STATUS OFTALMOLOGIS

KananPEMERIKSAANKiri

Visus SC

CC

Palpebrae

Conjungtiva

Cornea

COA

Iris/ Pupil

Lensa

Fundus

Media

Papil

Makula

Retina

Tio

Mbo

Pemeriksaan tambahan sesuai indikasi:

Radiologi

:

Laboratorium:

Yogyakarta, .............................................20.........

(.............................................................)

Tanda tangan/ namaNo RM:

Nama:

Tgl. Lahir:

Umur:

Agama:

Ruangan:

INCLUDEPICTURE \d "http:\\\\fapet.ugm.ac.id\\home\\img_galeri\\485717logo ugm resmi.jpeg" \* MERGEFORMAT

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

ASESMEN SPESIALISTIK MATA

Diagnosa

Rencana Tindakan/ Terapi: