Post on 31-Dec-2015
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KAPI
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO NO.257 KAPI TELP. 0354 528901,KODE POS.64156
SURAT KETERANGANNomor :474.4/ /418.100.06/283/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : NURUL IDAYAH
b. Jabatan : KEPALA DESA KAPI
Dengan ini menerangkan bahwa :
c. N a m a : BANDJIR ( KUSNO SUMARTO )
d. Tempat dan tanggal lahir : Kediri , 12 Mei 1943
e. Nomor KTP : 12.05.24.06.120543.00689
f. Kewarganegaraan : Indonesia
g. Status perkawinan : Kawin
h. Pendidikan : SD
i. Pekerjaan : Tani
j. Agama : Islam
k. Tempat tinggal : Dusun Kapi RT/RW 005/002 Desa Kapi,Kacamatan Kunjang
Kabupaten Kediri.
l. Keterangan :
Orang tersebut adalah benar-benar penduduk desa Kapi,Kecamatan
Kunjang,Kabupaten Kediri.
Bahwa Nama BANDJIR atau KUSNO SUMARTO adalah sama orangnya.
Berlaku sejak tanggal : 04 April 2012 s/d Selesai
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kunjang, 04 Maret 2012.Kepala Desa Kapi,
NURUL IDAYAH
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGAN BEPERGIAN Reg…….…./418.100.05.282/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : HADI WAHYONO
b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG
Dengan ini menerangkan bahwa :
c. N a m a : HENDRO HERWIYANTO
d. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 29 Juni 1970
e. Nomor KTP : 350621 290670 0002
f. Kewarganegaraan : Indonesia
g. Status perkawinan : Cerai Hidup
h. Pendidikan : SLTA
i. Pekerjaan : Wiraswasta
j. Agama : Kristen
k. Tempat tinggal : Dusun Kunjang Kidul, RT. 02 / RW. 01
l. Tujuan : Numpang Nikah.
m. Keterangan :
Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Desa Kunjang, Kec. Kunjang.
Ybs. Akan menikah dengan Dwi Isdina Fitri yang beralamat di Dsn / Ds. Bejijong
Rt. 001 Rw. 002 .Kecamatan Trowulan Kab. Mojokerto.
Catatan : Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal : 10– 10– 2011
s/d secukupnya.
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.
Kunjang,. 10 – 10 – 2011 Kepala Desa Kunjang
HADI WAHYONO
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGAN USAHAReg. ……./418.100.05.282/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : HADI WAHYONO
b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG
Dengan ini menerangkan bahwa :
c. N a m a : SISTOMO
d. Tempat dan tanggal lahir : Jombang, 18 – 03 – 1979
e. Nomor KTP : 350621 120372 0002
f. Kewarganegaraan : Indonesia
g. Status perkawinan : Kawin
h. Pendidikan : SD/SLTP/SLTA
i. Pekerjaan : Wiraswasta
j. Agama : Islam
k. Tempat tinggal : Dsn.Kunjang Kidul , RT. 04 / RW. 01.
l. Keterangan :
Ybs. mempunyai usaha Dagang Grabah. di Jl. Soekarno – Hatta, Desa Kunjang,
Kecamatan Kunjang, Kabupaten Kediri.
Surat Keterangan ini dipergunakan : untuk persyaratan mengajukan kredit ke Bank
Catatan : Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal : 01 – 08 – 2011
s/d secukupnya.
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.
Kunjang,. 01– 08 – 2011
Kepala Desa
HADI WAHYONO
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGANReg………./418.100.05.282/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : HADI WAHYONO
b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG
Dengan ini menerangkan bahwa :
Sebuah Sepeda Motor Nomor Polisi : AG. 9899 DB, plat merah, Nomor BPKB : 8053067 J ,
Nomor Rangka : MH1HB11124K1929291, Nomor mesin : HB11E 1191657, adalah benar Milik
Pemerintah Desa Kunjang, Kec. Kunjang, Kab. Kediri.
Surat Keterangan ini dipergunakan : Untuk membayar pajak di SAMSAT.
Catatan : Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal : 29 – 03 – 2010
s/d secukupnya.
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.
Kunjang,. 29 – 03 – 2010
Kepala Desa,
HADI WAHYONO
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGANReg. ……./418.100.05.282/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : HADI WAHYONO
b Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG
Dengan ini menerangkan bahwa :
c. N a m a : SARIANTO
d. Tempat dan tanggal lahir : Kediri , 10 Agustus 1970.
e. Nomor KTP : 350621 100870 0002.
f. Kewarganegaraan : Indonesia
g. Status perkawinan : Kawin
h. Pendidikan : SLTA
i. Pekerjaan : Petani
j. Agama : Islam
k.Tempat tinggal : Dusun Tanggungan, RT. 02 / RW. 01 Desa Kunjang Kec.
. Kunjang Kabupaten Kediri.
Keterangan :
Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Desa Kunjang, Kecamatan
Kunjang, Kab. Kediri.
Ybs. Mempunyai Anak bernama DANI ARI SUNGGORO bersekolah di SMK
Kosgoro Pare . Di Pare Kelas X A
Ybs. Kondisi Kurang Mampu.
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kunjang, 13 – 12 – 2011 Kepala Desa,
HADI WAHYONO
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGANReg. ……./418.100.05.282/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : HADI WAHYONO
b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG
Dengan ini menerangkan bahwa :
c. N a m a : ENI KUSMIATI
d. Tempat dan tanggal lahir : Kediri , 12 – 07 – 1972.
e. Nomor KTP :
f. Kewarganegaraan : Indonesia
g. Status perkawinan : Belum kawin
h. Pendidikan : SLTP.
i. Pekerjaan : Perdagangan.
j. Agama : Islam
k. Tempat tinggal : Dusun Kunjang Kidul, RT. 01 / RW. 02
l. Keterangan :
Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Dusun Plosorejo Desa
Kunjang, Kecamatan Kunjang, Kab. Kediri.
Ybs. Pajak tahun 2011 sudah Lunas.
Surat Keterangan ini dipergunakan : Pengajuan Pinjaman Ke BRI.
Catatan : Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal : 05 – 12 – 2011
s/d. secukupnya
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kunjang, 05 – 12 – 2011 Kepala Desa,
HADI WAHYONO
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGANReg. ……./418.100.05.282/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : HM. IMAM SOEPANDI
b. Jabatan : SEKRETARIS DESA KUNJANG
Dengan ini menerangkan bahwa :
c. N a m a : SULIKAN
d. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 01 – 07 – 1960
e. Nomor KTP : 350621 010760 0112
f. Kewarganegaraan : Indonesia
g. Status perkawinan : Kawin
h. Pendidikan : SLTP
i. Pekerjaan : Karyawan Swasta
j. Agama : Islam
k. Tempat tinggal : Dusun Kunjang Kidul, RT. 05 / RW. 01
l. Keterangan :
Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Desa Kunjang, Kecamatan
Kunjang, Kab. Kediri.
Ybs. adalah Nasabah Bank BRI Kunjang, dengan jaminan berupa Akta Jual Beli
No. 98/Tahun 2006, a/n. Sulikan.
Surat Keterangan ini dipergunakan : untuk memohon ke BRI Kunjang, minta fotocopy Akta tsb.
guna mengurus persertipikatan atas tanah dimaksud.
