of American Heart Association
progresif dari banyak lesi katup, pasien mungkin tidak mengenali gejalanya
karena mereka mungkin secara bertahap terbatas pada tingkat aktivitas mereka
seharihari. Pemeriksaan fisik yang rinci harus dilakukan untuk mendiagnosa dan
menilai keparahan lesi katup berdasarkan komplikasi dari semua temua yang
didapat dari inspeksi, palpasi, dan auskultasi. Penggunaan elektrokardiogram
$3!-% untuk mengkonfirmasi irama jantung dan penggunaan Eray dada untuk
menilai ada tidaknya kongesti paru dan patologi paruparu lainnya yang mungkin
dapat membantu dalam penilaian aal pasien dengan BH0 yang diketahui atau
masih dicurigai. "ebuah ekokardiogram transtorakik komprefensif $**3% dengan
pencitraan
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
10/69
Journal of American Heart Association
Rekomendasi untuk evaluasi severitas
regrgitasi ksatup alami dengan ekokardiografi
0oppler dan duadimensi
A"3
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
11/69
Journal of American Heart Association
0okumen ini memberikan klasifikasi perkembangan BH0 dengan D tahap
$A sampai 0% sama dengan yang diusulkan oleh 6Pedoman A##+AHA
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
12/69
Journal of American Heart Association
# 4erat tanpa gejala Pasien asimtomatik yang memiliki kriteria penyakit
jantung katup berat?
#&? pasien asimtomatik dengan penyakit
jantung katup berat, dimana ventrikel kanan
atau ventrikel kiri masih dapat berkompensasi
#
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
13/69
Journal of American Heart Association
p"ognosis5 dan menge+a#uasi aktu inte"+ensi 617(28$ 6'ingkat
Pembuktian: 98
**3 kini merupakan tes diagnostik standar dalam evaluasi aal pasien
yang diketahui atau dicurigai BH0. Pencitraan ekokardiografi secara akurat dapat
menilai morfologi dan gerakan katup dan biasanya dapat menentukan etiologi
BH0. **3 juga dapat menilai penyakit yang ada pada katup lain dan kelainan
yang terkait seperti pelebaran aorta. 5kuran ruang dan fungsi ventrikel kiri dapat
dinilai. aitu dimensi linier ventrikel kiri dari echocardiography, baik dari gambar
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
14/69
Journal of American Heart Association
sebagai titik akhir primer. Atas dasar nilai mereka dalam memprediksi hasil klinis,
parameter ekokardiografi sekarang digunakan untuk menentukan aktu intervensi
katup dalam hubungannya dengan status gejala.
'abe# 4$ ."ekuensi ekoka"diog"am pada pasien dengan penyakit )antung katup dengan
-ungsi +ent"ike# ki"i yang no"ma# dan tidak dise"tai dengan ge)a#a
0erajat
2esi katup
"tenosis aorta Regurgitasi aorta "tenosis mitral Regurgitasi mitral
Progresif
$derajat 4%
"etiap @= tahun
$severitas ringan
dengan BmaE
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
15/69
Journal of American Heart Association
Pasien dengan BH0 harus diinstruksikan untuk selalu melaporkan setiap
perubahan status gejala. Pasien yang diketahui BH0 dan memiliki perubahan
dalam gejala harus menjalani studi **3 komprehensif ulang untuk menentukan
apakah etiologi gejala ini disebabkan oleh kemajuan pada lesi katup, kerusakan
respon ventrikel terhadap volume atau tekanan yang berlebihan, atau etiologi lain.
*andatanda baru pada pemeriksaan fisik juga diperlukan **3 ulangi. *emuan
pada **3 penting dalam menentukan aktu intervensi.
2$($($ 'es Diagnostik.o##oUp utin: ekomendasi
Ke#as 3
1$ %onito"ing be"ka#a dengan ''* di"ekomendasikan pada pasien tanpa
ge)a#a yang diketaui ,HD pada inte"+a# te"gantung pada #esi katup5
kepa"aan5 uku"an +ent"ike#5 dan -ungsi +ent"ike#$ 6'ingkat
Pembuktian: C8
"etelah evaluasi pertama pasien BH0 tanpa gejala, dokter dapat
memutuskan untuk melanjutkan folloup tertutup. *ujuan dari folloup tertutup
adalah untuk mencegah konsekuensi ireversibel BH0 parah yang terutama
mempengaruhi status ventrikel dan sirkulasi paruparu dan juga dapat terjadi
tanpa adanya gejala. 8inimal, tindak lanjut harus terdiri dari sejarah tahunan dan
pemeriksaan fisik. Pemantauan **3 berkala juga memberikan informasi
prognostik yang penting. rekuensi
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
16/69
Journal of American Heart Association
2$($4$ 'es DiagnostikKatete"isasi Jantung: ekomendasi
Ke#as 3
1$ Katete"isasi )antung untuk peni#aian emodinamik dian)u"kan pada
pasien be"ge)a#a ketika tes nonin+asi- tidak dapat disimpu#kan atau
ketika ada ketidaksesuaian anta"a temuan tes nonin+asi- dan
peme"iksaan -isik mengenai kepa"aan #esi katup
6'ingkat Pembuktian: C8
8eskipun **3 $dan dalam beberapa kasus *33% sekarang mampumemberikan informasi anatomi dan hemodinamik yang diperlukan pada
kebanyakan pasien dengan BH0, masih ada beberapa pasien yang memerlukan
kateterisasi hemodinamik untuk memastikan baha pengobatan yang dibuat
sudah tepat. **3 dapat memberikan informasi yang salah atau tidak memadai
pada beberapa pasien. !eparahan stenosis dapat diremehkan ketika imaging sulit
atau ketika sinar 0oppler tidak diarahkan sejajar dengan kecepatan katup jet.
!uantisasi **3 regurgitasi katup menunjukkan variabilitas yang cukup besar dalam pengukuran, dan tingkat keparahan penyakit dapat berlebihan atau
diremehkan jika kualitas data image atau 0oppler tidak optimal. Jika ada data
yang tidak dapat disimpulkan dan yang noninvasif, terutama pada pasien
bergejala, atau jika ada perbedaan antara tes noninvasif dan temuan klinis, maka
diindikasikan kateterisasi jantung hemodinamik. Pengukuran gradien katup dan
curah jantung penting untuk menilai stenosis katup. !ontras angiografi masih
berguna untuk penilaian semikuantitatif keparahan regurgitasi seperti contohnya
yang di mana hasil noninvasif yang berbeda dari pemeriksaan fisik. !euntungan
utama dari kateterisasi jantung adalah pengukuran tekanan intrakardiak dan
resistensi pembuluh darah paru, yang kemudian membantu dalam pengambilan
keputusan tentang intervensi katup. /ntervensi diagnostik yang dapat dilakukan di
laboratorium kateterisasi termasuk penggunaan dobutamin di negaranegara lo
flo, vasodilator paru pada hipertensi pulmonal, dan latihan hemodinamik pada
pasien dengan gejala yang tidak sesuai. Perlu ditekankan baha tidak ada lagi
kateterisasi jantung LrutinL. Pasien yang datang ke laboratorium kateterisasi
16 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
17/69
Journal of American Heart Association
menunjukkan tantangan diagnostik yang kompleks, karena tes noninvasif pada
pasien ini belum memberikan semua informasi terkait. 0engan demikian,
kateterisasi hemodinamik perlu dilakukan dengan perhatian cermat pada detail
dan dilakukan oleh orangorang dengan pengetahuan dan keahlian dalam menilai
pasien dengan BH0.
2$($;$ 'es Diagnostik 'es a"aga: ekomendasi
Ke#as 33a
1$ 'es o#a"aga #ayak pada pasien te"tentu dengan ,HD be"at tanpa ge)a#a
untuk 18 mengkon-i"masi tidak adanya ge)a#a5 atau 28 meni#ai "espon
emodinamik untuk be"o#a"aga5 atau (8 menentukan p"ognosis 6444
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
18/69
Journal of American Heart Association
2$4$ P"insip Dasa" 'e"api %edis
"emua pasien yang dievaluasi BH0nya juga harus menjalani -08*
untuk faktor risiko lain yang terkait dengan penyakit jantung. *ermasuk
hipertensi, diabetes mellitus, dan hiperlipidemia. !eamanan dan khasiat dari
program latihan untuk pasien dengan BH0 belum ditetapkan, tetapi pasien akan
mendapatkan keuntungan dari resep olahraga di mana program latihan aerobik
teratur diikuti untuk memastikan kebugaran kardiovaskular. 8eskipun latihan
berulang isometrik berat akan meningkatkan afterload pada ventrikel kiri, latihan
resistif dengan beban bebas kecil atau latihan otot terisolasi berulang dapat
digunakan untuk memperkuat kelompok otot seseorang. !ebanyakan pasien
dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri dan BH0 berat harus menjalani intervensi
untuk katup itu sendiri. Namun, jika keputusan telah dibuat untuk terapi medis,
pasien ini harus menerima terapi obat -08* untuk disfungsi sistolik ventrikel
kiri, termasuk inhibitor angiotensinconverting enMyme $A#3% atau angiotensin
receptor blockers $AR4% dan betaadrenergic blockers. Peraatan harus diambil
dengan tidak menurunkan tekanan dasar secara tibatiba pada pasien dengan lesistenosis. Profilaksis demam rematik dan profilaksis infective endicarditis $/3%
harus diberikan pada kelompok pasien yang sesuai sebagaimana dimaksud pada
bagian
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
19/69
Journal of American Heart Association
dan pengobatan yang tepat dari pharyngitis streptococcal merupakan pencegahan
primer demam rematik. 5ntuk pasien dengan riayat demam rematik yang
terdokumentasi baik atau pada mereka dengan bukti penyakit jantung rematik,
profilaksis antistreptococcal jangka panjang diindikasikan untuk pencegahan
sekunder.
