Post on 30-Oct-2015
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
1/48
LESI PRAGANAS
OLEH :
TUTORIAL 7
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
2/48
SKENARIO
Penderita laki-laki umur 50 tahun mengeluh ada kelainan
pada dasar lidah berupa lapisan putih tebal, yang cukup
menggangu. Dari pemeriksaan klinis ditemukan lesi putih yang
tidak bisa dikerok, berbatas jelas, sekitar tidak ada
kemerahan, tidak dapat dikerok, dan tidak sakit. Pasienmempunyai kebiasaan merokok yang berat dan kadang
mengkonsumsi minuman keras. Dari hasil HPA didapatkan
displasi epitel moderate (sedang), akantosis, dan
hiperparakeratosis.
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
3/48
Kata-Kata Sulit
1. Akantosis : penebalan bagian stratum spinosum karena
adanya hiperplasi dan merata.
2. Displasia : gangguan perkembangan jaringan yang salah
Tingkatan displasia : Moderate : penambahan 1-2 lapisan
basaloid.
Moderate : penambahan lapisan
basaloid hingga stratum spinosumdiikuti dengan atipia sel.
Server : penambahan lapisan basaloid
meliputi seluruh epitel, atipia sel jelas.
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
4/48
3. Lesi putih : istilah non spesifik untuk menunjukkan daerah
abnormal yang secara klinis tampak lebih putih
dan kasar di bandingkan daerah disekitarnya.4. Hiperparakeratosis : peningkatan sel keratinisasi yang tidak
sempurna secara berlebihan dimana
masih tampak inti selnya.
5. Lesi praganas : kondisi suatu penyakit yang secara klinisbelum menunjukan tanda-tanda
keganasan, tetapi didalamnya sudah
terdapat perubahan patologis yang
mengarah kepada suatu keganasan.
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
5/48
MAPPING
Etiologi Faktor
predileksi
Faktor
predisposisi
patogenesis
pemeriksaan
HPAKlinis
Lesi praganas
Lesi putih Lesi merah
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
6/48
Learning Obyektif
1. Menjelaskan pengaruh merokok, minum minuman beralkohol,
restorasi, umur dan jenis kelamin terhadap proses terbentuknya
lesi dan letak lesi.
2. Menjelaskan macam-macam lesi praganas beserta :
Etiologi
Patogenesis
Gambaran klinis
HPA
3. Menjelaskan keterkaitan antara displasia epitel moderate (sedang
), akantosis, dan hiperparakeratosis.
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
7/48
LEUKOPLAKIA
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
8/48
Leukoplakia
Leukoplakia adalah lesi putih klinis di mukosa rongga
mulut yang sulit untuk dihilangkan atau dikerok dan
tidak adapat dikaitkan terhadap penyakit yang dapat
di diagnose lainnya (tidak spesifik)
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
9/48
ETIOLOGI
1. Faktor lokal2. Faktor sistemik
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
10/48
Faktor Lokal
1. Tembakau
Merupakan penyebab utama terjadinya leukoplakia
2. Alcohol
Alcohol mengandung zat-zat yang mudah menguap satditelan sehingga zat-zat trsebut menguap dalammukosa dan menjadiakan pertahan dinding-dinding selmenurun karena zat-zat tersebut membuat dinding selyang dilapisi oleh lipoprotein rusak dan menjadi
permebel sehingga cairan itersisial terus keluar dari seldan menjadi mengerut,bersamaan itu microba danzat-zat berbahaya tersebut msuk kedalam dan merusaksel
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
11/48
3. Rokok dan pipa rokok
Pipa rokok merupakan penyebab utama daristomatitis nicotine ( warna merah dan
bengkak pada palatum yang kemudian
menjadi wana putih keputihan dan penebalanang sifatnya spesifik)
Prevalensi orang yang menggunakan ceutu
