LEMBAGA PENDIDIKAN MAARIF NU

YAYASAN SUNNIYAH SALAFIYAH

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) PUTRA AL-AZHAR

Jalan Raya Sidogiri KM 1 Desa Sungi Wetan Kec. Pohjentrek Telp. (0343) 432926 E-mail: sma.putra.alazhar@gmail.com

Nomor

: /S.1/SMAP.AZR/I/2015Lamp

: -Perihal

: Pendaftar UlangKepada

Yth: Bapak/Ibu Wali Murid Calon Siswa Kelas X

SMAP AL AZHAR Pasuruan

Di Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami beritahukan kepada Bapak/Ibu Wali Murid siswa baru SMA PUTRA AL-AZHAR tahun pelajaran 2015-2016 bahwa para pendaftar yang dinyatakan diterima sebagai siswa baru SMA PUTRA AL-AZHAR harus segera mendaftar ulang dengan melengkapi syarat-syarat sebagai berikut :

1. Mengisi blanko daftar ulang.2. Membayar kelengkapan administrasi pendidikan.3. Semua kelengkapan persyaratan daftar ulang siswa baru paling lambat tanggal 9 Juni 2015 untuk gelombang I dan tanggal 28 Juni 2015 untuk gelombang II.4. Pada tanggal . semua calon siswa baru mengikuti gladi bersih Masa Orientasi Siswa pada jam 09.00 WIB sampai selesai.5. Kegiatan Masa Orientasi Siswa Baru dilaksanakan pada tanggal . dan pada masa orientasi peserta diwajibkan memakai seragam yang telah ditentukan.6. Semua keuangan yang telah dibayar tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun.7. Apabila Bapak/Ibu Wali Murid calon siswa yang masih belum jelas dapat menghubungi petugas disekolah pada jam kerja.8. Bagi Calon yang tidak mendaftar ulang sesuai dengan ketentuan dianggap mengundurkan diri.Demikian pemberitahuan ini, atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.

Assalamualaikum Wr. Wb.

Pasuruan, Juli 2015

Kepala Sekolah,

MUKHAMMAD KHOLIL, S.Pd

NIP. DATA PRIBADI SISWA TAHUN PELAJARAN 2015 - 2016A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

Nama Lengkap Siswa:

Jenis Kelamin:

Tempat dan Tanggal Lahir:

Agama:

Kewarganegaraan:

Asal Sekolah:

No Peserta Ujian :

No NISN:

NIK(No Induk Kependudukan):

Anak Ke:

Jumlah Saudara Kandung:

Jumlah Saudara Tiri:

Jumlah Saudara Angkat:

Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu:

Bahasa Sehari-hari di rumah:

B.KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Alamat:

Nomor Telepon:

Tinggal dengan Saudara/Orang Tua/

Kost

:

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah:............... km

C.KETERANGAN KESEHATAN

Golongan Darah:

Penyakit yang pernah diderita

TBC/Cacar/Malaria/lainnya:

Kelainan Jasmani:

Tinggi dan Berat badan:..cm ..kg

D.KETERANGAN PENDIDIKAN

Pendidikan Sebelumnya

a.Tamatan Dari:

b.Tanggal dan Nomor Ijazah:

c.Lama Belajar:

Pindahan

a.Dari Sekolah:

b.A l a s a n:

Diterima di Sekolah Ini

a.Di Kelas:VII ( tujuh )

b.Tanggal:

E.KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNGa. Nama Ayah:

b. Tempat dan Tanggal Lahir:

c. Agama:

d. Kewarganegaraan:

e. Alamat Tempat Tinggal:Jl. ...

RT. RW. .

Dusun ...

Kelurahan / Desa ..

Kecamatan .

Kabupaten / Kota ..

Provinsi .

f. Pekerjaan:P N S:

T N I:

Kepala Desa/Pamong:

Wiraswasta:

Tani: Sawah sendiri/sewa/buruh

Lainnya:

g. Penghasilan tiap bulan:

/ rata-rata

h. No. Tlp:

i. Masih Hidup/Meninggal Dunia:

j. Pendidikan terakhir:Sarjana/SLTA/SLTP/SD/Tidak lulus SD *)

F.KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

a. Nama Ibu:

b. Tempat dan Tanggal Lahir:

c. Agama:

d. Kewarganegaraan:

e. Alamat Tempat Tinggal:Jl. ...

