Mata
2
STATUS OFTALMOLOGIS Kanan PEMERIKSAAN Kiri Visus SC CC Palpebrae Conjungtiva Cornea COA Iris/ Pupil Lensa Fundus Media Papil Makula Retina Tio Mbo Pemeriksaan tambahan sesuai indikasi: Radiologi : Laboratorium : Yogyakarta, .............................................20......... RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA No RM : Nama : Tgl. Lahir : Umur : Agama : Ruangan : ASESMEN SPESIALISTIK MATA Diagnosa Rencana Tindakan/ Terapi:
description
asesmen matta
Transcript of Mata
STATUS OFTALMOLOGIS
KananPEMERIKSAANKiri
Visus SC
CC
Palpebrae
Conjungtiva
Cornea
COA
Iris/ Pupil
Lensa
Fundus
Media
Papil
Makula
Retina
Tio
Mbo
Pemeriksaan tambahan sesuai indikasi:
Radiologi
:
Laboratorium:
Yogyakarta, .............................................20.........
(.............................................................)
Tanda tangan/ namaNo RM:
Nama:
Tgl. Lahir:
Umur:
Agama:
Ruangan:
INCLUDEPICTURE \d "http:\\\\fapet.ugm.ac.id\\home\\img_galeri\\485717logo ugm resmi.jpeg" \* MERGEFORMAT
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA
ASESMEN SPESIALISTIK MATA
Diagnosa
Rencana Tindakan/ Terapi:
