BAGIAN DISIPLIN ILMU BEDAH Laporan Kasus FAKULTAS KEDOKTERAN MEI 2015UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

STRUMA NODUSA NON TOKSIK

OLEH :

Sitti Jaifah Jalias, S.Ked110 208 027

PEMBIMBING :

dr. Bambang Triambodo, Sp.B, FINACS

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN DISIPLIN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. MJK : PerempuanUmur : 34 tahunNo. RM : 212986MRS : 08 Mei 2015Alamat : Rajawali I no. 13 B

ANAMNESIS• Keluhan Utama: Benjolan di leher kanan• Anamnesis Terpimpin:

Disadari sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, awalnya benjolan timbul seperti kelereng kemudian membesar dengan cepat hingga seperti telur ayam, benjolan ikut gerakan menelan. Tidak nyeri, tidak ada gangguan menelan, tidak gangguan nafas, tidak ada riwayat jantung berdebar debar dan keringat berlebih, tidak demam, tidak ada riwayat DM dan hipertensi, riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.

Status Generalisata : • Sakit sedang (keadaan umum lemah)• Gizi cukup (TB : 145 cm, BB : 47 kg, IMT : 22,3)• Composmentis GCS 15 (E4V5M6)

Status Vitalis:•TD : 120/80 mmHg•Nadi : 76x/menit•Pernapasan : 20x/menit•Suhu aksilla : 36,7°C

PEMERIKSAAN FISIS

Status Lokalis:Regio colli anterior• Inspeksi :

Terlihat benjolan di colli dextra, sebesar telur ayam, ikut gerakan menelan, bentuk reguler, warna kulit sesuai dengan sekitar, tidak ada edema atau hematom.• Palpasi :

Teraba massa tumor di colli dextra, berukuran 2,9x 2,8 x 1,8 cm, konsistensi padat kenyal, permukaan rata, batas tegas, dan benjolan mengikuti gerakan menelan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PARAMETER NILAI NILAI RUJUKAN

WBC 11,0 x 103/uL 4,00 – 10,0

RBC 4,87 x 106/uL 4,00 – 6,00

HGB 10,2 gr/dL 12 – 16

HCT 301 % 37,0 – 48,0

PLT 327 x 103/Ul 150 – 400

GDS 100 mg/dL 140

Ureum 27 mg/dL 10 – 50

Kreatinin 1,0 mg/dL L (<1,3) P (<1,1)

TSHs 0,239 mIU/ml 0,270 – 4,20

FT4 1,490 ng/dl 0,932 – 1,71

• Pemeriksaan USGtampak nodul pada tiroid dextra dengandegenerasi kistik dan kalsifikasi didalamnya dengan ukuran 2,9 x 2,8 x 1,8 cm, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening di para carotis

RESUME

• Perempuan usia 34 tahun MRS dengan keluhan benjolan pada colli dextra, disadari sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, awalnya benjolan timbul seperti kelereng kemudian membesar dengan cepat hingga seperti telur ayam, benjolan ikut gerakan menelan. Tidak nyeri, tidak ada gangguan menelan, tidak gangguan nafas, tidak ada riwayat jantung berdebar debar dan keringat berlebih, tidak demam, tidak ada riwayat DM dan hipertensi, riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada, tidak ada riwayat penurunan BB.

• Pada pemeriksaan fisis tanda vital dalam batas normal. Pada status lokalis pada regio colli anterior, pada inspeksi tampak benjolan sebesar telur ayam berukuran 2,9 x 2,8 x 1,8 cm, ikut gerakan menelan, bentuk regular, warna kulit sesuai dengan sekitar, tidak ada edema atau hematom. Palpasi teraba massa tumor pada leher kiri, berukuran seperti telur ayam, konsistensi padat kenyal, permukaan rata, batas tegas, dan benjolan ikut gerakan menelan.

• Hasil pemeriksaan USG, Tampak nodul pada thyroid kanan dengan degenerasi kistik dan kalsifikasi didalamnya dengan ukuran 2,9x2,8x1,8 cm. tidak ada pembesaran kelenjar getah bening di paracarotis.

DIAGNOSIS

• Struma Nodusa Non Toksik

• Terapi dengan tindakan operatif yaitu Isthmolobektomi.

DISKUSI

PENDAHULUAN

Struma adalah pembesaran kelenjar tiroid yang disebabkan oleh penambahan jaringan

kelenjar tiroid itu sendiri.

EPIDEMIOLOGI

Perbandingan Struma pada wanita : pria

4 : 1(wanita 26 % dan pria 7%)

ANATOMI

“thyroid” organ berbentuk perisai segi empat dan merupakan kelenjar endokrin yang paling banyak vaskularisasinyaDibungkus oleh capsula yang berasal dari lamina pretracheal fascia profunda.

VASKULARISASI

FISIOLOGI TIROID

• Kelenjar tiroid mensekresikan hormon tiroksin T4, triiodotironin T3, dan kalsitonin.

• T3 dan T4 berperan dalam mengatur sekresi TSH (thyroid stimulating hormone).