lebih rendah dari orang yang menggunakan
pipa rokok
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
12/48
4. Kandidiasis
Kandida sering terdapat dalam preparat histologik dari
leukoplakia dan sering juga dihubungkan denganleukoplakia nodular ( berbintik-bintik ). Kandida jugamenimbulkan reaksi hiperplastik dan juga dihubungkandisplastik dalam leukoplakia
5. Pemakaian protesa amalgam
Mayoritas lesi ini hilang atau mengecil secara spontandengan menghilangkan protensi listrik dari logam yangberlainan dan berdekatan hal ini disebabkan arus listrikyang dihasilkan dari dua logam yang berbeda ini akan
menyebabkan lapisan yang korosif,lapisan korosif inijika terus menerus bergeseran dengan mukosa dapatmenyebabkan lesi atau infeksi
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
13/48
Faktor Sistemik
1. Sifilis tertier
2. Defisiensi vit B12
3. Defisiensi asam folat4. Defisiensi nutrisi
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
14/48
Gambaran Klinis
Lesi tampak kecil,putih, terlokalosir, bebbataskelas
Terdapat dysplasia (nprakanker)
Leih anyak ditemukan pada penderita usia 40tahun keatas
Lesi banyak ditemukan pada daerah mukosa
lidah, mukosa bibir,mukosa palatum, gingival Pada saat palpasi keras, tebal, berfisure, datar
ataupun agak menonjol
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
15/48
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
16/48
Gambaran HPA
Terjadi perubahan morfologi pada epitel berupa :
1. hyperkeratosis ( penebalan stratum korneum)
2. akantosis ( penebalan stratum spinosum)
3. parakeratosis ( keratinisasi yang tidak sempurnamasih didapatkan sisa-sisa inti/membrane inti)
4. diskeratosis (keratinissi yangn tidak terletakpada tempat yang semestinya
jaringan ikat pada lamina propia terlihat selradang kronis
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
17/48
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
18/48
BENTUKAN KLINIS LEUKOPLAKIA
homogenous leukoplakia
lesi ini mengacu pada suatu lesi setempat atau bercak putih yangluas, yang memperlihatkan suatu pola yang relative konsisten,sekalipun permukaan lesi tersebut mungkin digambarkan secarabermacam-macam seperti misalnya, berombak-ombak (like abeach at ebbing tide), dengan pola garis-garis halus (cristae),keriput (like dry, cracked mud) atau papilomatous.
nodular ( atau bintik-bintik )
Nodular (bintik-bintik) leukoplakia mengacu pada suatu lesicampuran merah dan putih, dimana nodul-nodul keratotik yangkecil tersebar pada bercak-bercak atrofi (atau eritroplakik) dari
mukosa. Varian klinis ini sangat penting karena sangat tingginyaangka transformasi keganasan yang ditimbulkannya, 2/3 darikasusnya dalam beberapa seri menunjukkan tanda-tanda dysplasiaepitel atau karsinoma pada pemeriksaan histopatologik
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
19/48
verucous leukoplakia
verucous leukoplakia sebagai suatu istilahyang kurang popular dalam literature,
sekalipun banyak peneliti yang telah
menggunakannya untuk menggambarkan lesidimulut, dimana permukaannya terpecah oleh
banyak tonjolan seperti papilla yang mungkin
juga berkeratinisasi tebal,serta menghasilkan
suatu lesi yang agak mirip pada dorsum lidah
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
20/48
Lichen Planus
Definisi :
Merupakan suatu dermatosis (penyakitkulit) yang relative terjadi pada kulit dan
membrane mukosa. Lesi ini terbatas padasalah satu tempat atau 2 lokasi pada pasien.(Burket Penyakit Mulut :1994)
Lichen planus adalah penyakitmucocutaneous kronis yang mempengaruhikulit dan mucosa mulut.