RT. RW. .

Dusun ...

Kelurahan / Desa ..

Kecamatan .

Kabupaten / Kota ..

Provinsi .

f. Pekerjaan:P N S:

T N I:

Kepala Desa/Pamong:

Wiraswasta:

Tani: Sawah sendiri/sewa/buruh

Lainnya:

g. Penghasilan Tiap Bulan:

/ rata-rata

h. No. Tlp:

i. Masih Hidup/Meninggal Dunia:

j. Pendidikan Terakhir:Sarjana/SLTA/SLTP/SD/Tidak Lulus SD *)

G. KETERANGAN TENTANG WALI

a. Nama Wali:

b. Tempat dan Tanggal Lahir:

c. Agama:

d. Kewarganegaraan:

e. Alamat Tempat Tinggal:Jl. ...

RT. RW. .

Dusun ...

Kelurahan / Desa ..

Kecamatan .

Kabupaten / Kota ..

Provinsi .

f. Pekerjaan:P N S:

T N I:

Kepala Desa/Pamong:

Wiraswasta:

Tani: Sawah Sendiri/Sewa/Buruh

Lainnya:

g. Penghasilan Tiap Bulan:

/ rata-rata

h. No. Tlp:

i. Masih Hidup/Meninggal Dunia:

j. Pendidikan Terakhir:Sarjana/SLTA/SLTP/SD/Tidak Lulus SD *)

H.KEGEMARAN SISWA

a. Kesenian:

b. Olahraga:

c. Kemasyarakatan/Organisasi:

d. Lain-lain:

I.KEADAAN RUMAH

Kondisi Rumah *)

a.Status Rumah:Milik Sendiri/Sewa/Menumpangb.Dinding Rumah:Tembok/Kayu/Dinding Bambuc.Atap Rumah:Genteng/Lainnya (Sebutkan)

d.Langit-langit:Eternit/Bambue.Lantai:Keramik/Plesteran/Tanahf.Sumber Air:Ledeng (PAM)/Sumur/Sumberg.Kamar Mandi:Milik Sendiri/Tdk Punya/Lainnya (Sebutkan)

h.W C

:Memiliki/Tidak Memiliki Perabot Rumah *)

a.Meja Kursi Tamu: Ada/Tidak Adab.Lemari Pakaian:Ada/Tidak Adac.Penerangan:Listrik PLN/Petromak/Lampu Templekd.Meja Belajar:Ada/Tidak Adae.Media Elektronik:Televisi (TV): Ada/Tidak Ada

Radio: Ada/Tidak Ada

VCD Player: Ada/Tidak AdaLetak Rumah *)

a.Jarak Ke Sekolah:..Kmb.Transportasi Ke Sekolah:Sepeda/Angkutan Umum/Jalan Kakic.Posisi Rumah:Tepi Jalan Raya/Tepi Jalan Makadam/Pelosok

Pasuruan, .2015

______________________

Nama terang

BLANGKO DAFTAR ULANG

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama:

Jenis Kelamin:

Tempat dan tanggal lahir:

Agama:

Alamat Lengkap:

.Dengan ini mohon untuk didaftar di tingkat X ( Sepuluh ) SMA PUTRA AL-AZHAR berdasarkan hasil seleksi dan sebagai persyaratan untuk dapat didaftar di tingkat X ( Sepuluh ), maka bersama ini saya bersedia melunasi penyelesaian administrasi sekolah sebagai berikut ;PENYELESAIAN ADMINISTRASI SEKOLAH

Tingkat X Tahun Pelajaran 2015/2016NOUraianJumlah

AADMINISTRASI SMP

1SPP 1 SemesterRp. 600.000,-

2Infaq Minimal Rp. 500.000,-

JUMLAHRp 1.100.000,-

BADMINISTRASI PONDOK

1Biaya Pondok perbulanRp. 600.000,-

2Uang Pangkal Rp. 500.000,-

JUMLAHRp 1.100.000,-

CPERLENGKAPAN

1GamisRp. 100.000,-

2Kopyah PutihRp. 20.000,-

3Seragam Putih-Abu-AbuRp. 130.000,-

4Seragam pramukaRp. 130.000,-

5Seragam BatikRp. 85.000,-

6Seragam OlahragaRp. 80.000,-

7Badge OsisRp. 4.000,-

8Badge Logo 2 buahRp. 8.000,-

9Ikat pinggangRp. 10.000,-

10TopiRp. 10.000,-

11Pramuka lengkapRp. 6.000,-

12Nama Siswa 3 buahRp. 12.000,-

13Kaos Kaki 2 pasangRp. 20.000,-

14Rapot SiswaRp. 70.000,-

15LKS semester 1Rp. 100.000,-

JUMLAHRp 785.000,-

Demikian permohonan ini atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Pasuruan ,

2015

Pendaftar,

()

Nomor: /S.6/SMP.AZR/V/2015Lamp.: -Perihal: Pemberitahuan Seragam

Kepada

Yth.Orang Tua / Wali Murid

Siswa Baru SMA PUTRA AL-AZHAR

Di.

Tempat

KETENTUAN SERAGAM SEKOLAH

Dalam rangka menertibkan , mengidentifikasi dalam menjaga kerapian bagi seluruh siswa SMP Al-Azhar, maka pemakaian seragam diatur sebagai berikut :

1.Senin dan selasa : Seragam biru-putih, sepatu hitam polos, ikat pinggang hitam berlogo, kaos kaki putih berlogo, memakai dasi berlogo, dan kopyah putih polos.2.Rabu dan Kamis: Seragam batik, sepatu hitam polos, ikat pinggang hitam berlogo, kaos kaki putih berlogo dan kopyah putih polos.3.Sabtu: Seragam pramuka lengkap, sepatu bebas, ikat pinggang hitam berlogo, dan kaos kaki hitam berlogo.4.Ahad: Gamis berlogo, kopyah putih polos, sepatu sandal hitam, dan ikat pinggang hitam berlogo.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Pasuruan , Juli 2015Kepala Sekolah,

MUKHAMMAD KHOLIL, S.Pd

NIP. SURAT PERNYATAAN CALON SISWA SMA PUTRA AL - AZHARSaya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama: ..

2. Tempat / Tanggal Lahir: ..

3. Jenis Kelamin: ..

4. Agama: ..

5. Nomor Pendaftaran: .6. Diterima dikelas: .7. Nama Orang Tua: .8. Pekerjaan Orang Tua: .9. Agama Orang Tua: .10. Nama Wali: .11. Pekerjaan Wali: .12. Hubungan Keluarga

Dengan Wali: .13. Alamat Orang Tua: Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

M E N Y A T A K A N

1.Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.2.Akan menjaga nama baik diri,keluarga dan sekolah.3.Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala,termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS dan kegiatan sehari-hari selama menjadi siswa SMA PUTRA Al Azhar

4.Sanggup mentaati TATA TERTIB yang dikeluarkan oleh sekolah (sebagaimana terlampir)

5.Akan mengikuti pendidikan Agama dengan baik6.Apabila tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah saya sanggup menerima sanksi,yaitu :

a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu .

b. Dikembalikan ke orangtua /wali *) saya

Pasuruan , . 2015Mengetahui/Menyetujui

Yang membuat pernyataan Orangtua/wali

Materai Rp.6000,-

..

Nama terang

Nama terang

*) Coret yang perlu

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI *)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua

: ..

2. Pekerjaan

:

3. Alamat

:

4. Agama

:

5. Nama Siswa

:

6. Jenis Kelamin

:

7. Diterima di Kelas

: .

8. Hubungan Keluarga Dengan Siswa: .

Dengan sungguh sungguh dan penuh kesadaran :

M E N Y A T A K A N

Bahwa saya selaku orang tua/wali *) dari siswa bernama

Kelas SMA PUTRA AL-AZHAR.

Saya :

1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyata mandala, Pakaian seragam sekolah,OSIS , dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah.

2. Siswa tersebut diatas akan mengikuti pendidikan agama dengan baik3. Tidak keberatan siswa tersebut diatas menerima sanksi antara lain :

a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu

b. Dikembalikan kepada saya.

Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga siswa tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab.