• Fungsi hormon tiroid antara lain untuk meningkatkan kecepatan metabolisme, efek kardiogenik, simpatogenik, dan pertumbuhan dan sistem saraf.

KLASIFIKASI STRUMA

STRUMA

1.Struma Non-Toxic

Nodular non-toxic goiter

Diffuse non-toxic goiter

• Disebut juga Simple goiter atau endemic goiter

• umumnya terdapat di daerah yang kekurangan yodium dan disebabkan karena faktor herediter

DIFFUSE NON-TOXIC GOITER

• Tidak ada tanda-tanda klinis

• Pada pemeriksaan mikroskopis terjadi penimbunan koloid kental dan warnanya gelap

• Indikasi terapi alasan kosmetik

DIFFUSE NON-TOXIC GOITER

KLASIFIKSI STRUMA

STRUMA

1.Struma Non-Toxic

Nodular non-toxic goiter

• Disebut juga Struma Adenomatosa, • Terutama ditemukan di daerah pegunungan

yang airnya kurang yodium. • Etiologi umumnya multifactor.

NODULAR NON-TOXIC GOITER

• Struma dapat menjadi besar tanpa memberikan gejala, selain adanya benjolan di leher

• Nodul dapat tunggal tetapi kebanyakan berkembang atau berubah menjadi multinoduler tanpa perubahan fungsi

• T3 dan T4 normal

NODULAR NON-TOXIC GOITER

KLASIFIKSI STRUMA

STRUMA

Diffuse toxic goiter (Grave’s disease)

Nodular toxic goiter (Plummer’s disease)

2. Struma Toxic

• Penyebab tersering tirotoksikosis adalah penyakit Graves (50 – 60 %) .

• Wanita > pria, usia tersering 20-50 tahun pada wanita

• Biasa disebut exophthalmus goiter/ tyrotoxicosis/ grave's disease atau penyakit Basedow

DIFFUSE TOXIC GOITER(Grave’s disease)

• Penyakit Graves merupakan gangguan autoimun spesifik organ yang ditandai dengan berbagai antibodi bersirkulasi, termasuk antibodi autoimun, seperti anti-thyroid perooxidase (anti-TPO) dan antithyroglobulin (anti-TG)

DIFFUSE TOXIC GOITER(Grave’s disease)

• Etiologi Penyakit Graves tidak diketahui• Tampaknya terdapat peran dari suatu antibodi

yang dapat ditangkap oleh reseptor TSH yang menimbulkan stimulus terhadap peningkatan produksi hormone tiroid.

• Penyakit ini juga ditandai dengan peningkatan absorbsi yodium radioaktif oleh kelenjar tiroid.

DIFFUSE TOXIC GOITER(Grave’s disease)

• Trias dari penyakit Graves Disease: – adanya struma berupa pembesaran difus, – hipertiroid– Exopthalmus

DIFFUSE TOXIC GOITER(Grave’s disease)

• Penyakit ini lebih sering ditemukan pada orang muda dengan gejala klinis :– gugup, – keringat berlebihan, – tremor tangan, – Intoleransi terhadap panas, – takikardi, – hiperdefekasi – berat badan menurun, – ketidakstabilan emosi, – ganguan menstruasi berupa amenore, (jarang)

DIFFUSE TOXIC GOITER(Grave’s disease)

• Penatalaksanaan ditujukan untuk pengendalian keadaan tirotoksikosis/hipertiroid dengan pemberian antitiroid, seperti propil-tiourasil (PTU) atau karbimazole.

• Terapi definitive dapat dipilih antara pengobatan antitiroid jangka panjang, yodium radioaktif atau tiroidektomi.

DIFFUSE TOXIC GOITER(Grave’s disease)

KLASIFIKSI STRUMA

STRUMA

Nodular toxic goiter (Plummer’s disease)

2. Struma Toxic

• Merupakan penyebab kedua yang paling umum hipertiroid setelah penyakit Graves

• Lebih sering terjadi pada wanita > pria, kebanyakan pada pasien yang berumur > 50 tahun.

NODULAR TOXIC GOITER(PLUMMER’S DISEASE)

• Gejala Tirotoksik pada Plummer disease biasanya menimbulkan gejala tipikal dari hipertiroid misalnya:– intolerasnsi panas, – palpitasi, – tremor, – BB menurun, – rasa lapar – pergerakan usus yang sering

NODULAR TOXIC GOITER(PLUMMER’S DISEASE)

• Gambaran Laboratorium pada umumnya yaitu Supressiv TSH dan dan T4 normal.(5,3-14,5 ug/dI).

• Pada scan skintigrafi nuclear struma multinoduler toksik terlihat pembesaran kelenjar tiroid dengan daerah yang aktivitasnya meningkat dan ada pula yang menurun

NODULAR TOXIC GOITER(PLUMMER’S DISEASE)

KLASIFIKSI STRUMA

STRUMA

3. Struma Neoplastik

Jinak ( Adenoma)

Ganas( Adenocarsinoma)

• Adenoma tiroid merupakan pertumbuhan baru monoclonal yang terbentuk sebagai respon terhadap suatu rangsangan.