Catatan : Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal : 11 – 07 – 2011
s/d. secukupnya
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kunjang, 11 – 07 – 2011 Kepala Desa,
HM. IMAM SOEPANDI
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
Kunjang, 29 Desember 2009
Nomor :……/……/418.100.05.282/2009Sifat : PentingPerihal : Permohonan untuk merawat
warga yang menderita gangguan jiwa.
KepadaYth. Bapak Kepala Dinas Sosial Kabupaten Kediri
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengirim seorang warga Desa Kunjang, Kecamatan Kunjang, Kabupaten
Kediri, yang saat ini mengalami gangguan jiwa dan sering mengamuk, agar dapatnya dirawat di
tempat perawatan di Kras Kediri.
Adapun data tentang orang tersebut terlampir.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini , kami sampaikan terima kasih.
Kepala Desa Kunjang,
HADI WAHYONO
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGANReg. ………./418.100.05.282/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : HADI WAHYONO
b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG
Dengan ini menerangkan bahwa :
c. N a m a : SUHARTIN
d. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 17 Agustus 1962.
e. Nomor KTP : 350621 570862 0001
f. Kewarganegaraan : Indonesia
g. Status perkawinan : Kawin
h. Pendidikan : Sarjana
i. Pekerjaan : Guru
j. Agama : Islam
k. Tempat tinggal : Dusun Plosorejo , RT 03 / RW 01 .
l. Keterangan :
Yang bersangkutan adalah benar – benar Penduduk Sesuai Tercantum Diatas
Dan di buktikan dengan KTP nya.
Ybs. KTP nya sedang dalam Proses Pembuatan.
Surat Keterangan ini dipergunakan : Persyaratan untuk Pengajuan Pinjaman Ke BRI.
Catatan : Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal :
24 – 11 – 2011 s/d. secukupnya.
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.
Kunjang, 24 Nopember 2011Kepala Desa,
HADI WAHYONO
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAHReg. 474.2/……./418.100.05.282/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : HADI WAHYONO
b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG
Dengan ini menerangkan bahwa :
c. N a m a : AMALIA FITRIANA
d. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 14 April 1989.
e. Nomor KTP : -
f. Kewarganegaraan : Indonesia
g. Status perkawinan : Belum Kawin
h. Pendidikan : Mahasiswi.
i. Pekerjaan : -
j. Agama : Islam
k. Tempat tinggal : Dusun Plosorejo, RT 04 / RW 01
l. Keterangan :
Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Desa Kunjang .
Yang bersangkutan sampai pada saat ini belum pernah menikah
Surat Keterangan ini dipergunakan : untuk persyaratan Biasiswa .
Catatan : Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal :
14 – 01 – 2011 s/d. secukupnya.
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.
Tanda tangan Kunjang, 14 Nopember 2011 Yang bersangkutan Kepala Desa,
AMALIA FITRIANA HADI WAHYONO
MengetahuiKepala KUA Kunjang
………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGAN IDENTITAS PENDUDUKReg. ..…./418.100.05.282/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : HADI WAHYONO
b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG
Dengan ini menerangkan bahwa :
c. N a m a : NOVA YANTI LAILI
d. Tempat dan tanggal lahir : Jombang, 17 – 11 – 1985
e. Jenis kelamin : Perempuan
f. Nomor KTP : 350621 571185 0003
g. Kewarganegaraan : Indonesia
h. Status perkawinan : Kawin
i. Pendidikan : SD/SLTP/SLTA
j. Pekerjaan : Swasta
k. Agama : Islam
l. Tempat tinggal : Dusun Kunjang Kidul, RT. 02 / RW. 02
m. Keterangan :
Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Desa Kunjang.
Dalam KTP. ybs. tertulis nama : NOVA YANTI LAILA, sedangkan yang benar
adalah NOVA YANTI LAILI, sedangkan data yang lain benar.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk pegangan
Surat keterangan ini berlaku mulai : tanggal : 14 – 07 - 2011
s/d. ybs. mengurus KTP yang baru.
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.
Kunjang, 14 Juli 2011Kepala Desa,
HADI WAHYONO
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGAN BEPERGIAN/BORO BEKERJAReg. 475.2/ ……./418.100.05.282/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : HADI WAHYONO
b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG
Dengan ini menerangkan bahwa :
c. N a m a : SAMSULHUDA
d. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 19 Januari 1977
e. Jenis kelamin : Laki – laki
f. Nomor KTP : 3506211901770002
g. Kewarganegaraan : Indonesia
h. Status perkawinan : Kawin
i. Pendidikan : STM
j. Pekerjaan : Swasta
k. Agama : Islam
l. Tempat tinggal : Dusun Plosorejo, RT. 03 / RW. 01
m. Tujuan : Korea
n. Pengikut :
1) -
2) -
3) -
Catatan : Surat keterangan ini berlaku :
Mulai tanggal 02 – 10 – 2012 s/d. secukupnya
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.
Kunjang, 02 Oktober 2012
Kepala Desa,
HADI WAHYONO
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGAN BEPERGIANReg. 475.2/ ……./418.100.05.282/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : HADI WAHYONO
b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG
Dengan ini menerangkan bahwa :
c. N a m a : MOCH. JAINI
d. Tempat dan tanggal lahir :
e. Jenis kelamin : Laki-laki
f. Nomor KTP : -
g. Kewarganegaraan : Indonesia
h. Status perkawinan : Belum Kawin
i. Pendidikan : SD
f. Pekerjaan : Petani
g. Agama : Islam
h. Tempat tinggal : Dusun Plosorejo, RT. 05 / RW. 01
i. Tujuan : Boro Kerja. ( Kalimantan )
Catatan : Surat keterangan ini berlaku :
Mulai tanggal 29 – 11 – 2011 s/d. secukupnya
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.
Kunjang, 29 Nopember 2011
Kepala Desa,
HADI WAHYONO
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGANReg. 474.2/……../418.100.05.282/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kunjang, Kecamatan Kunjang, Kabupaten
Kediri, menerangkan dengan sebenarnya bahawa :
N a m a : W E L A S
Tempat / tanggal lahir : Kediri, 22 – 04 – 1977
Jenis kelamin : Perempuan
Nomor KTP : 350621 520477 00….
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Tempat tinggal : Dusun Kunjang Kidul, Desa Kunjang, Kec. Kunjang, Kab. Kediri.
Tujuan Pengadilan Agama Kab. Kediri untuk mengajukan gugatan Cerai atas Suami :
N a m a : IMAM SIRDONO
Tempat / tanggal lahir : Lamongan, 15 – 07 – 1977
Alamat : Kradenanrejo, Lamongan.
Dengan alasan sbb. :
1) Telah ditinggal suami sejak tahun 2003 tanpa ada berita.sampai sekarang
2) Selama ditinggal, suami tidak pernah mengirim nafkah baik kepada isteri maupun kepada
anaknya.
