MORNING REPORT

Dm. Jaga: dm. Rizqi Daniar Rosandi

dm. Aktarudin

dr. Jaga: dr. Iwan Dewanto, Sp.M(26/06/2012)

Identitas Penderita

Nama : An. Fariqin

Usia : 4 tahun JK : Laki-

laki Alamat :

Sukoharjo-Ajung Pekerjaan: -

No. Register:

Anamnesis

Keluhan Utama:Cedera pada kelopak mata kanan bagian bawah.

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke IGD RSD dr. Soebandi dengan keluhan utama cedera pada kelopak mata kanan bagian bawah. Cedera ini disebabkan pasien terjatuh dari sepeda pancal yang kemudian bagian matanya terbentur ‘stir’ sepeda dengan keras. Pada bagian kelopak mata kanan bawah pasien keluar darah, kelopak mata juga terlihat robek dan juga bengkak.

Setelah kejadian, pasien dibawa ke PKM Tanggul, tetapi kemudian dirujuk ke RSD. Dr. Soebandi.

JK: 17.45 WIB JD: 19.30 WIB

Pemeriksaan Fisik

OD OS

visus SDE TDL

palpebra edema(+), Lacerasi (+), perdarahan(+)

edema(-), perdarahan(-)

konjungtiva SDE Hiperemi (-)

kornea SDE Jernih

BMD SDE Cukup dalam

Pupil SDE Reguler, RP +/+, ø 3 mm

iris SDE Coklat reguler

Lensa SDE jernih

Resume

Anak laki-laki, 4 tahun, datang ke IGD RSD dr. Soebandi dengan keluhan utama cedera pada kelopak mata kanan bagian bawah. Cedera ini terjadi karena terbentur oleh “stir sepeda” sekitar pukul 17.45 WIB. Pada bagian kelopak mata kanan bawah pasien keluar darah, kelopak mata juga terlihat robek dan juga bengkak.

Dari pemeriksaan fisik, ditemukan pada orbita dekstra, palpebranya membengkak, lacerasi, dan terdapat perdarahan.

Diagnosis

Diagnosis Kerja:Trauma mekanik tumpul dengan OD Laserasi palpebra inferior

Diagnosis Banding: -

Terapi

Medikamentosa:Topikal : Floxa eye drop 6 dd gtt I OD

Gentamisin eye drop 3 dd gtt I ODSistemik : Inj. Cefxon 2x 150 mg (iv)

Puyer asam mefenamat 150 mg+ kalmetason ¼ tab

Operatif:Repair palpebra inferior OD+explorasi OD dengan narkose umum

Plant Of Action

Diagnosis– Slit lamp OD– Funduskopi OD– Laboratorium darah: HB, LED, Leukosit, trombosit,

diff count, bleeding time, cloating time, SGOT/SGPT, Ureum, kreatinin, GDS.

– Thorax PA

Terapi - Bila dg pmx slit lamp ditemukan kelainan seperti

hifema maka dilakukan – Bed rest dengan posisi setengah duduk.

- Simptomatik (antifibrinolitik, obat penenang.- Dislokasi lensa (luksasi/subluksasi lensa) maka dilakukan ekstraksi lensa intrakapsuler

Bila setelah trauma ini ditemukan komplikasi, antara lain : - glaukoma maka diberikan terapi anti glaukoma - katarak traumatika maka dilakukan ekstraksi katarak setelah mata tenang- simpatetik oftalmia diberikan siklopegik, kortikosteroid sistemik

Jika dg pmx funduskopi ditemukan kelainan seperti ablasio retina maka dilakukan operasi

Edukasi :• Menjelaskan kepada pasien bahwa mata

kanan tidak bisa melihat untuk sementara waktu karena terjadi edema palpebra, baik karena post trauma maupun karena post operasi.

• Mata kanan pasien harus tetap diberi obat-obatan dan ditutup dengan kasa untuk mempercepat penyembuhan.

• Menjelaskan kepada pasien bahwa akibat trauma ini dapat menimbulkan komplikasi, antara lain katarak atau glaukoma. Selanjutnya akan dilakukan pengobatan sesuai dengan komplikasi yang ditimbulkan.

• Menjelaskan kepada pasien bahwa tajam pengelihatannya bisa kembali normal atau tidak tergantung tingkat kerusakan yang ditimbulkan trauma tersebut dan komplikasi yang terjadi.

• Menjelaskan untuk kontrol secara rutin walau pengobatan telah menunjukkan hasil dan selalu menjaga kebersihan mata.

Rehabilitasi Mata diistirahatkan terlebih dahulu

dengan bebat mata.

Prognosis

Ad vitam: ad bonam Ad functionam: ad bonam jika tidak

disertai dengan kerusakan pada bagian mata yang lain.