Ke#as 3
1$ Penegaan sekunde" demam "ematik diindikasikan pada pasien dengan
penyakit )antung "ematik5 kususnya mit"a# stenosis 6%S8 6'abe# ; dan =8
6;08$ 6'ingkat Pembuktian: C8
0emam rematik berulang berkaitan dengan memburuknya penyakit
jantung rematik. Namun, infeksi !treptococcus grup A tidak harus bergejala untuk
memicu kekambuhan, dan demam rematik dapat kambuh bahkan ketika gejala
infeksi diobati. Pencegahan demam rematik berulang memerlukan profilaksis
antimikroba jangka panjang daripada penemuan dan pengobatan !treptococcus
faringitis grup A yang akut. Rejimen pengobatan yang dianjurkan dan durasi
profilaksis sekunder ditunjukkan pada *abel = dan C. Pada pasien yang
didokumentasikan BH0, durasi profilaksis demam rematik harus setidaknya &)
tahun atau sampai pasien berumur D) tahun $mana yang lebih lama%.
'abe# ;$ Penegaan sekunde" demam "ematik
Agen Dosis
4enMathin penisilin - &.< juta unit /8 setiap D mingguF
!alium penisilin B
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
20/69
Journal of American Heart Association
Antibiotik makrolid atau aMalid $untuk
pasien alergi terhadap penisilin dansulfadiaMin%
4ervariasi
Fpemberian setiap @ minggu direkomendasikan pada beberapa kondisi dengan resiko
tinggi
antibiotik makrolid sebaiknya tidak digunakan pada pasien yang sedang
mengkonsumsi obat lain yang menginhibisi sitokrom #-./ 0( seperti agen antijamur
aMol, inhibitor protease H/B, dan beberapa selective serotonin reuptake inhi%itors
4/0 diindikasikan dua kali sehari: H/B? Human /mmunodeficiency Birus: dan /8?
secara intramuskuler.
"umber? -erber et al $=)%
2$4$2$ P"o-i#aksis 3*: ekomendasi
!arena kurangnya bukti yang dipublikasikan atas penggunaan antibiotik
profilaksis untuk mencegah /3, nilai profilaksis antibiotik telah dipertanyakan
oleh beberapa lembaga medis nasional dan internasional. Antibiotik profilaksis
sekarang diindikasikan untuk hanya beberapa pasien yang berisiko tinggi untuk
menderita /3 dan beresiko tinggi jika akan mendapatkan hasil yang merugikan
saat menderita /3. Pemeliharaan peraatan kesehatan mulut yang optimal tetap
merupakan intervensi yang paling efektif untuk mencegah infeksi katup
kedepannya.
'abe# =$ Du"asi p"o-i#aksis sekunde" untuk demam "ematik
Jenis Du"asi sete#a se"angan te"aki"
0emam rematik dengan karditis dan
penyakit jantung residual $penyakit jantung
&) tahun atau sampai pasien mencapai
usia D) tahun $yang mana lebih lama%
20 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
21/69
Journal of American Heart Association
katup persistenF%
0emam rematik dengan karditis tanpa
penyakit jantung residual $tanpa penyakit
katupF%
&) tahun atau sampai pasien mencapai
usia
Pasien dengan "iayat 3* sebe#umnya>
Pene"ima t"ansp#antasi )antung dengan "egu"gitasi katup ka"ena
katup st"uktu"a# abno"ma#> atau
Pasien dengan penyakit )antung baaan dengan:
- Penyakit jantung sianosis baaan yang tidak terperbaiki, termasuk
palliative shunts dan saluran:- #acat jantung baaan yang terperbaiki sempurna dengan bahan
prostetik atau perangkat, baik yang ditempatkan dengan operasi
maupun intervensi kateter, selama C bulan pertama setelah
prosedur: atau- Penyakit jantung baaan terperbaiki dengan cacat sisa pada situs
atau berdekatan dengan lokasi patch prostetik atau perangkat
prostetik.
21 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
22/69
Journal of American Heart Association
Risiko /3 secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan riayat
penggantian katup prostetik. 4ahkan pada pasien yang berisiko tinggi menderita
/3, bukti penurunan yang signifikan dalam penggunaan profilaksis bertentangan.
!urangnya bukti pendukung bersama dengan risiko anafilaksis dan peningkatan
resistensi bakteri terhadap antimikroba menyebabkan revisi yang signifikan dalam
rekomendasi AHA untuk profilaksis sehingga hanya pasienpasien dengan risiko
yang paling tinggi terkena /3 $misalnya, orangorang dengan katup prostetik%
yang harus diobati. "elain itu, bukti untuk profilaksis hanya ditemukan layar
dalam prosedur dental yang melibatkan manipulasi jaringan gingiva, manipulasi
daerah periapikal gigi, atau perforasi mukosa mulut. 0alam kasus bahan prostetik
lainnya $tidak termasuk pirau pembuatan palliative systemicpulmonary atau
saluran% seperti cincin anuloplasti, neochords, perangkat AmplatMer, dan
8itra#lips, hanya ada laporan kasus sporadis dari perangkat yang terinfeksi.
8engingat tingkat infeksi rendah dan kelangkaan data, tidak ada bukti definitif
baha profilaksis pada pasien ini dapat dijamin dengan tidak adanya pasien yang
memiliki risiko infeksi intrakardiak tinggi yang lainnya.
*idak ada uji coba terkontrol secara acak $RandomiMed #ontrolled
*rials+R#*s% atau studi kohort observasional besar mengenai profilaksis pada
pasien dengan riayat /3 sebelumnya, tetapi mengingat risiko kumulatif kematian
dengan infeksi berulang, komplikasi yang berpotensi melumpuhkan dari infeksi
berulang, dan risiko profilaksis yang relatif rendah, profilaksis untuk /3 telah
direkomendasikan dalam kelompok pasien berisiko tinggi. /3 secara substansial
lebih sering terjadi pada penerima transplantasi jantung dibandingkan pada populasi umum. Risiko /3 tertinggi dalam C bulan pertama setelah transplantasi
karena gangguan endotel, terapi imunosupresif intensitas tinggi, sering akses
kateter vena sentral, dan biopsi endomiokardial. Jika ada katup struktural yang
abnormal, profilaksis /3 harus dilanjutkan tanpa batas aktu, mengingat tingginya
resiko /3 pada pasien pascatransplantasi.
Pada pasien yang layak menggunakan profilaksis /3, berikan profilaksis
sebelum prosedur dental yang melibatkan manipulasi jaringan gingiva atau daerah
22 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
23/69
Journal of American Heart Association
periapikal gigi atau menyebabkan perforasi mukosa mulut. 4akteremia umumnya
terjadi selama aktivitas hidup seharihari seperti menyikat gigi rutin atau
mengunyah. 1rang yang beresiko terkena bakteri /3 harus menetapkan dan
memelihara kesehatan gigi dan mulut yang terbaik untuk mengurangi potensi
sumber pembibitan bakteri. !esehatan mulut yang optimal dipertahankan melalui
peraatan gigi profesional rutin dan penggunaan produk gigi yang tepat, seperti
sikat gigi ultrasonic manual yang bertenaga: benang gigi: dan perangkat
pengangkat plak lainnya. *idak ada bukti untuk profilaksis /3 dalam prosedur
gastrointestinal atau prosedur genitourinari yang tidak ada infeksi enterococcal
yang dikenal.
4eberapa studi epidemiologi menunjukkan tidak ada peningkatan tingkat
/3 sejak AHA diadopsi dan pedoman 3uropean "ociety of #ardiology
merekomendasikan penggunaan profilaksis /3 lebih ketat. Pedoman N/#3
$National /nstitute for Health dan #linical 3Ecellence, 5nited !ingdom% bahkan
lebih radikal dari standar profilaksis sebelumnya karena tidak merekomendasikan
profilaksis antibiotik untuk prosedur dental maupun nondental $misalnya, pernapasan, pencernaan, dan genitourinari%. "ejalan dengan pedoman itu, studi
epidemiologi selanjutnya yang dilakukan menyusul revisi panduan N/#3 telah
menunjukkan tidak ada peningkatan kasus klinis atau kematian dari /3. 5ntuk
pilihan rejimen antibiotik yang direkomendasikan ketika profilaksis /3
direkomendasikan
Ke#as 333: 'idak ada %an-aat
1$ P"o-i#aksis te"adap 3* tidak dian)u"kan pada pasien dengan ,HD yang
be"esiko mende"ita 3* untuk p"osedu" nondenta# 6misa#nya5 '**5
esopagogast"oduodenoskopi5 ko#onoskopi5 atau sistoskopi8 tanpa
adanya in-eksi akti- 6=08$
6'ingkat Pembuktian: 98
/nsiden /3 yang diikuti kebanyakan prosedur pada pasien dengan penyakit
jantung mendasar, rendah, dan kurangnya data terkontrol yang mendukung
23 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
24/69
Journal of American Heart Association
manfaat dari profilaksis antibiotik. "elain itu, penggunaan antibiotik sembarangan
dapat dikaitkan dengan perkembangan organisme yang resisten, kolitis
Clostridium difficile, biaya yang tidak perlu, dan toksisitas obat. Risiko /3 sebagai
akibat langsung dari prosedur endoskopik yang fleksibel, kecil. 4akteremia
transien dapat terjadi selama atau segera setelah endoskopi: Namun, ada beberapa
laporan dari /3 yang disebabkan oleh endoskopi. 5ntuk prosedur endoskopi
gastrointestinal, tingkat bakteremia adalah sampai =>, dan organisme yang
teridentifikasi biasanya tidak menyebabkan /3. *ingkat bakteremia tidak
meningkat dengan biopsi mukosa, polipektomi, atau sfingterotomi. *idak ada data
yang menunjukkan baha biopsi mendalam, seperti yang dilakukan pada rektum
atau perut, mengarah ke tingkat bakteremia yang lebih tinggi. *ingkat bakteremia
transien lebih sering terlihat dalam kegiatan rutin seperti menyikat gigi dan
flossing $ sampai C(>%, dengan menggunakan tusuk gigi $ sampai D)>%,
dan hanya mengunyah makanan $G> menjadi =&>%. 4eberapa prosedur
gastrointestinal, seperti dilatasi esofagus $setinggi D=>%, sclerotherapy $@&>%, dan
endoscopic retrograde cholangiopancreatography $C> sampai &(>% memiliki
tingkat lebih tinggi daripada bakteremia endoskopi sederhana. Namun, belum ada
penelitian yang mengindikasikan penurunan tingkat /3 dengan profilaksis
antibiotik.