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
21/48
Lichen Planus
Etiologi dan Patogenesis :
Etiologi liken planus ini tetap tidak di ketahui dan bersifat idiopatik
Didapatkan karena peranan dari sifat dari inti sel yang auto imun
terdapat jejas
mengeluarkan sel radang
tidak dapat mengenali antigen atau pun sel sendiri
Sel T yang teraktivasi kemudian akan tertarik dan bermigrasi melaluiepitelium mulut, lebih jauh akan tertarik oleh adhesi molekul interseluler
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
22/48
Sitokin disekresi oleh keratinosit misalnya TNF-
dan interleukin (IL)-1, IL-8, IL-10, dan IL-12
yang juga kemotaktik untuk limfosit.
Sel T kemudian akan berikatan pada keratinosit dan IFN-
matriks metalloproteinase 1 (MMP1) dan
MMP3 memicu proses kematian sel
(apoptosis), yang akan menghancurkan sel
basal epitelial.
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
23/48
Gambaran Klinis
Erosif
Merupakan lesi yang terjadi jika epitel permukaan sama sekalihilang dan mengakibatkan ulserasi. Lesi ini awalnya merupakanvesikel atau bulla yang akhirnya tererosi dan mengalami ulserasi.
Lesi-lesi yang matang mempunyai tepi lesi yang tak teratur,pseudomembran sentral nekrotik yang kekuning-kuningan danbercak putik melingkar dan sering terdapat di perifernya.
Lokasi : paling sering pada mukosa pipi dan lidah
Gambran HPA : Epitel permukaan hilang
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
24/48
Gambaran Klinis
Non Erosif :
Merupakan erosi masih terdapat lapisan epitel dengangambaran klinis yang memiliki gambaran klini sebagai berikut :
a. Retikuler
Dimana merupakan bentukan garis-garis atau papula putihhalus yang tersusun dalam suatu jaringan mirip jala yang disebutStriae Wickman. Reticular adalah bentuk yang paling umum danmanifestasi sebagai streaks putih pada mucosa (dikenal sebagaiWickham's striae) atau sebagai papules kecil. Luka yang cenderungbilateral dan asymptomatic.
Lokasi : mukosa pada lidah, pipi, gingival, dasar mulutdan palatum.
Gambaran HPA : Terdapat proses keratinisasi oleh sel epitel.
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
25/48
Gambaran KLinis
b. Atrofik
Menggambarkan daerah yang radang dari mukosamulut., yang ditunjukkan oleh epitel berwarna merahdan lebih tipis. Bentuk ini diakibatkan dari atrofi epitel
dan terutama tampak sebagai bercak-bercak mukosayang merah tanpa ulserasi.
c. Lesi mirip plak
Lesi ini merupakan plak atau bercak putih padatyang mempunyai permukaan licin sampai sedikit takteratur dan gambaran yang asimetris.
Lokasi : mukosa pada lidah, pipi,
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
26/48
Gambaran KLinis
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
27/48
Gambaran Mikroskopik
Ditemukan hyperkeratosis yang sering disertai
penebalan lapisan sel granular
Ketebalan hiperkeratosis ataupun para-keratosis
dapat beragam.
Adanya kerusakan membrane basalis epithelium
Adanya infiltrasi sel-sel limfosit yang padat
disertai membentuk untaian (band)
Adanya eusinofilik material pada lamina propria
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
28/48
Gambaran Mikroskopik
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
29/48
LUPUS ERITEMATUS
Lupus erytematus dibagi menjadi 3bentuk :
1. lupus eritematosus diskoid kronis
(CDLE), yang hanya mengenai kulit
2. lupus eritematosus sistemik (SLE),
yang banyak mengenai system organ
3. lupus eritematosus kutan subakut
yaitu varian kutan dengan gejala-gejala sistemis ringan
ETIOLOGI : ideopatic tidak diketahui.
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
30/48
Lupus Eritematosus Sistemik (SLE )
penyakit kolagen autoimun yang ditandai oleh
pembentukan antibodi anti-nuklear dan anti-DNAyang ikut berperan dalam cedera jaringan yang terjadi
secara imunologik.
