Post on 25-Oct-2015
description
Latar Belakang
Hiperpigmentasi gingival adalah kelainan yang disebabkan penumpukan melanin yang
berlebihan. Melanin berasal dari melanosit yang terdapat pada lapisan basal epithelium. Warna
coklat atau pigmentasi warna gelap dan diskolorisasi pada gingiva dapat disebabkan oleh adanya
berbagai faktor lokal dan faktor sistemik. Pigmentasi pada rongga mulut dapat bersifat fisiologis
atau patologis dan dapat disebabkan oleh adanya berbagai faktor lokal dan sistemik termasuk
genetik, penggunaan tembakau, dan penggunaan obat jangka panjang. Gingiva pada umumnya
dipengaruhi respon jaringan dalam rongga mulut yang bertanggung jawab untuk menunjukkan
penampilan yang bagus. Pigmentasi melanin sering terjadi pada gingiva sebagai hasil deposit
melanin yang abnormal. Pada umumnya pigmentasi hanya ada jika ada pembentukan granul
melanin oleh melanosit berpindah ke keratinosit. Hubungan tertutup antara melanosit dan
keratinosit di sebut sebagai epidermal-melanin.
Pigmentasi melanin secara klinis pada gingival tidak menimbulkan masalah medis. Dan
biasanya dikeluhkan sebagai black gum yang menimbulkan masalah estetik, apalagi jika
pigmentasi tersebut tampak selama berbicara atau tersenyum. Kebutuhan terapi kosmetik pada
pigmentasi gingiva semakin umum tapi penyuluhan, motivasi dan edukasi perlu diberikan supaya
masyarakat sadar kelainan ini adalah suatu varian normal yang tidak membutuhkan perawatan.
Laporan kasus yang akan disajikan adalah kasus hiperpigmentasi gingiva.
Laporan Kasus
Pada tanggal 29 Oktober 2012 seorang pasien wanita berusia 23 tahun datang ke Klinik
Integrasi F RSGM-P Usakti dengan keluhan merasa ada garis hitam di gusinya. Pasien
menyadari keadaan itu muncul sejak menjadi mahasiswa FKG Usakti. Ibu, ayah dan adik
beradiknya tidak memiliki kelainan ini. Pasien tidak merasakan sakit tetapi merasa tidak percaya
diri terhadap penampilannya. Pasien mempunyai kebiasaan minum Nescaffe setiap hari sejak 4
tahun yang lalu tapi kebiasaan itu tidak dilakukan lagi. Sejak kecil, pasien seorang yang aktif dan
suka mengikuti kegiatan di luar serta mudah terdedah dengan pancaran matahari. Dalam cuaca
panas, mata pasien akan berair dan berwarna merah.
Pada pemeriksaan ekstra oral, pasien memiliki bentuk muka ovoid simetris dan tidak ada
kelainan pada bibir, kelenjar limfe dan kulit di sekitar mulut.
Pada pemeriksaan intra oral, pasien mempunyai kebersihan mulut yang baik. Tiada debris dan
plak tapi sedikit kalkulus di anterior lingual. Tidak ada kelainan pada mukosa labial, bukal, dasar
mulut, lidah dan palatum. Pada mukosa gingival ditemukan makula berwarna coklat kehitaman
di gingival dari regio 14 hingga 24 dan dari regio 33 hingga 44.
Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang iaitu pemeriksaan radiologi dan
pemeriksaan laboratorium.
Pembahasan
Gingiva adalah bagian mukosa rongga mulut yang mengelilingi gigi dan menutupi ridge
alveolar. Gingiva terdiri dari 3 bagian yakni marginal gingiva, attached gingiva, dan interdental
papilla. Gingiva normal akan tampak berwarna merah muda, konturnya halus dan mengisi setiap
ruang interdental sehingga pada bagian interdental akan tampak meruncing seperti kerah baju,
teksturnya pada bagian margin halus/licin, pada bagian attached stippling, dan konsistensi kenyal
(Manson dan Elley, 1993).
Warna gingiva bervariasi tergantung dari jumlah pigmen melanin pada epithelium, derajat
keratinisasi epithelium dan vaskularisasinya serta sifat fibrosa dari jaringan ikat di bawahnya.