4edah, instrumentasi, atau prosedur diagnostik yang melibatkan saluran
urogenital dapat menyebabkan bakteremia. *ingkat bakteremia yang mengikuti
prosedur saluran kemih tinggi dengan adanya infeksi saluran kemih. "terilisasi
saluran kemih dengan terapi antimikroba pada pasien dengan bakteriuria harus
dicoba sebelum prosedur elektif, termasuk lithotripsy. Hasil kultur preprocedure
urine akan memungkinkan dokter untuk memilih antibiotik yang tepat untuk
organism yang sudah pulih.
2$;$ *+a#uasi 9eda dan isiko 3nte"+ensi
24 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
25/69
Journal of American Heart Association
!eputusan untuk mengintervensi, serta jenis intervensi untuk pasien
dengan BH0 yang parah, harus didasarkan pada analisis risiko dan manfaat
individual. Risiko prosedur dan mortalitas jangka menengah harus ditimbang
terhadap manfaat prosedur dalam mengubah riayat alami penyakit dan mengakui
konsekuensi jangka panjang dari intervensi. 8ortalitas operasi dapat diperkirakan
dari sejumlah sistem penilaian yang berbeda dengan menggunakan kombinasi dari
faktor risiko seperti perkiraan risiko "*" atau 3uroscore
$http?++.euroscore.org+%. Ada keterbatasan untuk nilai ini, termasuk baha
mereka berasal hanya dari pasien bedah dan baha mereka tidak
mempertimbangkan prosedur spesifik hambatan, kompromi sistem organ besar,
komorbiditas, atau kelemahan pasien. "kema penilaian risiko yang
menggabungkan faktorfaktor ini dapat dilihat pada *abel G. 3stimasi risiko "*"
adalah alat yang diterima untuk memprediksi risiko operasi bedah. 0alam sebuah
analisis dari operasi katup aorta dalam database "*" . 3mpat belas persen memiliki PR18
antara D> sampai (> dan tingkat kematian ratarata aktual =,&>, dan C> dari
pasien memiliki PR18 I (> dan tingkat kematian aktual &&,&>. aktorfaktor
lain seperti kerapuhan pasien, kompromi sistem organ utama, dan hambatan
prosedur spesifik harus dipertimbangkan. "ejumlah mekanisme untuk
mengevaluasi kelemahan menilai kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari
hari $kemandirian dalam makan, mandi, berpakaian, berpindah, menggunakan
toilet, menahan kencing, dll% dan pengukuran kecepatan berjalan, kekuatan
pegangan, dan massa otot. "kor kelemahan telah tersedia, tetapi evaluasi
keterbatasan dapat menggunakan kriteria berikut? tidak ada kelemahan $mampu
untuk melakukan semua aktivitas seharihari dan dapat berjalan = meter dalam KC
detik%, kelemahan derajat ringan $tidak dapat melakukan & kegiatan seharihari
atau tidak mampu melakukan berjalan = meter dalam KC detik%, dan kelemahan
tingkat sedang hingga parah $tidak dapat melakukan < aktivitas seharihari%.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk meningkatkan akurasi prediksi skor risiko
saat ini, terutama pada pasien yang menjalani terapi transkateter. Risiko
25 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
26/69
Journal of American Heart Association
keseluruhan terhadap manfaat kemudian harus didiskusikan dengan pasien dan
keluarga menggunakan proses pengambilan keputusan bersama.
"elain klasifikasi risiko pada *abel G, diperlukan untuk menunda semua jenis
intervensi pada pasien yang tidak akan mendapatkan keuntungan dalam hal
gejalanya atau meningkat rentang hidupnya dari prosedur ini. !elompok pasien
yang siasia melakukan intervensi bedah atau transkateter untuk BH0 parah
adalah mereka dengan &% harapan hidup K& tahun, bahkan dengan prosedur yang
sukses, dan
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
27/69
Journal of American Heart Association
pengobatan pasien berisiko tinggi yang sudah tua dengan BH0 parah tetapi
memberlakukan pengambilan keputusan yang sulit dalam hal analisis risiko dan
manfaat. Peraatan pasien harus disesuaikan dengan kebutuhan pasien, nilainilai,
dan harapan.
Ahli jantung yang kompeten harus memiliki kemampuan untuk mendiagnosa dan
mengarahkan pengobatan kebanyakan pasien dengan BH0. 8isalnya, pasien
sehat dengan BH0 berat yang menunjukkan gejala harusnya hampir selalu
dipertimbangkan untuk diintervensi. Namun, proses pengambilan keputusan yang
lebih kompleks mungkin diperlukan dalam populasi pasien tertentu, seperti
mereka yang memiliki BH0 berat tanpa gejala, mereka yang berisiko tinggi untuk
diintervensi, atau mereka yang bisa mendapatkan manfaat dari terapi khusus
seperti perbaikan katup atau intervensi katup transkateter .
*atalaksana pasien dengan BH0 parah yang kompleks dapat dicapai oleh
*im !atup Jantung yang terutama terdiri dari seorang ahli jantung dan ahli bedah
$termasuk ahli intervensi katup struktural jika terapi berbasis kateter sedang
dipertimbangkan%. 0alam kasuskasus tertentu, mungkin ada multidisiplin,
kelompok pengasuh kolaboratif, termasuk ahli jantung, ahli intervensi katup
struktural, spesialis radiologi kardiovaskular, ahli bedah jantung, anestesi, dan
peraat, yang semuanya memiliki keahlian dalam pengelolaan dan hasil dari
pasien dengan BH0 kompleks. *im katup Jantung harus mengoptimalkan pilihan
pasien untuk prosedur yang tersedia melalui pemahaman yang komprehensif
tentang rasio risikomanfaat dari strategi pengobatan yang berbeda. Hal ini
terutama bermanfaat pada pasien yang memiliki beberapa pilihan untuk
pengobatan, seperti pasien berisiko tinggi yang sudah tua dengan gejala A" berat
sedang dipertimbangkan untuk transkateter penggantian katup aorta $transcatheter
aortic valve replacement+*ABR% atau bedah penggantian katup aorta $surgical
aortic valve replacement+ABR%. Pasien dan keluarga harus cukup dididik oleh *im
!atup Jantung tentang semua alternatif pengobatan sehingga harapan mereka
dapat dipenuhi semaksimal mungkin menggunakan pendekatan pengambilan
keputusan bersama.
27 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
28/69
Journal of American Heart Association
Peraatan optimal pasien dengan penyakit jantung kompleks sebaiknya
dilakukan di pusatpusat yang dapat memberikan semua pilihan yang tersedia
untuk diagnosis dan tatalaksananya, termasuk keahlian untuk pembaikan aorta
kompleks atau katup mitral, pembedahan aorta, dan terapi transkateter. Hal ini
menyebabkan perkembangan Pusat !atup Jantung yang 5nggul. Pusat !atup
Jantung yang 5nggul &% terdiri dari penyedia layanan kesehatan yang
berpengalaman dengan keahlian dari berbagai disiplin ilmu:
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
29/69
Journal of American Heart Association
tahun, atau
-angguan sistem
organ mayor
yang tidak
membaik setelah
operasi
*idak ada, dan & sistem organ,
atau
*idak lebih dari
< sistem organ,
atau
@ sistem
organ, atau
Hambatan
prosedur
spesifikO
*idak ada, dan !emungkinan
hambatan
prosedur spesifik
!emungkinan
hambatan
prosedur spesifik
Hambatan
berat prosedur
spesifik
Fpenggunaan "*" PR18 untuk memprediksi resiko pada institusi dengan tingkat kebenaran
yang beralasan hanya dikatakan tepat jika hasil akhir institusi berada didalam & standar deviasirasio ratarata "*" yang diobservasi+diharapkan untuk prosedur yang masih dipertanyakan.
tujuh kelemahan menandakan? aktiivitas !atM pada kehidupan seharihari $independensi dalam
makan, mandi, berpakaian, berpindah tempat, menggunakan kamar mandi, dan kontinensia
urin% dan independensi dalam ambulasi $tidak membutuhkan bantuan dalam berjalan = meter
dalam kurang dari C detik%. "istem skoring lain dapat dilakukan untuk mengkalkulasi kasus
tanpa kelemahan, atau kelemahan ringan, atau sedang sampai berat.
contoh gangguan sistem organ mayor? disfungsi sistolik atau diastolik ventrikel kiri berat,
atau disfungsi ventrikel kanan, dan hipertensi pulmoner: -agal ginjal kronik derajat @ atau yang
lebih parah: disfungsi pulmoner dengan 3B& K =)> atau 02#1 dari yang diprediksi.