3) …………………………………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kunjang, 09 Mei 2011Kepala Desa Kunjang,
HADI WAHYONO
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGAN JANDA Reg. ……./418.100.05.282/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. a. N a m a : HADI WAHYONO
b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG
Dengan ini menerangkan bahwa :
c. N a m a : MALIKAH
d. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 14 – 12 – 1966
e. Jenis kelamin : Perempuan
f. Nomor KTP : 3506215412660002
g. Kewarganegaraan : Indonesia
h. Status perkawinan : Janda Cerai mati
i. Pendidikan : SD
j. Pekerjaan : Swasta
k. Agama : Islam
l. Tempat tinggal : Dusun Kunjang Kidul, RT. 04 / RW. 02
m. Keterangan :
1. Ybs. benar penduduk Desa Kunjang, Kec. Kunjang
2. Suami ybs. bernama Supriadi, PNS pada kantor Kecamatan Kunjang, telah
meninggal dunia pada hari : Senen, tanggal : 27 – 12 – 2010, karena sakit : Stroke
3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : mengurus hak – hak janda Almarhum
Catatan : Surat keterangan ini berlaku :
Mulai tanggal 30 – 12 – 2010 s/d. secukupnya
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.
Kunjang, 30 Desember 2011
Kepala Desa,
HADI WAHYONO
SURAT IJIN ISTERI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : TUTIK WINARSIH
Lahir : Kediri, 18 – 04 – 1981
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dusun Plosorejo, Desa Kunjang, Kec. Kunjang, Kediri.
Memberi ijin kepada :
Nama : SAMSUL HUDA
Lahir : Kediri, 19 – 01 – 1977
Alamat : Dusun Plosorejo, Desa Kunjang, Kec. Kunjang, Kediri
Hubungan keluarga : Suami
Untuk : bekerja sebagai TKI. di Korea
Demikian Surat Ijin ini diberikan agar dapat dipergunakan seperlunya.
Kunjang, 30 – 12 – 2010 Reg……/418.100.95.282/2010 yang memberi ijin, Mengetahui
Kepala Desa Kunjang
HADI WAHYONO TUTIK WINARSIH
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGAN BEPERGIANUNTUK NUMPANG MENIKAH
Reg. 475.2/……./418.100.05.282/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : HADI WAHYONOb. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG
Dengan ini menerangkan bahwa :
c. N a m a : ANDI AZISd. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 18 November 1978. e. Jenis kelamin : Laki-laki f. Nomor KTP : g. Kewarganegaraan : Indonesiah. Status perkawinan : Belum Kawini. Pendidikan : SLTAj. Pekerjaan : Wiraswastak. Agama : Islam l. Tempat tinggal : Dusun Kunjang, RT. 002 / RW. 003 m. Tujuan : Dusun Guplo Wetan.Desa Sempu, RT/RW 02/04 Kecamatan
Kunduran, Kabupaten Blora, Propinsi JAWA TENGAH. n. Keperluan : Menikah.o. Kelengkapan surat – surat :
1. Surat Model N 1 ------- N 42. Fotocopy Akte Kelahiran3. Rekomendasi dari KUA Kecamatan Kunjang.4. ……………………………..
p. Catatan : Surat Keterangan ini berlaku mulai tanggal : 13 – 04 – 2012 s/d. tanggal : 13 – 07 – 2012.
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.
Kunjang, 13 April 2012
Kepala Desa Kunjang,
HADI WAHYONO
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGAN MISKINReg………./418.100.05.282/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : HADI WAHYONO
b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG
Dengan ini menerangkan bahwa :
c. N a m a : SAINI
d. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 01 – 07 - 1940
e. Jenis kelamin : Perempuan
f. Nomor KTP : 350621 410740 0119.
g. Kewarganegaraan : Indonesia
h. Status perkawinan : Cerai Mati
i. Pendidikan : -
j. Pekerjaan : Buruh Tani
k. Agama : Islam
l. Tempat tinggal : Dusun Plosorejo , RT. 01 / RW. 02
m. Keterangan :
Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Desa Kunjang, Kecamatan
Kunjang.
Ybs. saat ini yang bersangkutan Mengobatkan Anaknya yang bernama KASERI
menderita sakit / Kecelakan, dan Sedang dirawat di RSUD Jombang di Jombang
Ybs. tergolong keluarga miskin.
Surat Keterangan ini dipergunakan : untuk mengurus Jamkesmasda bagi ybs.
Catatan : Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal : 02 – 12 – 2011
s/d. secukupnya.
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.
MengetahuiCamat Kunjang,
…………………………….
Kunjang, 02 Desember 2011 Kepala Desa,
HADI WAHYONO
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGAN DOMISILIReg………./418.100.05.282/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : HADI WAHYONO
b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG
Dengan ini menerangkan bahwa :
c. N a m a : SUDARMADI
d. Keterangan :
Berdasarkan permohonan Surat Keterangan Domisili Nomor : B-001/DPAC-
Knjng/II/1431, tanggal 23 April 2011, yang dilengkapi fotocopy Surat Keputusan
DPW Partai Bulan Bintang Jawa Timur.
Untuk Dewan Pimpinan Anak Cabang Kecamatan Kunjang berdomisili di Dusun
Kunjang Lor, Desa Kunjang Kecamatan Kunjang, Kabupaten Kediri.
e. Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : memenuhi syarat administrasi Verifikasi Partai
Politik oleh Kementerian Hukum & HAM RI.
f. Surat keterangan ini berlaku : mulai tanggal 23 – 05 – 2011 s/d secukupnya.
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.
Kunjang, 23 Mei 2011
Kepala Desa,
HADI WAHYONO
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK (SKKB)Reg………./418.100.05.282/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kunjang Kecamatan Kunjang Kabupaten
Kediri, menerangkan dengan betul bahwa :
Nama : SUGIYONO
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / tanggal lahir : Kediri , 14 – 10 – 1981
No. KTP. : 3506211410810001
Kewarganegaraan : WNI
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Petani
A g a m a : Islam
Pendidikan : SLTP
Tempat tinggal : Dusun Kunjang Lor. RT/RW : 003/001
Keterangan :
Yang bersangkutan adalah benar – benar Penduduk Desa Kunjang.
Sampai saat ini yang bersangkutan belum pernah tersangkut urusan Polisi, dan
berkelakuan baik.
Surat ini digunakan untuk mengurus SKCK ke Polsek Kunjang, sebagai syarat untuk
Perlengkapan Pindah Tempat.
Catatan : Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan mulai tanggal :
03 – 02 – 2012 s/d 03 – 05 – 2012.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kunjang, 03 – 02 – 2012.Tanda tangan pemegang, Kepala Desa Kunjang
SUGIYONO HADI WAHYONO
Mengetahui Camat Kunjang
………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGAN PINDAHReg.475/……./418.100.05.282/2012
1. Nama lengkap : SUGITO
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 17 – 07 – 1982
4. Kewaganegaraan : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Status perkawinan : Belum Kawin
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Pendidikan : SD
9. Nomor KTP. : 3506211706820002
10. Alamat asal : Dusun Plosorejo , RT. 005 / RW. 002
11. Pindah ke : Dusun / Desa : Parelor
RT/RW : -
Kecamatan : Kunjang
Kab : Kediri
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah Kawin
13. Pengikut : …..-….. orang
No Nama L/P LahirStatusPerkw.
Pendd Nomor KTP Ket.
