Morning Report Kasus Anak IGD

Dokter Muda Jaga:Lina Naitkakin S.Ked

n Hari/tgl Nama Umur Diagnosa

1. Rabu, 29 oktober 2014

An. Alta Lona 6 thn GEA

2. An. Arthur G. Kudji 1 tahun 3 bulan

Vomit + hematemesis

3. An. Artika O 3 thn Observasi Vebris

Identitas pasien

Nama : Arthur G. Kudji Umur : 1 tahun 3 bulan JK : Tanggal Masuk : Status : Identitas Ibu Nama : Umur : Pekerjaan:

•Ayah: •Umur : •Pekerjaan:

•Alamat : •Agama : •Suku : •Ekonomi : •Pembayaran : j

Anamnesa

•Keluhan Utama : muntah bercampur lendir dan darah

•Riwayat Penyakit Sekarang: pasien muntah sudah 2 kali bercmpur lendir dan bercak darah. Muntah kira-kira ½ gelas aqua 1 kali. Pasien mnutah-muntah tiba-tib makan dn minum SMRS baik. Tapi setelah muntah pasien tidak suka makan dan minum.

Riwayat• Riwayat penyakit dahulu : anak jarang sakit,

belum pernah menderita panyakit seperti ini sebelumnya,

• Riwayat penyakit keluarga : tidak ada keluarga menderita kejang

• Riwayat imunisasi: imunisasi dasar lengkap• Riwayat makan : berhenti ASI usia 1 th, ASI

eksklusif umur 4 bulanRiwayat kelahiran : lahir di RSU dibantu ,

spontan, lgsung menangis, • Riwayat Perkembangan : tidak diingat oleh

ibunya

Pemeriksaan Fisik•Keadaan Umum : •Kesadaran : •BB : PB :•Status gizi : •Tanda Vital:

▫N : 148x/m, S: 40,2oC, RR : 52x/m

Pemeriksaan Fisik

Kulit : sianosis (-), ikterus (-), scar (+), eritema (-), pucat (+)

Kepala : tidak ada kelainan kepalaRambut kepala : keriting, kecoklatan tumbuh merata, tebal, tidak mudah tercabut

Wajah : simetris

Pemeriksaan FisikMata : konjungtiva anemis (+), sklera icteric (-), sekret (-), udem (-), cekung (+), deviasi kiri bola mata, refleks cahaya (+)

Telinga : Otorhoe (-), daun telinga simetris

Hidung : rhinore (-), pernapasan cuping hidung (+), tanda radang (-)

Mulut : pucat , bibir kering ,lidah tidak bisa dinilai, tampak ulkus pada mukosa

Leher : KGB tidak teraba, kaku kuduk (+)

Pemeriksaan FisikDada : gerakan napas (simetris), retraksi otot

pernapasan (+), suprasternal, subcostal Pulmo : vesikuler, Ronchi (-), Wheezing (-), perkusi

(sonor) Cor : S1/2 tunggal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Inspeksi : venektasis (-), scar (-), tanda inflamasi (-),

kesan cembung Palpasi : supel, nyeri tekan (-), edema (-), hati dan

lien tidak teraba Perkusi : Hipertimpani Auskultasi : bising usus (+) kesan meningkat

Pemeriksaan FisikEkstremitas:

Scar (-), Akral dingin , CRT <3 detik, edema (+) pada regio patela dextra,

Refleks Kaku kuduk (+)Bredzinski (-)Kernick (-)Openheim (-)Babinski (-)

ResumeAnak Laki - laki usia 13 tahun kejang sejak

siang ± 7 kali, kejang hilang timbul, timbul ± 2 menit setiap serangan

Keluhan lain panas sudah 3 hari, pernah jatuh dari pohon pinang dan tertindis motor, cedera patela, edema dislokasi.

2 hari tidak BAB Demam (+), batuk (-), pilek (-), sesak (+), BB : 30 kg PB : 137 cmStatus gizi : Gizi Tanda vital :

▫10.05 : N : 148x/m, S: 40,2oC, RR : 52x/m

Pucat (+)Mata : konjungtiva anemis (+), cekung (+), deviasi kiri bola mata,

Hidung : pernapasan cuping hidung (+),

Mulut : pucat , bibir kering ,lidah tidak bisa dinilai, tampak ulkus pada mukosa

Leher : KGB tidak teraba, kaku kuduk (+)

Dada : gerakan napas (simetris), retraksi otot pernapasan (+), suprasternal, subcostal Pulmo : vesikuler, Ronchi (-), Wheezing (-),

perkusi (sonor) Cor : S1/2 tunggal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Inspeksi : kesan cembung Perkusi : Hipertimpani Auskultasi : bising usus (+) kesan meningkat

Diagnosis

TERIMA KASIH