Post on 11-Apr-2016
PRESENTASI LAPORAN KASUSMIGRAIN
IDENTITAS Nama:Ni nyoman
chandra wati Umur:46 tahun Jenis
Kelamin:perempuan Bangsa: WNI Suku: Sasak Agama: Hindu
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Alamat: Karang seraya
No. R.M: 164085 Tanggal status
dibuat : 02-09-2015 Dokter yang
merawat: dr.Setyawati A.Putri,Mkes,Sps
ANAMNESAPenyakit Sekarang• Keluhan Utama: Nyeri kepala sebelah kanan Keluhan yang berhubungan dengan
keluhan utama:Nyeri kepala sejak ± 3 minggu sebelum datang ke poliklinik RS kota mataram. Nyeri kepala dirasakan dibagian kanan kepala, terasa berdenyut dan dirasakan cukup lama.
Pasien tidak berobat dan hanya minum obat penghilang nyeri. Nyeri kepala semakin hebat terutama saat mendengar suara berisik. Namun kadang nyeri kepala hilang sendiri tanpa meminum obat.
Nyeri kepala membuat pasien tidak bisa beraktifitas seperti biasa. Nyeri kepala biasanya muncul saat pasien stres dan semakin hebat saat beraktifitas fisik.
Riwayat Kesehatan Sebelumnya Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi ataupun
diabetes mellitus. Tidak ada riwayat penyakit demam dan infeksi
telinga.
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita
keluhan seperti pasien. Ada keluarga Pasien yang memiliki riwayat
hipertensi ataupun diabetes mellitus
Riwayat Pribadi/Sosial• Mulai bicara: pasien
tidak ingat• Mulai berjalan: tidak
ingat• Mulai membaca: tidak
ingat• Jalan waktu tidur: tidak
pernah• Ngompol: tidak pernah• Imuniasis : pasien
tidak ingat
• Kinan/kidal : kanan• Minuman keras: tidak
pernah• Merokok: tidak• Kawin : Ya, 1X
STATUS PASIEN• Tekanan Darah : 130/80 mmHg• Nadi: 88x/menit• RR : 20 x/menit• Temp 36,5^CKepala: Mata: konjungtiva Anemis -/-,
sklera ikterik -/-, Ptosis -/-spasme (-)
THT: nyeri menelan -/-, sekret (dahak) -/-
Leher: - inspeksi = pembesaran KGB
(-)/(-) - Palpasi Arteri Karotis: teraba- Auskultasi : bruit (-)/(-)
Thorak:Paru :• Inspeksi: simetris kiri dan
kanan• Palpasi: stem frenikus
normal kiri sama dengan kanan
• Perkusi: sonor• Auskultasi : SD vesikuler,
ronchi (-), wheezing (-)
Jantung : • Inspeksi: iktus cordis tdk
terlihat• Palpasi: iktus teraba normal• Perkusi: batas-batas
jantung dalam batas normal
• Auskultasi :s1s2 tunggal, murmur -, gallop -
Abdomen :• Inspeksi :datar jejas
(-), • Palpasi: massa (-), hepar
dan lien tidak teraba
• Perkusi : Timpani• Auskultasi : Bising
usus (+) Normal
• Genitalia: tidak diperiksa• Ekstremitas: teraba
hangat, oedem (-).