0isfungsi sistem saraf pusat $demensia, penyakit AlMheimer, penyakit Parkinson, "troke dengan
keterbatasan fisik persisten%: disfungsi gastrointestinal mencakup penyakit #rohn, kolitis
ulseratif, gangguan nutrisi, atau albumin serum K@.): kanker berupa keganasan aktif, dan
gangguan hati berupa riayat sirosis, perdarahan varises, atau peningkatan /NR tanpa adanya
terapi B!A.
Ocontoh? adanya trakeostomi, kalsifikasi aorta asendens beratm malformasi dada, perlengketan
graft arteri koroner pada posterior dinding dada, atau kerusakan radiasi
02#1?
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
30/69
Journal of American Heart Association
!eputusan tentang pilihan dan aktu intervensi untuk pasien dengan BH0
parah sebaiknya dilakukan melalui *im !atup Jantung. *im !atup Jantung
terutama terdiri dari seorang ahli jantung dan ahli bedah $termasuk ahli intervensi
katup struktural jika terapi berbasis kateter sedang dipertimbangkan%. 0alam
kasuskasus tertentu, mungkin ada multidisiplin, kelompok pengasuh kolaboratif,
termasuk ahli jantung, ahli intervensi katup struktural, spesialis radiologi
kardiovaskular, ahli bedah jantung, anestesi, dan peraat, yang semuanya
memiliki keahlian dalam pengelolaan dan hasil dari pasien dengan BH0
kompleks. 5ntuk pasien dengan infeksi jantung, spesialis penyakit menular harus
terlibat. 4agi ibu hamil, ahli obstetrik harus dilibatkan. *im !atup Jantung &%
meninjau kondisi medis pasien dan kelainan katup,
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
31/69
Journal of American Heart Association
man-aat da"i pe"baikan katup dibanding penggantian katup5 atau (8
pasien dengan bebe"apa penyakit penye"ta untuk inte"+ensi katup
yang dipe"timbangkan$
6'ingkat Pembuktian: C8
0engan ditemukannya teknik bedah yang lebih baru dan tingkat kematian
operatif yang lebih rendah, maka ajar untuk menurunkan ambang batas untuk
intervensi katup untuk mencegah konsekuensi yang merugikan pada pasien
dengan BH0 yang parah, terutama pada pasien asimtomatik dengan BH0 parah.
Namun, manfaat keseluruhan operasi pada pasien ini mensyaratkan baha pasien
dievaluasi oleh orangorang dengan keahlian dalam penilaian BH0 dan baha
mereka menjalani operasi di sebuah pusat dengan kematian operasi rendah dan
hasil pasien yang baik. Jika pendekatan Lmenunggu dengan aspadaL diambil
pada pasien asimtomatik dengan BH0 berat, Pusat !atup Jantung yang unggul
mungkin bermanfaat dalam memastikan folloup yang tepat.
Hasil bedah tergantung pada keahlian dan pengalaman dari ahli bedah,terutama dengan operasi yang sangat khusus seperti perbaikan katup mitral
kompleks dan pengobatan bedah penyakit aorta. *ercatat juga baha risiko
operasi dan hasil yang lebih baik pada pasien yang menjalani perbaikan katup
mitral daripada penggantian katup mitral $mitral valve replacement+8BR% pada
pasien dengan regurgitasi mitral $8R% primer dan morfologinya cocok untuk
perbaikan. 8eskipun tingkat perbaikan katup mitral telah meningkat, sejumlah
pasien dengan 8R primer masih akan menjalani 8BR. *ingkat kesuksesan
perbaikan katup mitral pada pasien dengan 8R primer tergantung pada
pengalaman ahli bedah serta volume bedah. Hasil yang optimal dicapai dalam
Pusat !atup jantung yang 5nggul didedikasikan untuk tatalaksana dan
pengobatan pasien dengan BH0 dan yang menaarkan semua pilihan pengobatan
yang tersedia, termasuk perbaikan katup kompleks, operasi aorta, dan terapi
transkateter. Pada Pusat !atup Jantung yang 5nggul, penyedia layanan kesehatan
memiliki pengalaman dan keahlian dari berbagai disiplin ilmu, menunjukkan
31 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
32/69
Journal of American Heart Association
kepatuhan terhadap pedoman nasional, berpartisipasi dalam pencatatan hasil
regional atau nasional, dan secara terbuka melaporkan tingkat kematian dan
keberhasilan mereka yang tersedia dengan program peningkatan kualitas lanjutan
di tempat. !eputusan mengenai operasi aal pada pasien tanpa gejala maka dapat
dibuat berdasarkan data yang dilaporkan dari Pusat !atup Jantung yang 5nggul
secara spesifik, termasuk mortalitas dan morbiditas statistik serta tingkat
perbaikan untuk pasien dengan primer 8R yang tahan lama. Pusat !atup Jantung
yang 5nggul juga telah terbukti meningkatkan proporsi pasien yang dikelola
sesuai dengan -08*, mengurangi tes yang tidak perlu, mengoptimalkan aktu
intervensi, dan yang terbaik yaitu menangani masalahmasalah lain seperti operasi
penyakit multikatup kompeks, beberapa operasi ulang, dan kompleks /3. Pusat
!atup Jantung yang 5nggul dapat memainkan peran penting dalam pendidikan
pasien dan dokter untuk membantu memastikan rujukan evaluasi dan protokol
yang tepat dan tepat aktu untuk di follo up.
'abe#
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
33/69
Journal of American Heart Association
anomali katup kongenital
lain%• "klerosis katup aorta
4 "tenosis aorta
progresif
• !alsifikasi daun katup ringan
sampai sedang dari katup
bikuspid atau katup
trikuspid, dengan penurunan
beberapa gerakan sistolik,
atau• Perubahan katup rematik
dengan penyatuan komisura
• "tenosis aorta ringan?
BmaE Aorta
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
34/69
Journal of American Heart Association
beraat gradien
tinggi dengan
gejala
berat atau stenosis
kongenital dengan
penurunan pembukaan katup
yang berat
∆P ratarata D) mmHg
• ABA tipikal &.) cm<
$atau
ABAi ).C cm
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
35/69
Journal of American Heart Association
'abe# ?$ ingkasan "ekomendasi aktu pembe"ian inte"+ensi untuk stenosis ao"ta
ekomendasi C&
ABR direkomendasikan dengan stenosis aorta gradien tinggi yang berat dan
memiliki riayat gejala yang didapatkan dari anamnesis maupun dari uji olahraga
$derajat 0&%
/
ABR direkomendasikan untuk pasien tanpa gejala dengan stenosis aorta berat
$derajat #
/
ABR diindikasikan untuk pasien stenosis aorta berat $derajat # atau 0% ketika
menjalani pembedahan jantung yang lain
/
ABR dapat diindikasikan untuk pasien tanpa gejala dengan stenosis aorta sangat
berat $derajat #&, velositas aortik =.) m+detik% dan resiko pembedahan yang rendah
//a
ABR dapat diindikasikan pada pasien tanpa gejala $derajat #&% dengan stenosis aorta
berat dan penurunan toleransi olahraga, atau penurunan tekanan darah pada saat
olahraga
//a
ABR dapat diindikasikan pada pasien tanpa gejala dengan stenosis aorta berat
gradien rendah+aliran rendah, dengan penurunan 2B3 $derajat 0
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
36/69
Journal of American Heart Association
$derajat #&% dan progresifitas penyakit yang cepat, dan resiko pembedahan yang
rendah
ABR? aortic valve replacement baik dengan pembedahan, maupun dengan pendekatan transkatete
recommendation: 213? level of evidence: 2B3? left ventricular e&ection fraction: dan N+A? not a
36 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
37/69
Journal of American Heart Association
($ Stenosis Ao"ta
($1$ 'ingkatan AS +a#+u#a"
Pendekatan secara medis dan intervensional untuk penatalaksanaan pasien
dengan A" valvular tergantung pada diagnosis akurat dari penyebab dan tingkat
proses penyakit. *abel ( menunjukkan tingkatan A" dari pasien beresiko A"
$tingkat A% atau pasien dengan obstruksi hemodinamik progresif $tingkat 4%
hinggaparah tak bergejala $tingkat #% dan A" bergejala $tingkat 0%. *iap tingkatan
ini ditentukan dari anatomi katup, hemodinamik katup, konsekuensi dariobstrusi
katup di ventrikel kiri dan pembuluh darah, juga dengan gejalagejala yang
dialami pasien. !eparahan hemodinamik dikarakterisasikan sebagai velositas
transaortik maksimum $gradien tekanan ratarata% ketika laju aliran volume
transaortik normal. ;alaupun demikian, beberapa pasien A" memiliki laju aliran
volume transaortik rendah karena gangguan fungsi sistolik 2B dengan low L+
e&ection fraction $2B3% atau karena hipertrofi ringan di ventrikel kiri dengan
volume isi sekuncup yang rendah. !ategorikategori dari A" parah adalah suatu
tantangan dalam hal diagnosis dan tatalaksana dan jelas berbeda dari mayoritas
pasien dengan A" yang memiliki gradien dan velositas yang tinggi pada A" parah.
"ubgrup khusus dengan A" aliran rendah ini ditandai 0< $dengan 2B3 rendah%
dan 0@ $dengan 2B3 normal%.
0efinisi A" parah didasarkan penelitian pada riayat alami pasien dengan
A" yang tidak dioperasi yang menunjukkan baha prognosis tidak baik jika ada
puncak velositas katup aorta IDm per detik, behubungan dengan gradien katup
aorta ratarata ID)mmHg. Pada pasien dengan forward flow rendah, A" parah
dapat hadir drngan velositas katup aorta yang lebih rendah dan gradien katup aorta
yang juga lebih rendah. "ehingga luas katup aorta juga harus diperhitungkan.