• Klasifikasi adenoma terdiri: - Adenoma makrofolikuler ( koloid sederhana)- Adenoma mikrofolikuler (fetal )- Adenoma embrional ( Trabekular )- Adenoma sel Hurthle ( Oksitilik,OnkOsitik.)- Adenoma atipik- Adenoma dengan papilla.

NEOPLASMA JINAK (ADENOMA)

• Sering pada umur 30-50 tahun• Apabila nodul dijumpai pada umur < 20 tahun

atau umur > 50 tahun 20-70% adalah ganas

NEOPLASMA JINAK (ADENOMA)

• Adanya gejala local suara parau dan disfagi biasanya dapat merupakan petunjuk adanya sifat invasive suatu keganasan tiroid

• suatu nodul yang bertahun-tahun besarnya biasanya jinak.

NEOPLASMA JINAK (ADENOMA)

Penatalaksanaan nodul tiroid:– Dilakukan pemeriksaan klinis menentukan suspek maligna

atau benigna– Dilakukan tindakan biopsy jarum halus.

NEOPLASMA JINAK (ADENOMA)

• Penatalaksanaan nodul tiroid: – Hasil biopsy suspek benigna dilakukan terapi supresi TSI-1

dengan tablet Thyrax selama 6 bulan – kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut diikuti dengan

tindakan observasi dan apabila nodul tidak ada perubaan sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektorni dengan pemeriksaan potong beku.

NEOPLASMA JINAK (ADENOMA)

KLASIFIKSI STRUMA

STRUMA

3. Struma Neoplastik

Ganas( Adenocarsinoma)

• Agak jarang didapat sekitar 3-5 % dari semua tumor maligna

• Insidenya tinggi di negara dengan struma endemic, terutama jenis folikuler dan jenis berdiferensiasi buruk/anaplastik

• Karsinoma tiroid didapat pada segala usia dengan puncak usia muda (7-20 tahun) dan usia setengah baya (40-60 tahun)

NEOPLASMA GANAS (ADENOCARCINOMA)

• Faktor resiko:– Riwayat radiasi– Riwayat keluarga– Nodul tiroid tumbuh relatif cepat dan tidak sakit

NEOPLASMA GANAS (ADENOCARCINOMA)

• Gambaran Klinis:– Tumbuh cepat– Konsistensi keras– Permukaan berbenjol-benjol– Melekat dengan jaringan sekitar– Ulkus di atas tumor– Suara parau

NEOPLASMA GANAS (ADENOCARCINOMA)

• Diagnosis:– Anamnesis (faktor resiko)– Pemeriksaan fisik– Pemeriksaan penunjang:

• FNAB 80- 95%• Frozen section ganas atau jinak• USG thyroid guide FNAB• Scanning thyroid aktifitas thyroid• Laboratorium

NEOPLASMA GANAS (ADENOCARCINOMA)

• Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi : – Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik (bentuk

papilare, folikuler atau campuran keduanya).– Karsinoma medulare– Karsinoma berdiferensiasi buruk anaplastik.

NEOPLASMA GANAS (ADENOCARCINOMA)

• Operasi:– Total thyroidektomi– Radical neck dissection– Radiasi interna / externa

NEOPLASMA GANAS (ADENOCARCINOMA)

STRUMA

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan laboratorium, yaitu dengan mengukur kadar T4, T3, TBG, TSH

• Pemeriksaan radiologi• Pemeriksaan sitologi• Pemeriksaan patologi

PENATALAKSANAAN

1. Terapi Konsevatif2. Radioterapi3. operasi/ pembedahan:

- Tiroidektomi total - Tiroidektomi subtotal / parsial- Tiroidektomi near total - Lobektomi subtotal- Lobektomi Total (Hemitiroidektomi = ismolobektomi)

INDIKASI OPERASI

• Struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa.

• Struma uni atau multinoduer dengan kemungkinan keganasan

• Struma dengan gangguan kompresi pernafasan.

• Gangguan Kosmetik (atas permintaan pasien)

KONTRAINDIKASI OPERASI

• Struma toksik yang belum dipersiapkan sebelumnya• Struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit

sistemik yang lain yang belum terkontrol (misalnya DM, hipertensi, dsb)

• Struma besar yang melekat erat ke jaringan leher, sehingga sulit digerakkan (biasanya karena karsinoma).

• Struma (karsinoma) yang disertai vena cava superior syndrorne

KOMPLIKASI

1. Perdarahan dari A. Tiroidea superior2. Dispneu3. Paralisis N. Rekurens Laryngeus. Akibatnya

otot-otot laring terjadi kelemahan4. Paralisis N. Laryngeus Superior5. Tetani hipokalsemia6. Krisis tiroid (thyroid strom)

PROGNOSIS

• Prognosis dari Struma biasanya baik• Semua struma harus diamati dengan uji dan

biopsy

TERIMA KASIH