STATUS NEUROLOGISA. Kesan UmumGCS: E4V5M6Kesadaran: Compos
mentisKelainan jiwa: -Kaku dekortikasi: -Kaku deselebrasi : -
Pergerakan mata boneka: -
Deviation conjugee: -Krisis okulogirik: -Opistotonus:-
KRANIUMBentuk: normochepaliFontanel: tertutupPerkusi: cracked pot sign (-)Transiluminasi : tidak dilakukanKedudukan: NormalPalpasi: krepitasi (-) pulsasi a. Temporalis (+)Auskultasi : bruit (-)
PEMERIKSAAN KHUSUS1. RANGSANGAN SELAPUT OTAK• Kaku kuduk : (-) • Tanda kernig : (-)• Tanda leher brudzinski: (-)• Tanda tungkai kontralateral brudzinski : (-)
2. SARAF OTAKNervus I :Subyektif : normal/normalObjektif: normal/normalNervus II• Visus: OD 6/6 OS 6/6• Kampus: Kanan=Kiri tidak ada
penyempitan lapang pandang• Melihat Warna: normal/normal• Fundus: tidak dilakukan
Nervus III, IV dan VI• Kedudukan bola mata: ditengah/ ditengah• Pergerakan bola mata: Bebas/Bebas• Nistagmus: -/-• Ptosis: -/-• Pupil :• bentuk : bulat/bulat• Ukuran : 3mm/3mm• Refleks Pupil :• Reaksi Cahaya Langsung: +/+
CONT..Nervus V• Sensibilitas: +/+• Reflek kornea: • Langsung : +/+
Nervus VII• Otot wajah dalam istirahat: dalam batas
normal• Mengerutkan dahi: garis dahi simetris kiri
kanan• Menutup mata: simetris menutup kiri kanan• Meringis : -• Bersiul/Mencucur:-• Gerakan involunter :• Tic : -/-• Spasmus: -/-
Indera Pengecap: normal Sekresi Air mata: -/-
Nervus VIII Mendengarkan suara bisik/ gesekan
jari tangan: +/+ Tes garpu tala (Rinne, Weber,
Schwabach, bing): tidak dilakukan Tinitus: -/- Keseimbangan: tidak ada kelainan Vertigo: -/-
CONT..Nervus IX, X, XI, XII Langit-Langit lunak:
+/+ Menelan : +/+ (tidak
sakit) Disfoni: -/- Lidah: Tremor: - Atrofi: - Fasikulasi: -
Ujung lidah dalam istirahat: tidak ada deviasi
Ujung lidah sewaktu di julurkan: tidak ada deviasi
Mengangkat bahu: +/+
Fungsi m. Sterno kleido mastoideus: +/+
3. ANGGOTA ATAS• Simetris: Kanan=Kiri• Tenaga: 5/5• Abduksi lengan atas: 5/5• Fleksi lengan atas: 5/5• Ekstensi lengan atas: 5/5• Fleksi pergelangan tangan:
5/5• Ekstensi pergelangan
tangan: 5/5• Membuka jari” tangan: 5/5• Menutup jari” tangan: 5/5
• Tonus: Normal/Normal• Trofik: Normal/Normal• RefleksBisep: +/+Trisep: +/+Radius: +/+Ulna: +/+Pronasi abduksi lengan:
+/+Memegang : +/+
CONT..Sensibilitas Perasa raba: +/+ Perasa nyeri: +/+ Perasa suhu: tidak
dilakukan Perasa proprioseptif:
+/+
Koordinasi: Tes telunjuk telunjuk
,Tes telunjuk hidung, Tes hidung telunjuk hidung: dapat dilakukan dengan baik
BADAN Keadaan Otot-OtotSpasme (-)Opistotonus (-)
Sensibilitas Perasa raba: +/+ Perasa nyeri: +/+ Perasa suhu: tidak
dilakukanVegetatif: Kandung kemih:
BAK lancar, normal
ANGGOTA BAWAHSimetris : Kanan=kiriTenaga: 5/5Tonus: normal/normalTrofik: normal/normalSpasme (-)Reflek:• Lutut : +/+• Achilles : +/+
• Babinski : -/-• Oppenheim:-/-• Chaddock: -/-• Gordon : -/-• Schaefer: -/-• Stransky: -/-• Gonda: -/-• Bing: -/-• Mandel-Bechterew: -/-• Rosslolimo: -/-
CONT..
Sensibilitas: • Perasa raba: +/+• Perasa nyeri : +/+• Perasa suhu: tidak
dilakukan• Perasa proprioseptif:
+/+
Koordinasi• Tes tumit lutut ibu jari :
belum dapat dievaluasi• Tes ibu jari kaki telunjuk :
belum dapat dievaluasi• Berjalan menuruti garis
lurus: belom dapat dievaluasi
• Berjalan memutar: belum dapat dievaluasi
• Berjalan maju mundur: belum dapat dievaluasi
• Lari ditempat: belum dapat dievaluasi
• Langkah / gaya jalan: belum dapat dievaluasi
FUNGSI LUHUR Afasia motorik : - Afasia sensorik: - Afasia amnestik: - Afasia global : –
• Diagnosa klinis : didapatkan nyeri kepala sebelah kanan,berdenyut,makin hebat saat mendengar suara berisik dan beraktivitas fisik
• Diagnosis topik : -• Diagnosa etiologi: migrain tanpa aura• Diagnosa Banding : migrain dengan aura
PLAN DIAGNOSTIKPemeriksaan Laboratorium :Darah lengkapASAM URATSGOT/SGPT
RESUME• Nyeri kepala dirasakan dibagian kanan
kepala sejak 3 minggu• Nyeri kepala semakin hebat terutama saat
mendengar suara berisik• Nyeri kepala biasanya muncul saat pasien
stres dan semakin hebat saat beraktifitas fisik
PLAN PENATALAKSANAAN
Ibuprofen 3 x 200mgNeurodex 1x1
PROGNOSISQuo ad vitam: bonamQuo ad sanam : bonam