Pada laju aliran normal, luas katup aorta K).( cm
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
38/69
Journal of American Heart Association
menguntungkan jika dilakukan intervensi katup. Perhatian khuusus pada detail
dibutuhkan saat menilai hemodinamik katup aorta, dengan echocardiograph"
0oppler atau kateterisasi jantung, dan variabilitas yang melekat dalam
perhitungan dan kalkulasi harus selalu dipertimbangkan pada pembuatan
keputusan klinis.
($2$ Stenosis Ao"ta
($2$1$ Diagnosis dan .o##o Up
Pendekatan keseluruhan dari diagnosis BH0 akan didiskusikan di 4ab
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
39/69
Journal of American Heart Association
darah, dan bunyi desiran mungkin halus atau menyebar ke apeE. Hasil
pemeriksaan fisis yang paling dapat diandalkan adalah kelainan pada suara
jantung.
**3 diindikasikan ketika ada bunyi desiran sistolik tak terjelaskan, suara
jantung kedua tunggal, riayat katup aorta bikuspid, atau gejalagejala yang
mengarah ke A". -ambaran echocardiographic memberikan identifikasi lebih
jelas pada katup juga penilaian kualitatif dari kalsifikasi pucuk dan pergerakan
katup. 0i hampir semua pasien, kerusakan hemodinamik pada lesi stenosis dapat
diperjelas dengan pengukuran velositas maksimum transvavular, gradien tekanan
ratarata, dan luas persamaan kontinuitas katup, seperti yang disebutkan di
3uropean Association of 3chocardiography $3A3%+A"3 untuk evaluasi stenosis
katup. 3valuasi 0oppler terhadap keparahan A" juga telah divalidasi dalam
penelitian eksperimental dan pada manusia yang membandingkan pengukuran
langsung dari tekanan di dalam jantung dan curah jantung. "ebagai tambahan,
pengukuran 0oppler untuk keparahan A" adalah prediktor poten untuk hasil
klinis. Namun, 0oppler dapat memberikan hasil berbeda pada velositas dankeparahan penyakit beberapa pasien, jadi evaluasi harus memperhatikan juga
gejala yang timbul, pemeriksaan fisis, dan tes diagnostik lainnya. **3 juga
berguna untuk menentukan respon 2B terhadap tekanan yang berlebihan,ungsi
sistolik dievaluasi menggunakan pengukuran 2B3
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
40/69
Journal of American Heart Association
Ke#as 33a
1$ 'es st"ess dobutamin dosis "enda menggunakan ec!ocardiogra"!y atau
penguku"an emodinamik in+asi- dapat dibena"kan pada pasienpasien
AS tingkat D2 da"i kese#u"uannya$ 6?0?78
6 Level of Evidence: 98:
a. !atup aorta terkalsifikasi dengan celah sistolik yang berkurang b. 2B3 yang kurang dari =)>c. 2uas area katup &.) cm< atau kurang:d. Belositas aorta kurang dari D.) m per detik atau gradien tekanan rata
rata kurang dari D) mmHg
Pasien dengan A" yang parah dan disfungsi sistolik 2B yang sering terjadi
seringkali muncul dengan velositas transvaskular relatif rendah dan gradien
tekanan $contohnya? gradien tekanan ratarata KD) mmHg% tetapi dengan kalkulasi
luas katup yang kecil. 0i pasienpasien ini, A" yang parah muncul dengan
gangguan fungsi sistolik 2B karena ketidakcocokan beban akhir. Pada pasien lain,
gangguan fungsi miokardium primer muncul hanya dengan A" sedang dan celah
pucuk aorta yang mengecil karena laju aliran volume transaorta rendah. Pada
pasienpasien dengan A" gradienrendah+aliranrendah dan gangguan fungsi
sistolik $2B3K=)>%, pengukuran velositas aorta dapat berguna $atau gradien
tekanan ratarata% dan area aorta pada kondisi dasar dan juga pada stress
farmakologi dosis rendah $contoh? pemberian infus dobutamine% dapat
menentukan apakah A" dalam kondisi parah atau sedang dan untuk mengevaluasi
penyimpanan aliran atau kontraktil. 0obutamine diberikan pada tingkat progresif,
dimulai dengan dosis = mcg+kg per menit dan meningkat hingga dosis maksimal
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
41/69
Journal of American Heart Association
yang relatif tetap alaupun dengan peningkatan kontraktilitas dan laju aliran
volume transaorta. 0okumen 63chocardiographic Assesment of Balve "tenosis?
3A3+A"3 Pecommendations for #linical Practice7 mendefinisikan A" parah pada
stress dobutamine dosis rendah dengan velositas maksimum ID.) m per detik
dengan luas katup K& cm< pada tiap saat selama pengujian. "ebagai tambahan
untuk A" sedang dan A" parah yang sebenarnya, pengujian stress dobutamine
dosis rendah membantu mengidentifikasi sepertiga kelompok pasien yang tidak
menunjukkan peningkatan pada volume isi sekuncup I dengan dobutamine,
disebut juga 6lack of contractile reserve2 atau 3lack of flow reserve24 "ubgrup
pasien ini menunjukkan prognosis buruk dengan terapi operasi maupun medis.
Pengujian stress dobutamine dosis rendah pada pasien dengan A" membutuhkan
pengalaman di bidang pengujian stress farmakologi juga pengaasan
hemodinamik kontinu dan elektrokardiografi dengan ahli jantung yang ikut
mengaasi.
($2$1$2$'es DiagnostikPe"ubaan 'anda atau e)a#a
Pada pasien dengan A" valvular, pengulangan **3 diperlukan ketika
pemeriksaan fisis menunjkkan desiran sistolik yang lebih keras atau perubahan
suara jantung kedua atau ketika gejala yang muncul dapat ditimbulkan karena
obstruksi katup yang berkembang sejak evaluasi terakhir. Pengulangan **3 juga
dibutuhkan pada pasien dengan A" yang terekspos atau mumiliki kebutuhan
hemodinamik meningkat, seperti pada pembedahan nonkardiak, kehamilan, ataumasalah akut seperti pada infeksi sistemik, anemia, ataupunpendarahan
gastrointestinal. Pada kondisi klinis demikian, mengetahui keparahan obstruksi
katup dan fungsi 2B sangatlah penting untuk mengoptimalkan kondisi terbebani
dan mempertahankan curah jantung normal.
($2$1$($ 'es Diagnostik .o##oup "utin
41 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
42/69
Journal of American Heart Association
;aktu dari evaluasi klinis periodik dari pasien dengan A" tak bergejala
yang parah tergantung pada komorbiditas dan faktorfaktor yang spesifik pada
pasien. Reevaluasi menggunakan **3 pada pasien tak bergejala dengan fungsi
sistolik 2B normal yang gejala penyakitnya tidak berubah dilakukan dengan
interval C bulan hingga & tahun ketika veositas aorta D.) m per detik $tingkat #%, &
hingga < tahun jika velositas aorta antara @.) hingga @.' m per detik $tingkat 4%, @
hingga = tahun jika velositas aorta antara
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
43/69
Journal of American Heart Association
**3 0iagnostik dan data 0opler dapat diambil dari hampr semua pasien,
tetapi tingkat keparahan A" dapat tidak terdeteksi bila kualitas gambar buruk atau
sudut paralel tidak dapat diambil di antara sinyal ultrasound dan jet aorta.
Pencitraan #8R menunjukkan potensi untuk evaluasi keparahan A" tetapi tidak
tersedia secara luas. Cadiac CT imaging berguna untuk menghitung kalsifikasi
katup $kalsifikasi parah diperkirakan ada jika skot kalsifikasi katup aorta I&,)))
Agatston unit% dan dalam pasien yang dalam proses pengukuran *ABR di area
annuus, panjang pucuk, dan jarak antaraannulus dan ostial coronerary. ;alaupun
demikian, Pencitraan #* tidak terlalu berguna untuk mengevaluasi keparahan A".
!etika data noninvasive nondiagnostik atau ada kerancuan antara evaluasi klinis
dan echocardiograph"' kateterisasi untuk menentukan keparahan A"
direkomendasikan. -radien tekanan transaortik sebaiknya direkam untuk
pengukuran gradien ratarata transaortik, berdasarkan 2B yang terusmenerus dan
pengukuran tekanan aorta. 2uas katup aorta sebaiknya dihitung dengan rumusan
-orlin, menggunakan pengukuran ick atau curah jantung termodilusi.
($2$1$;$ 'es Diagnostik Pengu)ian !atian .isik: ekomendasi
Ke#as 33a
1$ Pengu)ian #atian -isik dapat di#akukan untuk meni#ai pe"ubaan
-isio#ogis dan untuk mengon-i"masi tidak adanya ge)a#a pada pasien tak
be"ge)a#a dengan katup ao"ta yang te"ka#si-ikasi dan +e#ositas ao"ta 4$0
atau #ebi atau g"adien tekanan "ata"ata 40 mmHg atau #ebi tinggi
6tingkat C8 6 Level of Evidence: 98
!etika dilakukan dengan pengaasan praktisi kesehatan berpengalaman,
pengaasan ketat dari 4P dan 3#-, pengujian latihan fisik pada pasien
asimptomatis relatif aman dan dapat memberikan informasi yang tidak dapat
diberikan pada evaluasi klinis aal, terlebih lagi jika kapasitas fungsional pasien
tidak jelas. Pasien dengan gejala dapat diprovokasi dengan pungujian latihan fisik
43 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
44/69
Journal of American Heart Association
sebaiknya diklasifikasikan sebagai pasien bergejala, alaupun riayat
penyakitnya berlaanan. ;alaupun sulituntuk membedakan batas latihan fisik
normal dengan yang tidak normal yang dikarenakan gejala A", terutama pada
pasien usia lanjut, angina yang disebabkan latihan fisik, dispnea berkepanjangan
di aal latihan fisik, pusing, atau pingsan adalah tandatanda yang konsisten
dengan gejala A".