Kunjang, 20 – 01 – 2012 Mengetahui Kepala Desa
Camat Kunjang
……………………………. HADI WAHYONO NIP. …………………………
SURAT PERMOHONAN PINDAH TEMPATReg. 475/……/418.100.05.282/2012
DATA DAERAH ASAL
1. NIK Pemohon : 35062165077800022. Nama Lengkap : SRIAMAH3. Jenis Kelamin : Perempuan4. Tempat/tanggal lahir : Kediri , 25 - 07 - 1978 5. Status Perkawinan : Kawin6. Pekerjaan : Swasta7. Pendidikan : SD8. Alamat : Dusun Tanjung. Rt. 003 / Rw. 001.
a. Desa / Kelurahan : Kunjang c. Kabupaten : Kedirib. Kecamatan : Kunjang d. Propinsi : Jawa Timur
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga (menikah)
2. Tujuan Pindah :a. Desa / Kelurahan : Dk.Kupang Timur 19/41 Kecamatan : Sawahan Kab./ Kota : Surabayab. Propinsi : Jawa Timur
3. Klasifikasi Pindah : 1. Dalam satu Desa/Kel 3. Antar Kec. 5. Antar Propinsi2. Antar Desa/Kel. 4. Antar Kabupaten/Kota
4. Jenis Kepindahan : 1. Kepala Keluarga 3. Kep.Kel.dan sbg. anggota kel2. Kep kel.& seluruh angg.kel. 4. Anggota Keluarga
5. Status Nomor KK : 1. Numpang Keluarga 3. Tidak ada anggt. Kel. yang ditinggalBagi yang tidak pindah 2. Membuat KK. baru 4. Nomor KK tetap
6. Status Nomor KK : 1. Numpang Keluarga 3. Nama KK dan No. KK. tetap Bagi yang Pindah 2. Membuat KK baru
7. Keluarga yang pindah : 1 orang
No NIK Nama Lengkap L/PTempat
Pendd. KeteranganTanggal Lahir
1 - SALVANA AZZHARA RAMADHANI IRWANTO P KEDIRI 27-09-2006 - -
Yang Bersangkutan
SRIAMAH
Kunjang, 20 Januari 2012Kepala Desa,
HADI WAHYONO
MengetahuiCamat Kunjang
…………………………………NIP. ………………………….
BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA
DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : SUGIYONO2. NIK : 350621 141081 00013. Tempat Lahir : Kediri4. Tanggal Lahir : 14 Oktober 19810 Jenis Kelamin : Laki-Laki6. Golongan darah : -7. Agama : Islam8. Pendidikan Akhir : SLTP9. Pekerjaan : Petani.10. Penyandang Cacat : -11. Status Perkawinan : Belum Kawin12. Status Hubungan dlm. keluarga : Anggota Keluarga13. NIK Ibu : -14. Nama Ibu : Sumiati15. NIK Ayah : -16. Nama Ayah : Musripan17. Alamat Sebelumnya : RT./ RW
DesaKecamatan
:::
003 / 001 Dusun Kunjang Lor.KunjangKunjang, Kabupaten Kediri.
18. Alamat Sekarang / yang dituju
: RT./RWDusun/LingkunganDesa/KelurahanKecamatanKab. / Kota
:::::
SantrenWatugaluhDiwekJombang.
Data Kepemilikan Document19. Nomor Passport : -20. Tanggal Breather Passport : -21. No. Alta / Serat Kenal Lair : -22. No Alta Perkawinan / Bk. Nikah : -23. Tanggal Perkawinan : -24. Nomor Akta Perceraian : -25. Tanggal Perceraian : -
Kedir 03 Februari 2012.Yang bersangkutan Kepala Desa,
SUGIYONO HADI WAHYONO
MengetahuiCAMAT KUNJANG
……………………………………….NIP. ……………………………..
BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA
DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : IMAM MUHTAR2. NIK : 350621 260782 00023. Tempat Lahir : Kediri4. Tanggal Lahir : 26 – 07 – 1982 5. Jenis Kelamin : Laki – laki 6. Golongan darah : -7. Agama : Islam8. Pendidikan Akhir : SD/SLTP/SLTA9. Pekerjaan : Swasta10. Penyandang Cacat : -11. Status Perkawinan : Belum Kawin12. Status Hubungan dlm. keluarga : Anggota Keluarga13. NIK Ibu : 350621 410753 005814. Nama Ibu : Arlikah15. NIK Ayah : -16. Nama Ayah : Ngatiman17. Alamat Sebelumnya : RT./ RW
DesaKecamatan
:::
05/01, Dusun Kunjang KidulKunjangKunjang, Kabupaten Kediri.
18. Alamat Sekarang / yang dituju
: RT./RWDusun/LingkunganDesa/KelurahanKecamatanKab. / Kota
::::
03 / 01-Terung KulonKrianSidoarjo, Jawa Timur
Data Kepemilikan Dokumen19. Nomor Paspor : -20. Tanggal Berakhir Paspor : -21. No. Akta / Surat Kenal Lahir : -22. No Akta Perkawinan / Bk. Nikah : -23. Tanggal Perkawinan : -24. Nomor Akta Perceraian : -25. Tanggal Perceraian : -
Kediri, 18 Juli 2011Yang bersangkutan Kepala Desa,
IMAM MUHTAR HADI WAHYONO
MengetahuiCAMAT KUNJANG
……………………………………….NIP. ……………………………..
SURAT PERMOHONAN PINDAH TEMPATReg. 475/……/418.100.05.282/2012
DATA DAERAH ASAL
9. NIK Pemohon : 350621………………10. Nama Lengkap : RINI PUJI LESTARI11. Jenis Kelamin : Perempuan12. Tempat/tanggal lahir : Ngawi, 22 – 03 – 1993 13. Status Perkawinan : Belum Kawin14. Pekerjaan : Swasta15. Pendidikan : SLTP16. Alamat : Dusun Plosorejo, RT. 02 / RW. 02
a. Desa / Kelurahan : Kunjang c. Kabupaten : Kedirib. Kecamatan : Kunjang d. Propinsi : Jawa Timur
DATA KEPINDAHAN
8. Alasan Pindah : 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga (menikah)
9. Tujuan Pindah :a. Desa / Kelurahan : Keniten, Dusun Keniten 1 c. Kab./Kota : Ngawib. Kecamatan : Geneng d. Propinsi : Jawa Timur
10. Klasifikasi Pindah : 1. Dalam satu Desa/Kel 3. Antar Kec. 5. Antar Propinsi2. Antar Desa/Kel. 4. Antar Kabupaten/Kota
11. Jenis Kepindahan : 1. Kepala Keluarga 3. Kep.Kel.dan sbg. anggota kel2. Kep kel.& seluruh angg.kel. 4. Anggota Keluarga
12. Status Nomor KK : 1. Numpang Keluarga 3. Tidak ada anggt. Kel. yang ditinggalBagi yang tidak pindah 2. Membuat KK. baru 4. Nomor KK tetap
13. Status Nomor KK : 1. Numpang Keluarga 3. Nama KK dan No. KK. tetap Bagi yang Pindah 2. Membuat KK baru
14. Keluarga yang pindah : - orang
No NIK Nama Lengkap L/PTempat
Pendd. KeteranganTanggal Lahir
Yang Bersangkutan
RINI PUJI LESTARI
Kunjang, 11 Januari 2011Kepala Desa,
HADI WAHYONO
MengetahuiCamat Kunjang
…………………………………
NIP. ………………………….
BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA
DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : NINIS SURYANI2. NIK : 350621 500584 00023. Tempat Lahir : Kediri,4. Tanggal Lahir : 10 – 05 – 1984 5. Jenis Kelamin : Perempuan6. Golongan darah :7. Agama : Islam8. Pendidikan Akhir : SLTA9. Pekerjaan : Swasta10. Penyandang Cacat : -11. Status Perkawinan : Kawin12. Status Hubungan dlm. keluarga : Anggota Keluarga13. NIK Ibu : -14. Nama Ibu : Katemi15. NIK Ayah : -16. Nama Ayah : Karmidi17. Alamat Sebelumnya : RT./ RW
DesaKecamatan
:::
05/01, Dusun Kunjang KidulKunjangKunjang, Kabupaten Kediri.
18. Alamat Sekarang/yang dituju
: RT./RWLingkungan/DusunKelurahan / DesaKecamatanKota/Kabupaten
:::::
………..Perumahan MeriTropodoMagersariMojokerto, Jawa Timur
Data Kepemilikan Dokumen19. Nomor Paspor : -20. Tanggal Berakhir Paspor : -21. No. Akta / Surat Kenal Lahir : -22. No Akta Perkawinan / Bk. Nikah : -23. Tanggal Perkawinan : -24. Nomor Akta Perceraian : -25. Tanggal Perceraian : -
Kediri, 02 Maret 2011Yang bersangkutan Kepala Desa,
NINIS SURYANI HADI WAHYONO
MengetahuiCAMAT KUNJANG
……………………………………….NIP. ……………………………..
BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA
DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : ROMI TRIWAHYUNI2. NIK : 350621………………………3. Tempat Lahir : Kediri4. Tanggal Lahir : 27 – 08 – 1978 5. Jenis Kelamin : Perempuan6. Golongan darah :7. Agama : Islam8. Pendidikan Akhir : SMA9. Pekerjaan : Wiraswasta10. Penyandang Cacat : -11. Status Perkawinan : Kawin12. Status Hubungan dlm. keluarga : Anggota Keluarga13. NIK Ibu : -14. Nama Ibu : Siti Sumarmi15. NIK Ayah : -16. Nama Ayah : Edris Ibrahim17. Alamat Sebelumnya : RT./ RW
DesaKecamatan
:::
02 / 01, Kunjang KidulKunjangKunjang, Kabupaten Kediri.
18. Alamat Sekarang/yang dituju : RT./RWKelurahan / DesaKecamatan
:::
Woromarto, Dusun BangiPurwoasri, Kab. KediriJawa Timur
Data Kepemilikan Dokumen19. Nomor Paspor : -20. Tanggal Berakhir Paspor : -21. No. Akta / Surat Kenal Lahir : -22. No Akta Perkawinan / Bk. Nikah : -23. Tanggal Perkawinan : -24. Nomor Akta Perceraian : -25. Tanggal Perceraian : -
Kediri, 03 Agustus 2010Yang Bersangkutan Kepala Desa,
ROMI TRIWAHYUNI HADI WAHYONO
MengetahuiCAMAT KUNJANG
Drs. GIGIH APRIADI S.NIP. 19580519 198003 1 007
SURAT IJIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : S A M A T
U m u r : 56 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Kunjang Lor, Desa Kunjang, Kec. Kunjang, Kab.
Kediri.
Dengan sadar dan iklas memberikan ijin kepada anak saya,
N a m a : NUR SHOLIKAH
Tempat / tanggal lahir : Kediri, 27 – 09 – 1978
A g a m a : Islam
Pendidikan : MTs.
Status : Kawin
Alamat : RT. 02 / RW. 02 , Dusun Tanggungan,
Desa Kunjang, Kecamatan Kunjang, Kab. Kediri.
Untuk bekerja / mengikuti suami ke TAIWAN, dan saya berjanji, selama masa proses, sampai habis
masa kontrak saya tidak akan mencabut ijin ini.
Demikian ijin ini saya berikan dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Kunjang, 09 Juni 2009Yang Bersangkutan Yang memberi ijin
NUR SHOLIKAH S A M A T
MengetahuiKepala Desa
HADI WAHYONO
DATA PERMOHONAN AKTA JUAL BELI / HIBAH / PEMISAHAN DAN PEMBAGIAN TANAHDESA KUNJANG KECAMATAN KUNJANG
I DATA PENJUALNo N a m a L/P Umur Pekerjaan Alamat Ket
II DATA : WARIS
No Nama L/P Umur Pekerjaan Alamat Ket
III DATA : PEMBELI / PENERIMANo N a m a L/P Umur Pekerjaan Alamat Ket
IV DATA TANAH : YANG BELUM BERSERTIPIKAT
No Kohir No Persil KlasLuas ( M 2 ) Harga
(Rp)Ket
Baku Dijual Sisa
V DATA TANAH : YANG SUDAH BERSERTIPIKAT
No SHM No SU / GSLuas ( M 2 ) Harga
(Rp)Ket
Baku Dijual Sisa
VI BATAS TANAH
VII CATATAN
DATA PERMOHONAN AKTA JUAL BELI / HIBAH / PEMISAHAN DAN PEMBAGIAN TANAHDESA KUNJANG KECAMATAN KUNJANG
I. DATA PENJUALNo N a m a L/P Umur Pekerjaan Alamat Ket
1 OENTOENG - - - - Almarhum
II. DATA : WARIS
No Nama L/P Umur Pekerjaan Alamat Ket
1 Sumidjah P 69 th - Desa Kunjang2 Adityo, SH L 49 th Petani Manggis , Puncu AK3 Kristiorini P 46 th Ibu Rm. Tg. Sumedang AK4 Suryono L 42 th Perk. Desa Ds. Dungus AK5 B. Subagyo L 39 th Petani Ds. Dungus AK6 Erna Supeni P 34 th Swasta Ds. Dungus AK
III. DATA : PEMBELI / PENERIMANo N a m a L/P Umur Pekerjaan Alamat Ket
1 Ana Susanti P 27 Swasta Ploso, Parelor -
IV. DATA TANAH : YANG BELUM BERSERTIPIKAT
No Kohir No Persil KlasLuas ( M 2 ) Harga
(Rp)Ket
Baku Dijual Sisa- - - - - - - -
V. DATA TANAH : YANG SUDAH BERSERTIPIKAT
No SHM No SU / GSLuas ( M 2 ) Harga
(Rp)Ket
Baku Dijual Sisa15 1540 9-6-1981 998 308 690
VI. BATAS TANAHUtara : Oentoeng/Eko Sasmito Selatan : Oentoeng Timur : Jalan Desa Barat : Soehartik
VII. CATATAN1. Data nama penjual dan pembeli harap dilampirkan foto copy KTP, KSK, STTS dan SPPT
masing – masing rangkap satu lembar.2. Bila tanahnya bersertipikat harap dilampirkan foto copynya.
Penjual Pembeli
SUMIDJAH ANA SUSANTI
Mengetahui
Kepala Desa Sekretaris Desa
HADI WAHYONO HM. IMAM SOEPANDI
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT IJIN KERAMAIANReg………./418.100/05.282/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : HADI WAHYONO
b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG
Dengan ini memberi ijin kepada :
c. N a m a : WIGUNARYO
d. Alamat : Dusun Tanjung Rt. 02 Rw. 02 .
e. Keterangan :
1. Yang bersangkutan mengajukan ijin keramaian , besok pada :
Hari / tanggal : Selasa Malam Rabo / 6 – 12 – 2011.