Pasien seringkali mengeluh lelah, demam, dan sakit
sendi. Seringkali Limfadenopati umum tanpa nyeri.
Juga dapat dijumpai hepatomegali, splenomegali,
neuropati perifer dan kelainan-kelainan hematologic
dan juga menderita penyakit-penyakit autoimun
kolagen-vaskuler yang lain, seperti syndrome sjogren
dan arthritis reumatoid.Mukositis alergik, kandidiasis, leukoplakia,
eritoleukoplakia, dan lichen planus harus
dipertimbangkan dalam diagnosis banding dari lesi-lesi
LE oral.
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
31/48
Lupus eritematosus discoid (DLE)
Lesi discoid digambarkan oleh para ahli lain sebagai suatu daerah
sentral atrofik dengan bercak putih yang dikelilingi oleh suatu
pinggiran dengan striae putih yang sejajar. Zona merah (atrofik) dan
zona putih (keratotik) dan zona merah (telangiektatik) yang
berganti ganti memberikan suatu gambaran yang khas. Lesi ini
dapat terlihat sebagai bercak merah yang ireguler tanpa disertai
keratosis.
Perubahan histologis dari lupus eritematosus discoid mulut terdiri darihiperortokeratosis yang disertai sumbat sumbat keratotik, atrofi dan
tonjolan rete, degenerasi liquefaction dari lapisan basal dan infiltrasi
seperti pita dari limfosit dalam lamina propria. Persis didekat
epithelium adalah sebuah pita dari bahan yang agak asidofilik dan
positif dalam pewarnaan PAS, resisten terhadap diastase, sehinggamemberikan suatu reaksi positif untuk immunoglobulin dengan
teknik imunofluoresensi.
Lesi intraoral pada lupus eritematosus discoid ini terjadi pada pipi,
dengan jaringan gingiva, mukosa labial, vermillion border dari bibir
sebagai tempat berikutnya dalam urutan kebawah menurun.
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
32/48
ERITROPLAKIA
Bercak merah seperti beludru, menetap,
yang tidak dapat digolongkan secara klinis
sebagai keadaan lain apapun. Diagnosis
eritroplasia lebih kea rah klinis daripadasecara histologis dan hal ini dibuat dengan
pengecualian.
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
33/48
Etiologi
merokok
alcohol
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
34/48
PATOGENESIS
alcohol
alcohol masuk ke dalam rongga mulut
terjadi penguapan alcohol
cairan intersisial keluar dari jaringan melalui dinding sel yang
semipermeabel
shringkage sel
dinding sel menjadi permeable terhadap zat-zat (karsinogen) yang
masuk ke dalam sel
potensi menjadi lesi praganas
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
35/48
Gambaran klinis
3 macam varian klinis dari eritroplakia
- homogenous : berupa lesi setempatberwarna merah merata yang luas
- eritroleukoplakia : eritroplakia yangmempunyai bercak-bercak merah yang bercampurdengan bercak leukoplakia
- speckled eritroplakia : bercak eritroplakia yangmengandung bintik-bintik atau granula-granulaputih yang menyebar di seluruh lesinya.
Mayoritas ditemukan di bawah lidah, dasarmulut, dan palatum lunak.
Gambaran HPA displasia yang parah
terjadi atipia sel yang jelas
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
36/48
FIBROSIS SUBMUKOSA
Fibrosis submukosa adalah suatu pembentukan jaaringan
fibrous dibawah mukosa (lamina propia), akibat suatu
rangsangan kronis pada mukosa rongga mulut yang pada
akhirnya akan menyebabkan suatu hambatan yang hebat
terhadap pergerakan mulut, termasuk lidah.
Generalized oral mucosal fibrosis and history of the oral habit confirm the diagnosis
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
37/48
etiologi
idiopatik, hipersensitivitas terhadap rempah-
rempah dan buah pinang pernah dicurigai
akan tetapi tidak terbukti.