Pengujian latihan fisik juga dapat mengidentifikasi kapasitas fisik yang
terbatas, respon 4P yang abnormal, dan aritmia. "ebuah respon hemodinamik
abnormal $contohnya hipotensi atau kegagalan peningkatan 4P dengan latihan
fisik% pada pasien dengan A" parah dianggap penemuan prognosis buruk. Pada
penelitian lain, pasien dengan A" yang gejalanya bermanifestasi , respon 4P
abnormal, atau segmen "* yang juga abnormal memiliki survival yang berkurang
yaitu &'> dibandingkan dengan (=>. ;alaupun demikian, depresi segmen "*
3#- terlihat pada I()> pasien dengan A" dalam latihan fisik dan bersifat
nonspesifik untuk diagnosis #A0.
4eberapa penelitian menunjukkan penambahan nilai untuk mengukur
perubahan di katup hemodinamik dengan latihan fisik. Pada penelitian di &(C
pasien dengan A" sedang hingga parah, tes stress normal adalah G@> di semua
pasien: alaupun demikian, efek samping pada jantung terjadi pada CG dari
pasienpasien tersebut dengan interval follo up
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
45/69
Journal of American Heart Association
1$ !atian pe"obaan tidak dapat di#akukan pada pasienpasien dengan AS
simtomatik )ika keepatan ao"ta menapai 4$0 m pe" detik atau #ebi
atau )ika g"adien tekanan "ata"ata ada#a 40mmHg atau #ebi 6stage #8
61228$ $Level of Evidence: B
"eperti yang telah dilaporkan pada beberapa studi prospektif dan
retrospektif, terdapat resiko yang rendah pada latihan percobaan yang dilakukan
pada pasienpasien A" asimtomatik. Namun demikian, komplikasi yang dapat
timbul mencakup hipotensi eksersional pada hampir &)> pasien, gejala penyakit
yang timbul akibat latihan, dan aktivitas ventrikuler yang prematur. "uatu studi
retrospektif pada @DG pasien dengan A" yang telah menjalani latihan percobaan
kardiopulmoner tidak menunjukkan mortalitas maupun komplikasi fatal.
!ebanyakan pasien ini bahkan tidak $G(>% memiliki gejala dan beberapa $&C>%
masih samarsamar, dan hanya % A" pada percobaan
ini $&
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
46/69
Journal of American Heart Association
dosis "enda5 dan sea"a be"taap dinaikkan sesuai kebutuan dengan
pemantauan k#inis yang be"ka#a 612412=8$
$Level of Evidence: B
Hipertensi merupakan hal yang lumrah pada pasienpasien dengan A",
dapat pula menjadi faktor resiko berkembangnya A", dan menambah beban total
ventrikel kiri jika terdapat obstruksi katup. !ekhaatiran baha pengobatan
antihipertensi dapat berefek jatuhnya cardiac output belum dapat dibuktikan pada
studi mengenai terapi medis, hal ini termasuk < R#* kecil, hal ini terjadi
sepertinya dikarenakan A" tidak berefek obstruksi katup yang 6menetap7 pada proses perjalanan penyakit tersebut. Pada &,C&C pasien dengan A" asimtomatik
pada studi "3A" $"imvastatin 3Metimib in Aortic "tenosis%, kasus hipertensi
$nQ&,@D)% dikaitkan dengan meningkatnya resiko kejadian kardiovaskuler iskemik
sebesar =C> dan peningkatan < lapis tingkat mortalitas $keduanya pK),)&% jika
dibandingkan dengan pasienpasien A" normotensi, meskipun tidak ditemukan
efek yang berarti pada ABR. *erapi medis untuk hipertensi harus mengikuti
pedoman standar, dimulai pada dosis rendah dan secara bertahap dinaikkan sesuai
kebutuhan untuk mendapatkan kontrol terhadap tekanan darah. *idak terdapat
studi yang membahas mengenai pengobatan hipertensi secara spesifik pada pasien
dengan A", namun diuretik sebaiknya dihindari pemakaiannya jika ruang
ventrikel kiri kecil, karena dapat menimbulkan volume ventrikel kiri yang lebih
kecil lagi pada kasus cardiac output yang jatuh. "ecara teori, penghambat A#3
$A#3 inhibitor% dapat menguntungkan disebabkan potrnsi efek menguntungkan
terhadap fibrosis ventrikel kiri disamping efeknya dalam mengontrol hipertensi.
Penghambat beta $4eta bloker% merupakan pilihan yang sesuai pada pasienpasien
dengan #A0.
Ke#as 33b
1$ 'e"api +asodi#ato" mungkin sa)a dibutukan )ika digunakan dengan
pemantauan in-asi- te"adap emodinamik pasien pada mana)emen
akut pasien dengan AS dekompensasi yang be"at 6stage D8 dengan
@HA ke#as 3, dise"tai ge)a#a gaga# )antung$ $Level of Evidence: C
46 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
47/69
Journal of American Heart Association
Pada pasien yang datang dengan A" berat dan NHA kelas /B,
pengurangan afterload digunakan sebagai usaha untuk menstabilkan pasien
sebelum tindakan ABR segera. Pemantauan monitoring yang infasif terhadap
tekanan pengisian ventrikel kiri, cardiac output, dan tahanan pembuluh darah
sistemik merupakan hal yang penting, dimana jika terjadi penurunan resistensi
pembuluh darah sistemik yang tibatiba dapat mengakibatkan penurunan akut
cardiac output sepanjang katup aorta yang obstruktif. Namun demikian, beberapa
pasien melaporkan terjadinya peningkatan cardiac output setelah tahanan
pembuluh darah sistemik secara perlahan diturunkan yang disebabkan penurunan
total afterload ventrikel kiri. ABR sedapat mungkin sebaiknya dilakukan pada
pasienpasien ini.
Ke#as 333: 'idak ada Keuntungan
1. 'e"api dengan statin tidak diindikasikan sebagai penegaan te")adinya
pe"kembangan emodinamik AS pada pasien dengan penyakit katup
ka#si-ikasi "ingan ingga sedang 6stage 9 ingga D8 610?5 1(05 1(18$
$Level of Evidence: A
8eskipun terdapat studi eksperimental dan studi klini secara retrospektif
yang menyebutkan baha terapi penurunan kadar lipid dengan statin dapat
mencegah perkembangan penyakit A" kalsifikasi, terdapat pula @ R#* yang tidak
mampu menunjukkan keuntungannya baik terhadap efek mengubah hemodinamik
maupun terhadap hasil klinis pengobatan pada pasien dengan obstruksi katup
ringan hingga sedang. 8aka dari itu, tidak terdapat data untuk mendukung
penggunaan statin dalam mencegah perkembangan penyakit A". Namun
demikian, #A0 biasanya sering terjadi pada pasien dengan A", dan semua pasien
ini harus diskrining dan diberi terapi hiperkolestrolemi menggunakan -08*
sebagai pencegahan #A0 primer dan sekunder.
47 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
48/69
Journal of American Heart Association
($2$($ Kapan di#akukan 3nte"+ensi: ekomendasi
2ihat *abel ' sebagai ringkasan rekomendasi dari bab ini dan -ambar &
untuk indikasi ABR pada psienpasien dengan A". Rekomendasi mengenai kapan
sebaiknya dilakukan intervensi pada A" dapat diaplikasikan untuk ABR dengan
pembedahan maupun ABR transkateter. Pendekatan terintehrasi untuk menilai
resiko ABR pembedahan dan transkateter dibahas dalam 4ab per tahun% ketika psien
pasien ini dipantau secara prospektif dan secara rutin melaporkan onset terjadinya
gejala. *ingkat onset gejala sangat bergantung pada tingkat keparahan A", dengan
tingkat kelangsungan hidup sekitar G=> hingga ()> pada < tahun pada mereka
dengan kecepatan jet K@.) m per detik dibandingkan dengan hanya @)> hingga
=)> pada mereka dengan kecepatan jet ID.) m per detik. Pasien dengan A"
asimtomatik membutuhkan pemantauan rutin secara periodik terhadap
48 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
49/69
Journal of American Heart Association
perkembangan gejala dan perkembangan penyakit, namun ABR rutin tidak
direkomendasikan $4ab @.&%. Namun demikian, jika sekali saja terdapat gejala
ringan yang diakibatkan A" berat, hasil terapi biasanya sangat buruk kecuali
obstruksi dibebaskan. -ejala aal yang biasanya muncul adalah dispnu saat
beraktivitas atau adanya penurunan terhadap toleransi pasien pada latihan rutin.
-ejala klasik seperti sinkop, angina, dan gagal jantung merupakan manifestasi
tingkat lanjut dari penyakit tersebut, banyak terlihat pada pasienpasien yang onset
gejala aalnya tidak diperhatikan dan maka dari itu intervensi tertunda.
Pada pasien dengan A" berat, simtomatik, dan kalsifikasi, pengobatan
yang efektif hanyalah berupa pembedahan atau ABR transkateter, mampu
membuat tingkat kelangsungan hidup meningkat, mengurangi gejala, dan
meningkatkan kapasitas latihan. Pada keadaan dimana tidak terdapat kondisi
komorbid yang serius yang membatasi harapan hidup atau kualitas hidup pasien,
amak ABR diindikasikan pada semua pasien A" berat asimtomatik dan sebaiknya
dilakukan setelah onset gejala. 5mur bukanlah kontraindikasi untuk pembedahan.