Pasuruan , .. Juli 2015

Yang membuat pernyataan

Orang tua/wali murid

.

Nama terang

*) Coret yang tidak perlu

TATA TERTIB SISWA

SMA PUTRA AL AZHAR PASURUAN

KETENTUAN UMUM

1. Tata tertib peserta didik ini mengacu pada nilai akhlaq dan kepribadian yang terdapat dalam buku raporpeserta didik

2. Tata tertip peserta didik ini dimaksudkan sebagai rambu-rambu bagi peserta didik dalam bersikap,bertingkah laku,dan melaksanakan kegiatan sehari-hari di sekolah dalam rangka menciptakan budaya sekolah yang dapat menunjang kegiatan pembelajaran yang efektif

A.RUMUSAN OPERASIONAL TATA TERTIB PESERTA DIDIK

A. Hal Masuk Sekolah

a. Semua peserta didik harus masuk/hadir selambat-lambatnya 10 menit sebelum pembelajaran dimulai.

b. Apabila peserta didik datang terlambat 5 menit, akan ditangani tim tata tertib dan guru piket.

c. Seorang peserta didik dinyatakan :

I. Alpa, jika tidak ada pemberitahuan terlebih dulu

II. Ijin, jika ada surat dari orang tua/wali peserta didik

III. Sakit jika ada surat keterangan dokter

B. Seragam

Peserta didik berpakaian seragam sekolah dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sopan dan rapi sesuai ketentuan yang berlaku.

b. Ketetuan seragam sekolah :

Senin-selasa :

Seragam biru-putih, sepatu hitam polos, ikat pinggang hitam berlogo, kaos kaki putih, memakai dasi berlogo, dan kopyah putih polos.

Rabu-kamis :

Seragam batik, sepatu hitam polos, ikat pinggang hitam berlogo, kaos kaki putih dan kopyah hitam.

Sabtu :

Seragam pramuka lengkap, sepatu bebas, ikat pinggang hitam berlogo, dan kaos kaki hitam. Ahad :

Gamis berlogo, kopyah putih polos, sepatu sandal hitam, dan ikat pinggang hitam berlogo.

C. Kewjiban Peserta Didik

a. Mengikuti kegiatan belajar mengaajar ( KBM ) dari jam pertama

( PKL. 06.30 WIB ) sampai dengan selesai ( PKL. 13.30 WIB )

b. Ikut mensukseskan terciptanya pelaksanaan Wiyata mandala dan 7K

c. Mentaati tata tertib sekolah

D. Hak Peserta Didik

a. Mendapatkan layanan pembelajaran dan pengenbangan diri yang sesuai dengan kurikulum yang berlaku.

b. Mendapat layanan penggunaan fasilitas belajar yang dimiliki sekolah sesuai ketentuan yang ada.E. Lain-lain

Tata tertib ini bersifat mengikiat dalam arti setiap peserta didik memiliki kewajiban patuh dan taat pada peraturan sekolah selama peserta didik memakai atribut sekolah baik dilingkungan sekolah atau di luar sekolah .

B. BERPERILAKU DISIPLIN DAN TERTIB

Setiap peserta didik diharuskan berperilaku disiplin dn tertib, diantaranya dalam hal :

1. Hadir/masuk sekolah.2. Mengikuti doa awal pembelajaran.

3. Mengikuti doa akhir pembelajaran.4. Mengikuti pembelajaran di dalam kelas atau diluar kelas.

5. Mengikuti kegiatan pengembangan diri mulai dari kegiatan ekstra kulikuler.6. Mengikuti upacara dan maulid rutin ( hari senin ).7. Mengikuti kegiatan PHBI dan PHBN.8. Memanfaatkan dan menjaga sarana dan prasarana serta fasilitas sekolah.C. BENTUK PELANGGARAN DAN PEMBOBOTAN PELANGGARAN

Setiap pelanggaran yang dilakukan oleh peserta didik diberi poin pembobotan untuk menentukan kategori berat ringannya jenis pelanggaran yang dilakikan untuk menentukan sktor kepribadian peserta didik.

Pasuruan , Juli 2015

Kepala SMA PUTRA AL-AZHAR

MUKHAMMAD KHOLIL, S.Pd

NIP.