Lokasi : Dusun Tanjung
Hiburan : Electon
Waktu : jam 18.30 sampai selesai
Dalam Rangka : Tasyakuran
Surat Ijin ini dipergunakan : Mengurus ijin
Catatan : Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal : 02 – 12 – 2011.
s/d. secukupnya.
Demikian Surat Ijin Keramaian ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.
Kunjang,. 02 – 12 – 2011.
Kepala Desa,
HADI WAHYONO
SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Ahli Waris dari Almarhum Oentoeng menerangkan dengan sebenarnya bahwa Almarhum Oentoeng telah meninggal dunia pada tahun 1992 di Desa Dungus Kecamatan Kunjang Kabupaten Kediri, sebagai tempat tinggal terakhir.Semasa hidupnya Almarhum Oentoeng kawin dengan seorang bernama Sumidjah yang kini masih hidup di Desa Kunjang Kecamatan Kunjang Kabupaten Kediri dan dalam perkawinan tersebut tidak mempunyai anak. Dalam Perkawinan dengan isteri pertama yang bernama Rubiah, yang sekarang masih hidup Almarhum Oentoeng mempunyai 5 (lima) orang anak bernama:1. Adityo, SH umur 49 tahun, Alamat Desa Manggis Kec Puncu Kab. Kediri2. Kristiorini umur 46 tahun, Alamat Desa Mekarbakti Kec. Pamulihan Kab. Sumedang,
Jawa Barat3. Suryono umur 42 tahun, Alamat Desa Dungus Kec. Kunjang Kab. Kediri4. B. Subagyo umur 39 tahun, Alamat Desa Dungus Kec. Kunjang Kab. Kediri5. Erna Supeni umur 34 tahun, Alamat Desa Dungus Kec. Kunjang Kab. Kediri
Almarhum OENTOENG meninggalkan harta peninggalan berupa tanah pekarangan yang terletak di desa Kunjang Kecamatan Kunjang Kabupaten Kediri, tertulis atas nama OENTOENG, SHM. No. 15, luas 2110 M2 .Dengan demikian yang berhak atas warisan tersebut adalah :1. Sumidjah, 2. Adityo, SH, 3. Kristiorini, 4. Suryono, 5. B. Subagyo, dan 6. Erna Supeni
Demikian Surat Pernyataan Waris ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan kami bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, dan apabila ternyata Surat Pernyataan Waris ini tidak benar kami bersedia dituntut dihadapan pihak – pihak yang berwenang.
Kunjang, ………………2011
Saksi-saksi : Para Ahli Waris N a m a Tanda tangan
1. Nama : HM. Imam Soepandi 1 SumidjahUmur : 60 tahunPekerjaan : Perangkat Desa 2 Adityo, SH.Alamat : Desa KunjangKecamatan : Kunjang 3 KristioriniKabupaten : KediriTanda tangan : 4 Suryono
2. Nama : Supardi 5 B. SubagyoUmur : 63 tahunPekerjaan : Perangkat Desa 6 Erna SupeniAlamat : Desa KunjangKecamatan : KunjangKabupaten : KediriTanda tangan :
Mengetahui
Tanggal :…………………… Tanggal : ……………………Nomor : ………………….. Nomor : ……………………
Camat Kunjang Kepala Desa Kunjang
MOCH. IMRON, S.Sos.MM HADI WAHYONO PENATA TINGKAT I
NIP. 19710818 199101 1 001
SUAT PERNYATAAN WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa MINTEN, alamat Dusun Tanjung Desa Kunjang, Kec. Kunjang, yang saat ini telah meninggal dunia, pada tanggal : 22 – 08 – 1992. Pada saat hidupnya Almarhum MINTEN kawin sah dengan seorang nama KUSNADI, alamat Dusun Tanjung Desa Kunjang, yang saat ini sudah meninggal dunia, juga di Dusun Tanjung, Desa Kunjang, Kec. Kunjang, Kab. Kediri.
Almarhum MINTEN dan KUSNADI mempunyai 1 orang anak bernama :SUTADJI, alamat Kedungkwali, Kel. Miji, Kec. Prajurit Kulon, Kota Mojokerto, dan saat ini telah meninggal dunia di Mojokerto pada tahun 1990, dan semasa hidupnya telah kawin sah dengan seorang bernama MUDAWAMAH, Hj. yang sekarang masih hidup.Dalam perkawinan SUTADJI dan MUDAWAMAH Hj. Mempunyai 2 (dua) orang anak :
No Nama Umur/Lahir AlamatKeterangan/ Hub.
dengan Minten1 Suprayitno 57 tahun Suratan, Mojokerto Cucu2 Titiek Indahyati, Hj. 55 tahun Kedungkwali, Kel. Miji, Kec.
Prajurit kulon, Kota MojokertoCucu
Saat ini Almarhum MINTEN mempunyai peninggalan sebidang tanah yang tertulis dalam Petok No. 782, Persil No. 108 c Klas d I seluas : 742 Meter persegi.
Demikian kami 2 orang adalah Ahli Waris satu – satunya dari Almarhum MINTEN dan Keterangan Waris ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya, dan apabila ternyata keterangan tersebut tidak benar, kami sanggup untuk dituntut sesuai peraturan yang berlaku.
Kunjang, 13 April 2011
Saksi – saksi : Para Ahli Waris
1. Nama : Supardi No Nama Tanda tanganUmur : 64 tahunPekerjaan : Perangkat Desa 1 Suprayitno 1Alamat : Dsn. Tanjung 2 Titiek Indahyati, Hj. 2Tanda tangan :
……………………..2. Nama :
Umur :Pekerjaan :Tanda Tangan :
……………………..
Mengetahui
Tanggal 13 April 2011Reg………/418.100.05.282/2011
Kepala Desa Kunjang
HADI WAHYONO
PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH (PPAT)KECAMATAN KUNJANG KABUPATEN KEDIRI
JL. BRIGJEN KATAMSO No. 77 TELP. 529214K U N J A N G
Kunjang, 03 Mei 2011
Nomor : 590/……../418.100/2011Kepada
Sifat : Segera Yth. Sdr. Kepala Kantor Badan Pertanahan Kabupaten KediriJalan Veteran 11 KediriDi K E D I R I
Lampiran : -Perihal : Permohonan Pengecekan
Sertifikat
Bersama ini kami mohon dengan hormat atas bantuannya untuk
diadakan pengecekan Sertifikat Hak Milik Nomor : 27, Surat Ukur / Gambar
Situasi tanggal : 20 – 11 – 1981, Nomor : 3862 atas nama : KARTOREDJO
WAGIMAN, lokasi tanah di Desa Kunjang, Kecamatan Kunjang, Kabupaten
Kediri.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya
disampaikan terima kasih.
PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAHKECAMATAN KUNJANG
MOCH. IMRON, S.Sos,MMPENATA TINGKAT INIP. 19710818 199101 1 001
PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH (PPAT)KECAMATAN KUNJANG KABUPATEN KEDIRI
JL. BRIGJEN KATAMSO No. 77 TELP. 529214K U N J A N G
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :N a m a : MOCH. IMRON, S.Sos, MMUmur : 40 TAHUNPekerjaan : PPATS. Kecamatan Kunjang, Kabupaten KediriAlamat : Desa Kapi, Kecamatan Kunjang, Kabupaten Kediri
SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK PERTAMA
N a m a : ISTIYAHUmur : 66 tahunPekerjaan : Mengurus Rumah TanggaAlamat : Desa Kunjang, Kecamatan Kunjang, Kabpaten Kediri.
SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK KEDUA
Dengan ini Pihak Pertama memberi Kuasa kepada Pihak Kedua untuk mengurus, menghadap Pejabat serta menandatangani surat-surat yang diperlukan dan melaksanakan, permohoan Cek Sertifikat di Kantor Pertanahan Kabupaten Kediri.Berikut bidang tanah yang diajukan Cek terletak :Desa : KunjangKecamatan : KunjangKabupaten : KediriTercatat dalam Sertifikat Hak Milik No. 27 seluas : 7250 M2 A/n. KARTOREDJO WAGIMANDemikian surat kuasa ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
I S T I Y A H
Kunjang, 19 Mei 2011PIHAK PERTAMA
MOCH. IMRON, S.Sos,MMPENATA TINGKAT INIP. 19710818 199101 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
PENERIMAAN BANTUANALAT-ALAT PERBENGKELAN
Reg. ………./418.100.05.282/2010
Pada hari ini Selasa tanggal 12 Januari 2010 kami, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : HADI WAHYONO
2. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG
Telah menerimakan bantuan Alat-alat Perbengkelan berupa :
I. Kompresor
II. Alat – alat :
1) 2 set Kunci sok
2) 2 set kunci ring
3) 2 set kunci pas
4) 2 set kunci inggris
5) 2 biji palu
6) 4 buah obeng
7) 2 buah tang
8) 2 buah tang jumput
Kepala Desa Kunjang,
HADI WAHYONO
Yang menerima
HARI SUSANTO A R I O N O
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
KELOMPOK ANYAMAN BAMBU DAN SABUT KELAPA“ USAHA JAYA ”
DUSUN TANJUNG, DESA KUNJANG KEC. KUNJANG KAB. KEDIRI
Ketua : Hariyanto
Bendahara : Suwanto
Sekretaris : Zamroni
Anggota :
1. Suwanto
2. Sulikah
3. Tatik
4. Pupun
5. Sumijah
6. Siti Romelah
7. Eny
8. Rico
9. Sukarlan
10. Kolisah
MengetahuiKepala Desa Kunjang,
HADI WAHYONO
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGANNo. ……./418.100.05.282/2010
Berdasarkan data dari Kantor Desa Kunjang,
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : TUMINEM Alias SOEHARTIK
Binti : KASMO REDJO
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun Tanjung, Desa Kunjang
RT/RW : 03/01 Kecamatan Kunjang, Kabupaten Kediri.
Menerangkan, bahwa TUMINEM Alias SOEHARTIK, tgl Lahir ( umur ) di Buku
Nikah tertulis : 18 tahun
Yang benar adalah : Kediri, 15 Agustus 1939 sesuai yang tertulis di KTP/KK yang
bersangkutan.
Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai persyaratan administrasi
melaksanakan Ibadah Umroh.
Demikian semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kunjang, 13 Januari 2010
Kepala Desa Kunjang,
HADI WAHYONO
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGANNo. ……./418.100.05.282/2010
Berdasarkan data dari Kantor Desa Kunjang,
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUHARTIN Hj.
Tempat / tgl. lahir : Kediri, 26 – 12 – 1952, pukul : 10.00 wib
Nama Ayah : Gatot Subroto
Nama Ibu : Sumarlik
Pekerjaan : Dagang
Alamat : RT. 01 / RW. 01, Dusun Kapi, Desa Kapi, Kecamatan
Kunjang, Kabupaten Kediri.
Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai persyaratan administrasi
melaksanakan Ibadah Umroh.
Demikian agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kunjang, 14 Januari 2010
Kepala Desa Kunjang,
HADI WAHYONO
SURAT KETERANGAN WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Hariyanto, alamat Dusun Tanjung Desa Kunjang, Kec. Kunjang, yang saat ini telah meninggal dunia. Pada saat hidupnya Almarhum Hariyanto kawin sah dengan seorang nama Nanik Retno Anggraini, alamat Dusun Tanjung Desa Kunjang, yang saat ini masih hidup, juga di Dusun Tanjung, Desa Kunjang, Kec. Kunjang, Kab. Kediri.Almarhum Hariyanto dan Nanik Retno Anggraini mempunyai 2orang anak :1. alamat Dusun Tanggungan, Desa Kunjang, Kec. Kunjang, Kab Kediri,2. Tumbar, alamat Dusun Banengan, Desa Klepek, Kec. Kunjang, Kab. Kediri,3. Kasiti, alamat Dusun Kwaringan, Desa Gajah, Kec. Ngoro, Kab. Jombang.
Kami yang menerangkan ini adalah Ahli Waris dari Almarhum Timo yang telah meninggal dunia di Dusun Tanggungan, Desa Kunjang, Kec. Kunjang, Kab. Kediri pada : 03 – 09 – 1988, dan pada saat hidupnya Almarhum Timo kawin sah dengan Marsi, yang saat ini masih hidup dan mempunyai 9 orang anak antara lain :
No Nama Umur/Lahir Alamat Keterangan
1 Madrim 1957 Desa Juwet, Kec. Kunjang Anak Kandung2 Bari 1959 Desa Kunjang, Kec. Kunjang Anak Kandung3 Mukani 1965 Ds.Tengger Lor, Kec.Kunjang Anak Kandung4 Mukisri 1967 Ds. Tengger Lor, Kec. Kunjang Anak kandung5 Mahmudi 1971 Ds. Tengger Lor, Kec. Kunjang Anak kandung6 Mujiati 1974 Desa Kunjang, Kec. Kunjang Anak Kandung7 Mudiono 1976 Desa Kunjang, Kec. Kunjang Anak Kandung8 Mujianah 1978 Desa Kunjang, Kec. Kunjang Anak kandung9 Marjoko 1980 Desa Kunjang, Kec. Kunjang Anak kandung
Demikian kami 9 orang adalah Ahli Waris satu – satunya dari Almarhum Timo dan Keterangan Waris ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya, dan apabila ternyata keterangan tersebut tidak benar, kami sanggup untuk dituntut sesuai peraturan yang berlaku.
Kunjang, 29 Oktober 2009
Saksi – saksi : Para Ahli Waris
1. Nama : Suparlan No Nama Tanda tanganUmur : 38 tahunPekerjaan : Perangkat Desa 1 Madrim 1Alamat : Dsn. Tanggaungan 2 Bari 2Tanda tangan : 3 Mukani 3
…………………….. 4 Mukisri 42. Nama : 5 Mahmudi 5
Umur : 6 Mujiati 6Pekerjaan : 7 Mudiono 7Tanda Tangan : 8 Mujianah 8
…………………….. 9 Marjoko 9
Mengetahui
Tanggal 29 Oktober 2009Reg………/418.100.05.282/2009
Kepala Desa Kunjang
HADI WAHYONO
SURAT PERJANJIAN JUAL BELI TANAH / SAWAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Pihak INama : NANIK RETNO ANGGRAINIUmur : 65 TAHUNAlamat : Dusun Tanjung Desa Kunjang Kabupatan Kediri.