A" berat diartikan sebagai kecepatan aorta D.) mm per detik atau gradien
tekana ratarata D) mmHg berdasar tingkat keparahan hemodinamik pasien A".
8eskipun kecepatan transaorta dan gradien tekanan ratarata merupakan tolak
ukur yang berlebihan pada tingkat keparahan A" namun dengan adanya katup
asli A" maka terdapat hubungan linear antara velositas $kecepatan% dan gradien
tekanan ratarata baik diukur melalui kateterisasi maupun dengan metode
0opplerkeduanya termasuk dalam pedoman ini sehingga baik 0oppler maupun
pengukuran cara infasif dapat digunakan dalam penentuan keputusan. *erdapat
suatu ketidakteraturan yang substansial pada derajat keparahan hemodinamik
antara pasienpasien asimtomatik dan simtomatik, dan tidak ada parameter
tunggal yang mengindikasikan kebutuhan penggunaan ABR. 2ebih dari itu, hal
hal mencakup kombinasi gejala, keadaaan anatomi katup, dan hemodinamik
$*abel (% yang dapat memberikan bukti kuat baha ABR akan berguna pada
individu pasien. 4anyak pasien dengan gradien tekanan+kecepatan transaorta yang
tinggi, menetap dalam kondisi asimtomatik selama beberapa tahun dan tidak
49 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
50/69
Journal of American Heart Association
membutuhkan ABR hingga munculnya onset gejala. Namun demikian, jika gejala
timbul, kecepatan+gradien yang tinggi dapat mengkonfirmasi terjadinya obstruksi
katup yang merupakan penyebab gejala. Adanya stenosis campuran dan
regurgitasi, maka suatu gradien+kecepatan yang tinggi merupakan indikasi untuk
penyakit katup aorta campuran yang berat. Penghitungan area katup tidak terlalu
dibutuhkan ketika kita mampu mencari kecepatan+gradien yang tinggi dan jika
katup mengalami kalsifikasi dan imobil: kebanyakan pasien mempunyai area luas
katup sebesar &.) cm
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
51/69
Journal of American Heart Association
terapi obat saja. 2B3 rendah pada banyak pasien disebabkan oleh adanya
afterload yang berlebihan $afterload mismatch%, dan fungsi ventrikel kiri
meningkat setelah dilakukan ABR pada pasienpasien tadi. Jika disfungsi ventrikel
kiri tidak disebabkan adanya ketidakcocokan afterload $afterload mismatch%, maka
tingkat bertaham hidup tetap membaik, biasanya disebabkan karena afterload
yang berkurang pada ABR, namun adanya peningkatan fungsi ventrikel kiri dan
resolusi gejala sepertinya tidak sempurna setelah dilakukan ABR.
Ke#as 3
($ A, diindikasikan untuk pasienpasien dengan AS be"at 6stage C atau
D8 )ika akan men)a#ani pembedaan )antung untuk indikasi #ain )ika
te"dapat bukaan sisto#ik yang menu"un akibat ka#si-ikasi katup ao"ta
dan keepatan ao"ta 4$0 m pe" detik atau #ebi atau g"adien tekanan
"ata"ata 40 mmHg atau #ebi 610
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
52/69
Journal of American Heart Association
b. !ecepatan aorta =.) m per detik atau lebih atau gradien tekanan ratarata
C) mmHg atau lebih: danc. Resiko pembedahan yang rendah.
Pada pasienpasien dengan A" yng sangat berat dan kecepatan aorta =.o
m per detik atau gradien tekanan ratarata C) mmHg, maka tingkat onset gejala
adalah =)> dalam < tahun. 4eberapa studi observasi telah menunjukkan adanya
tingkat onset gejala yang lebih tinggi dan efek samping pada jantung pada pasien
dengan derajat penyakit sangat berat, jika dibandingkan dengan pasien A" berat.
"ebagai tambahan, suatu studi yang membandingkan pembedahan segera dengan
pembedahan saat gejala muncul pada =G pasangan menunjukkan resiko mortalitas
dengan penyebab apapun yang lebih rendah pada mereka yang menjalani
pembedahan segera $haMard ratio HRS? ).&@=:'=> confidence interval #/S? ).)@)
hingga ).='G: pQ).))(%. 8aka dari itu, merupakan hal yang ajar untuk
mempertimbangkan ABR elektif pada pasienpasien dengan A" asimtomatik
sangat berat jika resiko pembedahan pasien rendah dibanding hanya menunggu
sampai munculnya onset gejala. Resiko pembedahan yang rendah diartikan
sebagai skor "*" PR18 dalam nila KD.) dan tidak adanya komorbiditas lain.
Pada Heart Balve #enters of 3Ecellence, hal ini berarti adanya resiko mortalitas
operatif sebesar K&.=> $4ab
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
53/69
Journal of American Heart Association
c. "uatu percobaan latihan menunjukkan adanya toleransi terhadap
latihan yang menurun atau jatuhnya tekanan darah sistolik.
2atihan percobaan dapat sangat membantu dalam mengklarifikasi status
gejala pada pasienpasien dengan A" berat. Jika gejala dipacu oleh latihan
percobaan, maka pasien dianggap dalam fase simtomatik dan memenuhi
rekomendasi !elas & untuk ABR. Pada pasien tanpa gejala yang nyata dan
memiliki &% penurunan tekanan darah sistolik di baah batas standar atau adanya
kegagalan dalam meningkatkan tekanan darah paling kurang %. 8aka dari itu, merupakan hal yang
ajar untuk mempertimbangkan ABR elektif pada pasienpasien ini jika resiko
pembedahan pasien rendah, selain itu juga mempertimbangkan kebutuhan pasien
dan faktor klinis lain seperti umur dan kondisi komorbid.
Ke#as 33a
($ A, me"upakan pi#ian pada pasienpasien simtomatik dengan AS
be"at a#i"an "enda/g"adien "enda dengan !,*. yang menu"un 6stage
D28 dengan 64(5 1415 14285
6!e+e# o- *+idene: 98:
a. !atup aorta yang kalsifikasi dengan pembukaan sistol yang
berkurang: b. 2uas area katup &.) cm: dane. "uatu studi dobutamin dosis rendah menunjukkan kecepatan aorta D m
per detik atau lebih atau gradien tekanan ratarata D) mmHg atau lebih
53 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
54/69
Journal of American Heart Association
dengan luas area katup &.)cm
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
55/69
Journal of American Heart Association
pasien no"motensi 6tekanan da"a sisto#ik 140 mmHg8
mengindikasikan
6!e+e# o- *+idene: C8:
a. !ecepatan aorta kurang dari D m per detik atau gradien tekanan rata
rata kurang dari D) mmHg: dan b. /ndeks volume sekuncup kurang dari @=m2+m% atau rendahnya volume sekuncup transaorta
dengan fungsi sistolik ventrikel kiri yang dipertahankan. "tudi menunjukkan
baha A" berat aliran rendah+gradien rendah dengan 2B3 yang dipertahankan
terjadi pada => hingga pasien dengan A" berat. 4eberapa studi
menunjukkan bahapasienpasien asimtomatik dengan A" berat aliran
rendah+gradien rendah dengan 2B3 normal juga memiliki prognosis buruk dandapat memperoleh keuntungan dari tindakan ABR. "tudi lain menunjukkan baha
kebanyakan dari pasien asimtomatik ini hanya menderita A" sedang dengan hasil
terapi yang mirip dengan pasienpasien lain dengan A" ringan dan laju aliran
transaorta yang normal. Namun demikian, kedua studi prospektif dan kontrol
kasus ini menujukkan baha hasil terapi lebih buruk pada pasien asimtomatik
dengan A" aliran rendah+gradien rendah dengan 2B3 normal jika dibandingkan
dengan pasienpasien dengan A" besar dan gradien yang tinggi. 8eskipun belum pernah sebelumnya dilakukan R#*, namun suatu analisis terhadap R#*
menunjukkan baha ketahnan hidup dapat meningkat dengan *ABR maupun
ABR dibanding pengobatan medis obat saja pada pasienpasien simtomatik
dengan A" berat aliran rendah.
Pendekatan klinis pada pasien dengan A" aliran rendah bergantung pada
sumber data multipel yang terintegrasi. A" berat aliran rendah+gradien rendah
dengan fungsi 2B3 yang terjaga sebaiknya dipertimbangkan yang mengalami
55 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
56/69
Journal of American Heart Association
pengapuran berat pada katup aorta, kecepatan aorta KD.) m per detik $gradien
tekanan ratarata KD) mmHg%, dan luas area katup T &.) cm
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
57/69
Journal of American Heart Association
Pengapuran A" adalah suatu penyakit yang progresif, dan sekali saja A"
sedang muncul, maka kecenderungan onset gejala timbul dalam = tahun sangat
mungkin dan signifikan. Jika resiko dari BH0 progresi seimbang dalam melaan
resiko pembedahan ulang dalam = tahun, maka merupakan hal yang logis untuk
melakukan ABR pada saat prosedur pembedahan jantung lain jika terdaoat A"
sedang $4ab D.@.@. dan &)%. !eputusan ini harus bersifat individual berdasar pada
resiko spesifik operasi dari tiap pasien, faktor klinis seperti umur dan kondisi
komorbid, daya tahan katup, dan kebutuhan pasien.