Pada bangsa Kaukasia pigmentasi umumnya minimal, pada bangsa Afrika atau Asia daerah
pigmentasi kecoklatan atau hitam kebiruan terlihat menutupi sebagian besar gingival. Pada
bangsa Mediterania kadang-kadang terlihat adanya bercak pigmentasi. Hal inilah yang sering
disebut Physiological pigmentation atau pigmentasi fisiologis yang dimanifestasikan sebagai
multifokal atau pigmentasi melanin yang difus dengan jumlah yang beragam dalam suatu
kelompok etnik tertentu.
Hiperpigmentasi gingiva secara klinis ditandai dengan adanya pewarnaan coklat gelap hingga
hitam pada gingiva. Gingiva merupakan jaringan intraoral yang paling sering terjadi pigmentasi.
Dalam penelitian Cicek (2003) diketahui bahwa pigmentasi umumnya disebabkan oleh 5 pigmen
utama yaitu: melanin, melanoid, oxyhemoglobin, hemoglobin dan karoten, selain itu pigmen
lainnya bilirubin dan besi. Melanin, adalah pigmen coklat, merupakan pigmen alami yang ada
dan mengkontribusi pigmen endogen gingiva yang menjadi titik paling predominan dari mukosa
yang ada. Melanin merupakan suatu polimer tidak larut yang memiliki berat molekul tinggi dan
biasanya terikat dengan protein. Pigmen melanin adalah suatu hasil dari granula melanin yang
diproduksi oleh melanoblast yang berada antara sel epitelial pada lapisan basal dari epitelium
gingival. Secara mikroskopis, melanoblast secara normal ada di lapisan basal pada lamina
propria. Pemeriksaan histologist hiperpigmentasi akan menunjukkan adanya penimbunan granule
melanin pada stratum basal dan lapisan epitel berpindah menjadi suatu keratinosit.
Faktor penyebab hiperpigmentasi gingiva kemudian dikelompokkan menjadi 2 berdasarkan
asal paparannya yakni pigmentasi endogen dan eksogen. Kondisi dari pigmentasi endogen antara
lain pada penyakit Addison, sindroma peutz-Jeghers, hiperfungsi kelenjar hipofisis, juga dialami
semasa kehamilan. Kondisi dari pigmentasi eksogen antara lain paparan logam berat seperti
emas, bismuth, merkuri, perak, timah, timbal, dan rokok (Burket, 1994). Penelitian yang
dilakukan oleh Miller (1998) menyatakan bahwa merokok dapat merangsang melanosit mukosa
oral untuk memproduksi melanin secara eksesif, sehingga menciptakan patch pigmentasi coklat
di atas mukosa gingival atau bukal diantara 5-22% perokok. Jumlah dan intensitas melanosis
pada rongga mulut bergantung kepada dosis, dan penghentian merokok tampaknya
menghilangkan kondisi ini sepenuhnya. Dalam suatu penelitian Lessan, dkk tahun 2010
diketahui ternyata tidak hanya perokok aktif saja yang dapat terjadi hiperpigmentasi gingiva,
perokok pasif pun juga dapat terinduksi untuk hiperpigmentasi gingiva.
Pigmentasi ini bisa terjadi secara normal, misalnya karena faktor genetik. Namun derajat
pigmentasi dipengaruhi oleh stimulasi mekanik, fisik dan kimia. Tipe pigmentasi ini simetris dan
tetap, dan keadaan ini tidak mempengaruhi bentuk normal gusi. Pigmentasi dapat terjadi pada
semua ras dan berbagai umur dan juga tidak mempunyai perbedaan dengan jenis kelamin laki-
laki atau perempuan. Terdapat hubungan yang positif antara pigmentasi gusi dengan warna kulit.
Ditinjau dari faktor genetik, orang kulit hitam lebih memiliki kemungkinan pigmentasi pada
gusi. Meski jumlah melanosit pada tiap ras tidak jauh berbeda, namun pigmentasi ditentukan
oleh jumlah melanosit yang aktif.
Pada hiperpigmentasi gingiva baik dari pigmentasi eksogen maupun endogen secara klinis
tampak sama yakni berupa warna mulai dari coklat, biru hitam hingga hitam, namun densitas
deposisi pigmentasi pada pigmentasi endogen tergantung dari tingkat keparahan dari gangguan
metabolisme yang mempengaruhi produksi melanin, sedangkan pada pigmentasi eksogen
tergantung pada frekuensi paparan. Konsistensi maupun tekstur gingival sebagian besar sama
yakni tampak halus/ licin, namun pada beberapa kasus seperti pada penyakit Addison akan ada
tendensi untuk terjadi di jaringan parut.
Terdapat beberapa temuan klinis/ sistemik yang menyertai keadaan hiperpigmentasi gingiva
sebagai contoh pada penyakit Addison biasanya ada gejala sistemik seperti lemah, mual, muntah,
disertai dengan tekanan darah rendah; pigmentasi karena paparan logam biasanya juga disertai
dengan ikterus, gangguan gastrointestinal, ada rasa logam di mulut, rasa panas terbakar pada
jaringan mulutnya, gejala keracunan (Burket, 1994). Namun demikian, tidak semua kasus
hiperpigmentasi harus menunjukkan gejala klinis sistemik/lokal yang sama. Oleh karena itu,
dalam langkah untuk mendiagnosis suatu temuan klinis yang mengarah pada hiperpigmentasi
gingiva perlu dilakukan antara lain anamnesa yang mendalam dan holistik mulai dari :
1. Keluhan utama pasien seperti apa dan pada bagian mana yang dikeluhkan,
2. Riwayat perjalanan penyakit mencakup sejak kapan muncul, faktor apa yang sekiranya
yang menyebabkan atau pasien setelah konsumsi apa pada saat tiba-tiba muncul atau pasien
pasca melakukan kegiatan apa, dimanakah pertama kali muncul dan bagaimana penampakan saat
pertama kali muncul, apakah pernah ada rasa sakit/ perih, apakah pernah warna gingivanya tidak
berwarna kehitaman setelah pertama kali muncul tersebut, apakah warna gingivanya semakin
lama semakin menghitam atau dari awal muncul warna tetap seperti itu, apakah sudah pernah
diperiksa dan diberi perawatan, dll.
3. Riwayat keluarga, apakah anggota keluarga yang lain ada mengalami hal yang sama,
apakah orang tua adalah seorang perokok aktif (sebagai salah satu kemungkinan factor
penyebab),dll.
4. Kehidupan sosial, bagaimana kondisi lingkungan tempat tinggal pasien, apa kegiatan yang
biasa dilakukan pasien sehari-hari (menanyakan kemungkinan terkena paparan eksogen)
5. Pemeriksaan sistemik mencakup pemeriksaan laboratorium darah, serta histologis.
Pemeriksaan laboratorium darah biasanya digunakan untuk menegaskan apakah ada kandungan
misalnya logam pada darah pasien? seberapa besar persentase kandungan logam tersebut dalam
plasma darah? apakah ada gangguan sistemik contoh gangguan darah, gangguan endokrin;
sedangkan pemeriksaan histologis akan melihat secara lebih jelas mikroskopis dari biopsi
jaringan yang terkena paparan sehingga dapat diketahui paparan apa yang mengenai jaringan.
Secara klinis pigmentasi melanin pada gusi tidak menggangu masalah kesehatan, tetapi
keluhan gusi berwarna hitam atau coklat mengganggu penampilan terutama jika pewarnaan gusi
ini terlihat ketika berbicara atau tersenyum.
Kesimpulan
Pada kasus yang ini, sebaiknya dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang untuk mengetahui
secara pasti etiologi kasusnya. Intervensi atau paparan dari lingkungan kerja ayah pasien, dan
pasien sebagai perokok pasif memberikan pertimbangan dalam mencari etiologi kasus. Pasien
juga sudah dijelaskan bahwa kelainan ini adalah suatu varian normal dan bukan berupa
keganasan. Oleh karen itu pasien hanya diberi Dental Health Education (DHE) mengenai faktor-
faktor penyebab dan bahaya paparan atau faktor eksogen yang dapat memperparah kondisi yang
ada sekarang. Pendekatan psikologis dilakukan bagi mengatasi masalah estetika dan kurang
percaya diri yang dialami oleh pasien.
Daftar Pustaka
1. Humagain, dkk. 2009. Gingival Depigmentation: A Case Report with Review of Literature.
Journal of Nepal Dental Association Vol. 10 No. 1 : 53-56.
2. Lessan, dkk. 2010. Relationship Between Passive Smoking And Pigmentation. Journal of
Dentistry, Tehran University of Medical Sciences Vol 7 No. 3:119-123.
3. Cicek. 2003. The Normal and pathological Pigmentation of Oral Mucous Membrane: A
Review. Journal of Contemporary Denta Practice Vol.4 No. 3.
4. Burket. 1994. Ilmu Penyakit Mulut Diagnosis dan Terapi. Jakarta : Banguntapa Aksara.
5. Langlais, Miller. 1998. Atlas Berwarna Kelainan Rongga Mulut yang Lazim. Jakarta:
Hipokrates.