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
38/48
Gambaran Klinis Dari Lesi Ini Berupa :
1. Pada tahap lanjut, mukosa terlihat pucat/putih dikarenakan
seluruh lamina propria digantikan oleh jaringan ikat fibrouspadat dan epitelium mengalami atrofi
2. Kesulitan membuka mulut dikarenakan jaringan ototmengalami kerusakan yang dapat digantikan oleh jaringanikat fibrous dengan kolagen tebal.
3. Lesi ini sering dijumpai pada lipatan mukosa bukal dan lidah.
Gambaran HPA Dari Lesi Ini Yaitu:
1. Pada tahap dini menunjukkan peningkatan jaringan fibrouspada lamina propia, kolagen dan atrofi epitelium.
2. Pada keadaan moderate dan severe (parah) menunjukkanjaringan kolagen yang sangat padat, aseluler dimanakerusakan lapisan otot dapat terlihat digantikan oleh lapisankolagen yang sangat tebal.
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
39/48
Carcinoma in-situ
suatu neoplasia yang berada diantara diplasia
epitel skuamos dan karsinoma sel skuamos
invasif (SCC),tetapi batas kriteria diantaranya
belum jelas dan kadangkala masihkontroversial.
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
40/48
Etiologi
Alkohol
Merokok
Infeksi Candida albicans
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
41/48
Gambaran Klinis1. berupa lesi-lesi putih maupun lesi merah (eritoplakia)2. tepi yang menonjol/indurasi dan seringkali didahului oleh suatu ulserasi3. ditemui pada seluruh permukaan mukosa rongga mulut Gambaran Mikroskopis
Diklasifikasikan menjadi 3 tipe, brdasarkan derajat maturasi sel;1. tipe basaloid: menunjukkan derajat gangguan maturasi yang begitu parah
sehingga hampir tidak menghasilkan keratin.2. tipe verrukus: masih menunjukkan diferensiasi yang jelas, dimana
keratin yang dihasilkan masih membentuk suatu kantung keratin.3. tipe akantoik: menunjukkan diferensiasi pada beberapa sel yang tidak
hanya menghasilkan keratin pada lapisan superfisial, tetapi juga dapat
dijumpai di lapisan parabasal. Rete peg prosesus berbentuk balloning Peningkatan sel-sel limfosit Peningkatan vaskularisasi di lamina propria.
Sel Hiperplasi Displasia ada perbedaan Displasia Atipia
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
42/48
Sel Hiperplasi Displasia, ada perbedaanperbandingan antara
ukuran sitoplasma
dengan inti sel. Pada
displasia, ukuran inti
selnya lebih besar dari
sitoplasma. Gangguanini terjadi pada siklus sel
fase G1, di mana pada
normalnya terjadi
sintesis RNA dan protein
yang menyebabkan
sitoplasma bertambah
banyak. Rasio antara inti
sel dengan sitoplasmayang normal adaah 1:4
aau 1:6, sedangkan pada
dysplasia perbandungan
inti sel dan sitoplama
bisa mencapai 1:1.
Displasia Atipia.
Pada lesi ganas masih
bisa ditemukan
dysplasia sel, namun
yang menunjukkan
suatu keganasan
adalah atypia.
Menunjukkan 13 ciri
perubahan
morfologis pada tiap
sel epitel.
Inti sel Masih seperti sel
normal, hanya
mengalami
pembesaran
Variasi dalam
ukuran inti dan
ketebalan
kromatinnya
Hiperkromatin :
Kromatin intibertambah jumlahnya
melebihi normal, dan
terjadi pada saat
pembelahan mitosis
pada tahap profase.
Selain itu, pada lesiganas ini, inti sel tidak
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
43/48
HIPERPLASIA
Hiperplasia ditandai oleh bertambahnya jumlah sel
dalam suatu jaringan atau alat tubuh. Hiperplasi hanya
dapat terjadi pada jaringan atau alat tubuh yang tersusun
oleh sel yang memiliki kemampuan membelah secara
mitosis dalam masa pasca embrionik.