Pihak IINama : AMI SUYAMIUmur : 42 TAHUNAlamat : Dusun pakis Rt. 002 Rw. 001 Desa Pakis Kecamatan Kunjang Kabupaten Kediri
Dalam perjanjiian jual beli tanah / sawah kedua belah pihak menyepakati sebagai berikut ;Pihak I
a. Menjual tanah sawah yang terletak di Dusun Plosorejo di sebelah timur dusun, luas 550 atus. Dengan harga Rp. 302.500.000. dan disepakati pihak IIb. Pihak I menyepakati pembayaran diselesakan tiga tahap.c. Pihak I bersifat membantu biaya dalam proses peralian hak atas nama tanah dari Pihak I ke Pihak II.
Pihak II. Berkuwajiban sebagai berikut :
a. Pihak II Menyepakati apa yang sudah tercantum pada kesepakatan ini.b. Pihak II mempunyai kesanggupan penyelesaian pembayaran tanah/sawah yang sudah di beli tiga tahap.
1. Pembayaran pertama Rp. 200.000.000,-2. Kekurangan dari harga pokok ,yang separo dibagi dua .Separo pertama pembayaranya diangsur sampai akhir bulan nopember tahun 2011.3. Separo yang kedua diselesaikan / dilunasi pada bulan maret tahun 2012.
Demikian surat perjanjian kedua belah pihah kami sepakati dan apabila dikemudian hari ada perubahan untuk dimusyawarahkan kembali.
Kunjang, 21 – September – 2011
Pihak I Pihak II
NANIK RETNO. A. AMI SUYAMI
Saksi –saksi :
1. …………………………… ( )
2. …………………………... ( )
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGANReg. ……./418.100.05.282/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
m. N a m a : HADI WAHYONO
n. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG
Dengan ini menerangkan bahwa :
o. N a m a : SAMINUDIN
p. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 01- 07 – 1972.
q. Nomor KTP : 350621 010772 0017
r. Kewarganegaraan : Indonesia
s. Status perkawinan : Kawin
t. Pendidikan : SD
u. Pekerjaan : Petani
v. Agama : Islam
w. Tempat tinggal : Dusun Plosorejo, RT. 04 / RW. 02
x. Keterangan :
Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Dusun Plosorejo Desa
Kunjang, Kecamatan Kunjang, Kab. Kediri.
Ybs. mempunyai Tanaman pohon Tanjung Berjulah 1 Pohon. Yang di tanam di
kebon sendiri.
Surat Keterangan ini dipergunakan : Pohon tersebut untuk di tebang dan di jual kepada pihak lain.
Catatan : Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal : 28 – 09 – 2011
s/d. secukupnya
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kunjang, 10 – 10 – 2011 Kepala Desa,
HADI WAHYONO
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :…………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………
Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………
Alamat :…………………………………………………
Hubungan dng pasien : …………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keluarga saya adalah masuk
kategori KELUARGA MISKIN.
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. apabila terdapat / tidak sesuai
dengan keadaan yang sesungguhnya saya bersedia bertanggung jawab atas segala
akibat hukumnya serta mengembalikan seluruh biaya pengobatan dan perawatan yang
telah diterima dari fasilitas kesehatan Pemerintah.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
dalam Program Jamkesda Jawa Timur Tahun 2011.
Ikut Bertanggung Jawab; Kediri, …………………………..
Kepala Desa/Kel. …………………….. Yang Menyatakan;
…………………………………………. …………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGAN DOMISILIReg………./418.100.05.282/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : HADI WAHYONO
g. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG
Dengan ini menerangkan bahwa :
h. N a m a : MARIANA
i. Keterangan :
Berdasarkan Permohonan Surat Keterangan Domisili Kelompok TANI MAKMUR
No. 00128 / TM / X / 2011.
Untuk Pimpinan dan Kepengurusan Kelompok Tani Makmur berdomisili di Dusun
Kunjang Lor, Desa Kunjang Kecamatan Kunjang, Kabupaten Kediri.
j. Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Permohonan bantuan Dana Hibah Ke Direktur
Jendral BPDASPS. Di Jakarta
k. Surat keterangan ini berlaku : mulai tanggal 12 – 10 – 2011 s/d secukupnya.
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.
Kunjang, 12 Oktober 2011
Kepala Desa,
HADI WAHYONO
TANDA TERIMA
Sudah terima dari :
Nama : NURJIATI
Tempat / tanggal lahir : Kediri, 23 Januari 1977.
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Tanjung Rt. 02 Rw. 02 Desa Kunjang Kecamatan
Kunjang Kabupaten Kediri.
Jenis Surat : Permohonan Lamaran Lowongan Pengisian Kepala Urusan
Pemerintahan Desa Kunjang.
Sebanyak : 2 ( dua ) bendel.
Kunjang , 18 Nopember 2011.Panitia.
BANDI
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT IJIN Reg………./418.100.05.282/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : HADI WAHYONO
b.Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG
Dengan ini memintakan ijin kepada :
c..N a m a : SUHARTIN
d Alamat : Dusun Plosorejo Rt. 03 Rw. 01
e.Pekerjaan : Guru SD Kunjang II Kunjang.
f. Keterangan :
1.Yang bersangkutan Memohonkan ijin Kepada Bapak Kepala Sekolah SD Kunjang II
.Yang bersangkutan di butuhkan Desa Kunjang di tunjuk sebagai Panitia
Pencalonan Kepala Urusan Pemerintah Desa Kunjang.
Surat Ijin ini dipergunakan : Untuk Ijin ini Di Mohon sampai selesainya pelaksanaan.
Catatan : Surat keterangan Ijin ini berlaku mulai tanggal :
28 – 11 – 2011.s/d. secukupnya.
Demikian Surat Ijin ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.
Kunjang,. 28 – 11 – 2011.
Kepala Desa,
HADI WAHYONO
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG
ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762
SURAT KETERANGAN KEHILANGANReg………./418.100.05.282/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : HADI WAHYONO
n. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG
Dengan ini menerangkan bahwa :
o. N a m a : KASERI
p. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 13 – 03 - 1969
q. Jenis kelamin : Laki-laki
r. Nomor KTP : 350621 130369 0001
s. Kewarganegaraan : Indonesia
t. Status perkawinan : Belum Kawin
u. Pendidikan : SD
v. Pekerjaan : Buruh Tani
w. Agama : Islam
x. Tempat tinggal : Dusun Plosorejo , RT. 01 / RW. 02
y. Keterangan :
Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Desa Kunjang, Kecamatan
Kunjang.
Ybs. Kehilangan kartu JAMKESMAS untuk Persayratan perawatan.
Ybs. tergolong keluarga miskin.
Surat Keterangan ini dipergunakan : Mengajukan Persyaratan Perawatan.
Catatan : Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal : 02 – 12 – 2011
s/d. secukupnya.
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.
Kunjang, 02 Desember 2011 Kepala Desa,
HADI WAHYONO