LAPORAN JAGARabu, 07 Oktober 2015

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI15026059/858210Nama : Ny. PUmur : 38 tahunPekerjaan : IRTAlamat : Ogan Komering UluMRS bangsal : Tanggal 5-10-2015 Yasmin B kamar 2.1

KELUHAN UTAMA(Auto dan Alloanamnesis)

Sesak bertambah sejak ± 2 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 6 bulan SMRS

Os mengeluh sesak, sesak bertambah saat os melakukan

aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Os juga

merasakan nyaman tidur dengan posisi setengah duduk.

Os juga mengeluh sering terbangun pada malam hari

karena sesak (+). Batuk (-), demam (-), mual (-), muntah

(-), nyeri hulu hati (-). BAB dan BAK tidak ada kelainan.

Os lalu berobat dan keluhan berkurang.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 2 minggu SMRS

Os mengeluh sesak semakain sering, sesak bertambah

saat os melakukan aktivitas dan berkurang dengan

istirahat. Os juga merasakan nyaman tidur dengan

menggunakan 2 bantal tinggi. Os juga mengeluh sering

terbangun pada malam hari karena sesak (+). Batuk (-),

demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri hulu hati (-). BAB

dan BAK tidak ada kelainan.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 2 hari SMRS

Os mengeluh sesak, sesak dirasakan terus-menerus, os

tidak bisa tidur karena sesak, sembab pada muka dan

kaki (-), batuk (+) berdahak warna putih, demam (-). BAB

dan BAK tidak ada kelainan. Os lalu berobat ke RSMH.

Riwayat darah tinggi 10 tahun yang lalu, tidak terkontrolRiwayat kencing manis disangkalRiwayat sakit jantung sebelumnya disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam

keluarga disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Os adalah IRTRiwayat merokok (-)

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos mentis

TD : 140/100 mmHg

Nadi : 94 kali/menit, reguler, isi dan tegangan

cukup

RR : 28 kali/menit cepat dangkal

Temp : 36.6 ºC

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

atrofi papil lidah (-), mukosa mulut & lidah pucat (-)

Leher : JVP (5+0) cmH2O, pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: spider naevi (-)Cor I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba P : Batas jantung : atas ICS II, kanan LPS dextra, kiri linea

aksila anterior sinistraA : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (+) sistolik di katup

mitral, gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo I : Statis dan dinamis kanan = kiri P : Stemfremitus kanan = kiriP : Sonor di kedua lapang paru A : Vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

AbdomenI : cembungP : lemas, hepar teraba 4 jbac, konsistensi kenyal, tepi

tumpul, permukaan rata, limpa tidak teraba, nyeri tekan (-)P :timpaniA : bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

EkstremitasAkral hangat (+), edema pretibia (+), palmar eritem (-), sianosis (-).

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

PEMERIKSAAN PENUNJANG(foto rontgen IGD)

Kondisi foto baik Simetris kanan dan kiriTrakhea ditengahTulang-tulang dan jaringan lunak baikDiafragma tenting (-) Cor : CTR > 50% Kesan :kardiomegali

PENGKAJIAN MASALAH

Dari anamnesis didapatkan keluhan sesak saat beraktivitas, terbangun

malam hari karena sesak (+), os nyaman tidur dengan 2 bantal tinggi

tersusun

Dari pemeriksaan fisik didapatkan batas atas ICS II, kanan LPS dextra,

kiri linea aksila anterior sinistra, hepar 4 jbac, kenyal, tepi tumpul,

permukaan rata. Ekstremitas edema.

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan : EKG dengan kesan LVH dan

Rontgen thoraks dengan kesan kardiomegali

CHF

DIAGNOSIS SEMENTARA

CHF NYHA IV ec HHD + hipertensi grade 1

PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis• Istirahat ½ duduk• O2 3-5 L/mnt• Diet BB • Edukasi

Farmakologis : IVFD D5% gtt X/m (mikro)Inj.furosemid 1 x 20 mg IVAspilet 1x80 mg tabCaptopril 2 x 12,5 mgAmbroxol syrup 3 x 1 CLaxadyn syruo 3 x 1 C

PENATALAKSANAAN

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia • Quo ad sanationam : dubia • Quo ad functionam : dubia

TERIMA KASIH