Jaringan (Sel) dan alat tubuh yang mengalami hiperplasi
memiliki sel lebih banyak dalam ukuran yang normal, jadi
penambahan volume yang disebabkan oleh hiperplasi
tidak dapat dibedakan secara makroskopik dengan
penambahan volume yang disebabkan hipertrofi.
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
44/48
Hiperplasia diklasifikan menjadi :
a. Hiperplasi fisiologis
adalah hiperplasi yang juga sering diikuti hipertrofi. Terjadi
pada organ-organ yang dipengaruhi oleh hormone, misalnya
hiperplasi kelenjar tiroid dan uterus.
b. Hiperplasi patologis
adalah hiperplasi yang disebabkan perumbuhan jaringan
karena faktor patologik, misalnya infeksi atau iritasi.
Berdasarkan luas daerah yang terlibat dapat digolongkan
menjadi : a. hiperplasi difus; b. hiperplasi vocal atau lokal.
Misalnya, hiperplasi bone marrow, hiperplasi limfoid,
hiperplasi jaringan ikat (epulis), hiperplasi epithelium (fibroephitelial polip), hiperplasi semu (pseudo epiteliomatosa).
4 A i i
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
45/48
4. Atipia
Adalah perubahan morfologis dari tiap sel epitel meliputi :
1. hilangnya polaritas dari sel-sel basal
2. meningkatnya satu atau lebih gambaran lapisan basaloid.
3. meningkatnya rasio nukleat dan sitoplasma
4. perubahan bentuk rete peg prosesus (drop-shaped)
5. ketidakteraturan lapisan atau strata epithelium
6. peningkatan jumlah dari gambaran mitosis sel
7. gambaran mitosis yang abnormal
8. adanya gambaran mitosis pada lapisan superficial peitelium atausetengah panjang prosesus
9. seluler dan nuclear pleomhorpism
10. nuclear hiperkromatin
11. pembesaran nucleoli
12. hilangnya perlekatan antar sel
13. adanya keratinisasi satu atau lebih sel-sel pada alpisan prickle layer
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
46/48
3. Metaplasi adalah perubahan sementara dari seldewasa menjadi sel dewasa yang lain. MEtaplasia
juga dapat dikelompokkan menjadi epithelial dan
jaringan ikat. Beberapa jenis metaplasia seladalah:
a. metaplasia squamosa
adalah sel epitel kuboid menjadi sel epitel
squamos pada saluran pernapasan karena radangkronis atau mioepitel dari sel kelenjar ludahberganti menjadi sel epitel squamos.
b. metaplasia jaringan ikat
jaringan fibrous berubah menjadi jaringanosteoid karena adanya proses kalsifikasi(metaplasia osseous).
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
47/48
Bila iritasi yang menyebabkan proses
metplasia tetap berlangsung, hal ini dapat
memicu perubahan menuju keganasan dari selmetaplastik. Bentuk keganasan dari sel
squamosa disebut karsinoma. MIsalnya pada
barrets essofagitis, terjadi metaplasia selepitel squamosa berlapis dari esophagus
berubah menjadi sel epitel kolumnar dari
gaster. Dan jika menjadi suatu neoplastik maka
disebut adenokarsinoma.
7/16/2019 LESI PRAGANAS skenario 3
48/48
DAFTAR PUSTAKA
Juniarto, Acmad Zulfa. 2002. Biologi Sel. Jakarta :
EGC
Syafriadi, Mei. 2008. Patologi Mulut. Yogyakarta :
Andi
Langlais, Robert P. 1994.Atlas Berwarna Kelainan
Rongga Mulut yang Lazim. Jakarta : Hipokrates
Greenberg, Martin S. 2003. Burketts OralMedicine and Diagnosis Treatment Tenth Edition.
BC Decker Inc.