Ke#as 33b
1. A, dapat dipe"timbangkan digunakan pada AS be"at 6stage C18
dengan keepatan ao"ta 4$0 m pe" detik atau #ebi atau g"adien tekanan
"ata"ata 40 mmHg atau #ebi )ika pasien tidak memi#iki "esiko
pembedaan yang tinggi dan pe"obaan be"se"i menun)ukkan adanya
peningkatan pada keepatan ao"ta 0$( m pe" detik atau #ebi pe"
taunnya$
$Level of Evidence: C
Halhal yang dapat memprediksi perkembangan penyakit termasuk umur
yang lebih tua, pengapuran katup yang lebih berat, dan laju hemodinamik yang
lebih cepat pada beberapa studi berseri. Pada pasien dengan A" berat, ABR elektif
dapat dipertimbangkan jika resiko pembedahan dalam kategori rendah dan setelah
penilaian faktor klinis yang lain dan juga kebutuhan pasien.
-A84AR &.
57 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
58/69
Journal of American Heart Association
4agan di atas menunjukkan jalur keputusan yang menghasilkan rekomendasiuntuk ABR. Pemantauan periodik diindikasikan untuk semua pasien yang ABR belum ditunjukkan, termasuk mereka yang asimtomatik A" $tahap 0 atau #% danmereka dengan rendah gradien A" $tahap 0< atau 0@% yang tidak memenuhikriteria untuk intervensi. F ABR harus dipertimbangkan dengan stadium 0@ A" hanya jika obstruksi katupadalah penyebab paling mungkin dari gejala, stroke /ndeks volume K@= m2 + m<4P K&D) mm Hg%.
A" menunjukkan stenosis aorta: ABA: daerah katup aorta: ABR, katup aorta
penggantian dengan baik bedah atau transkateter pendekatan: 4P, tekanan darah:0"3, dobutamin stress echocardiography: 3**, latihan tes treadmill: 2B3, kiri
fraksi ejeksi ventrikel P mean , berarti tekanan gradien dan BmaE kecepatan
maksimum.
($2$4$ Pi#ian 3nte"+ensi: ekomendasi
2ihat *abel &) untuk ringkasan rekomendasi dari bagian ini. Rekomendasi ini
untuk pilihan intervensi untuk A" berlaku untuk ABR bedah dan transkateter
58 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
59/69
Journal of American Heart Association
indikasi untuk ABR dibahas dalam 4agian @.
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
60/69
Journal of American Heart Association
memiliki risiko bedah yang tinggi $4agian
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
61/69
Journal of American Heart Association
2$ Untuk pasien yang 'A, atau be"isiko tinggi A, beda sedang
dipe"timbangkan5 'im ,a#+e Hati te"di"i da"i5 ke#ompok
mu#tidisip#in te"padu p"o-esiona# keseatan dengan a#i penyakit
da#am ,HD5 penit"aan )antung5 ka"dio#ogi inte"+ensi5 anestesi
)antung5 dan ope"asi )antung a"us be"ko#abo"asi untuk
membe"ikan pe"aatan pasien yang optima#$ 6!e+e# o- *+idene:
C8
Pengambilan keputusan yang kompleks pada pasien berisiko tinggi dengan bedah
gejala A" parah. !eputusan untuk melakukan ABR bedah, *ABR, atau untuk
melupakan intervensi memerlukan masukan dari *im Balve Hati. primer ahli
jantung menyadari kondisi hidup bersama yang mempengaruhi risiko dan
kelangsungan hidup jangka panjang, penyakit pasien *entu saja, dan preferensi
dan nilainilai pasien. "pesialis pencitraan jantung yang memiliki pengetahuan
tentang A" dan *ABR memberikan evaluasi katup aorta anatomi dan keparahan
hemodinamik, anatomi pembuluh darah, aorta ukuran anulus, dan anatomi
koroner, termasuk jarak annularostial. Ahli jantung intervensi membantumenentukan kemungkinan prosedur transkateter sukses. 0okter bedah jantung
dapat memberikan realistis perkiraan risiko dengan pendekatan bedah
konvensional, kadangkadang dalam hubungannya dengan anestesi jantung.
"eorang ahli penyakit dalam BH0, biasanya seorang ahli jantung atau ahli bedah
jantung dengan keahlian dalam pencitraan dan + atau intervensi, memberikan
kontinuitas dan integrasi yang diperlukan untuk proses pengambilan keputusan
kolaboratif. Peraat dan lainnya anggota tim koordinat peraatan dan membantudengan memberikan penjelasan kepada pasien. Ahli bedah jantung dan intervensi
dokter ahli jantung adalah inti dari *im Balve Hati untuk pasien yang
dipertimbangkan untuk ABR atau *ABR.
&-""orting )eferences: $* 10
Ke#as 3
61 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
62/69
Journal of American Heart Association
($ 'A, dian)u"kan pada pasien yang memenui indikasi untuk
A, 69agian ($2$(8 yang memi#iki "isiko penga#ang untuk A,
beda 69agian 2$;8 dan dipe"ki"akan pasa 'A, ke#angsungan
idup #ebi besa" da"i 12 bu#an 61705 1718$ 6!e+e# o- *+idene: 98
*ABR telah dipelajari dalam berbagai studi observasional dan pendaftar
multicenter yang mencakup sejumlah besar pasien berisiko tinggi dengan gejala
A" parah. "tudistudi ini menunjukkan kelayakan, baik Hasil hemodinamik, dan
hasil yang menguntungkan dengan prosedur. "elain itu, *ABR dibandingkan
dengan terapi standar dalam R#* prospektif terhadap pasien dengan gejala yang
berat A" yang dianggap bisa dioperasi. Parah A" didefinisikan sebagai daerah
katup aorta K),( cm< maksimum aorta kecepatan D.) m per detik. "emua pasien
memiliki NHA kelas // sampai /B gejala. pasien dianggap memiliki risiko bedah
mahal ketika diprediksi morbiditas bedah @) hari dan mortalitas adalah =)>
karena penyakit penyerta atau kondisi ireversibel serius. Pasien dikeluarkan jika
mereka memiliki aorta bikuspid katup, infark miokard akut $8/%, #A0 yang
signifikan, sebuah 2B3 K, diameter anulus aorta K&( mm atauI .
"emua penyebab kematian pada < tahun lebih rendah dengan *ABR
$D@,@>% dibandingkan dengan terapi medis standar $C(>%, dengan HR untuk
*ABR dari ).=( $'=> #/? ),@C),'
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
63/69
Journal of American Heart Association
komplikasi terjadi pada &C, dengan *ABR dibandingkan &,&> dengan terapi
standar $p K),))&%.
0engan demikian, pada pasien berisiko tinggi dengan berat gejala A" yang
tidak mampu menjalani ABR bedah karena risiko bedah mahal dan yang memiliki
kelangsungan hidup yang diharapkan dari I & tahun setelah intervensi, *ABR
adalah dianjurkan untuk meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi gejala.
!eputusan ini harus dibuat hanya setelah diskusi dengan pasien tentang manfaat
yang diharapkan dan kemungkinan komplikasi dari *ABR dan ABR bedah. pasien
dengan A" berat dianggap memiliki risiko bedah mahal jika mereka memiliki
risiko diperkirakan dengan operasi dari kematian atau kecacatan yang besar
$semua penyebab% dariI =)> pada & tahun: penyakit yang menyerang @ sistem
organ utama yang tidak mungkin untuk meningkatkan pasca operasi: atau faktor
anatomi yang menghalangi atau meningkatkan risiko operasi jantung, seperti
sebagai berat kalsifikasi $misalnya, porselen% aorta, radiasi sebelumnya, atau
penganut bypass graft arteri pada dinding dada.
&-""orting )eferences: $1* 11* 1
Ke#as 33b
1$ 'A, ada#a a#te"nati- yang masuk aka# untuk A, beda pada
pasien yang memenui indikasi untuk A, 69agian ($2$(8 dan yang
memi#iki "isiko beda tinggi untuk A, beda 69agian 2$;8 61725 17(8$
6!e+e# o- *+idene: 98
*ABR telah dipelajari dalam berbagai studi observasional dan pendaftar
multicenter yang mencakup sejumlah besar pasien berisiko tinggi dengan gejala
A" parah. "tudistudi ini menunjukkan kelayakan, baik Hasil hemodinamik, dan
hasil yang menguntungkan dengan prosedur. "elain itu, *ABR dibandingkan
dengan terapi standar dalam R#* prospektif terhadap pasien dengan gejala yang
berat A" yang dianggap berisiko tinggi untuk operasi. Parah kalsifikasi gejala A"
didefinisikan sebagai daerah katup aorta K),( cm< gradien D) mm Hg atau aorta
kecepatan D.) m per detik dengan NHA kelas // sampai /B gejala. pasien
63 | P a g e
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
64/69
Journal of American Heart Association
dianggap berisiko tinggi bedah jika risiko kematian adalah &=> dalam aktu @)
hari setelah prosedur. "ebuah "*" skor &)> digunakan untuk bimbingan,
dengan "*" rata skor aktual dari &&,( U @,@>. Pengecualian termasuk katup aorta
bikuspid anatomi, akut 8/, #A0 yang signifikan, sebuah 2B3 K, diameter
anulus aorta K&( mm atauI dengan bedah ABR dibandingkan dengan @@,'> dengan *ABR $p Q ).G(%.
*ABR dilakukan oleh pendekatan transfemoral di sampai &=>, faktor
anatomi yang meningkatkan risiko bedah, atau kelemahan signifikan $4agian
&D.
8/17/2019 Pedoman ACCAHA 2014 Mengenai Penyakit Jantung Katup (Indonesian version) (Autosaved).docx
65/69
Journal of American Heart Association
mengobati pasien yang lebih tua sangat terbatas. 8ekanisme pelebaran balon
sederhana mengurangi keparahan stenosis pada pasien yang lebih tua adalah
dengan fraktur deposito kalsifikasi dalam katup leaflet dan, pada tingkat yang
kecil, peregangan anulus dan pe