KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

LAPORAN JAGA

2

Identitas Pasien•Nama : Ny.S

• Jenis Kelamin : Perempuan

• TTL : Semarang, 21-4-1960

•Usia : 55 tahun

•Alamat : Jln Cempaka Warna, Cempaka Putih Timur

• Pendidikan : SMP

• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

•No.Rekam Medik : 00-67-09-xx

• Tgl Masuk RS : 28-01-2015

ANAMNESIS(Autoanamnesis)

Kaki terasa nyeri sejak 3 minggu SMRSKU

RPS

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan kaki kiri terasa nyeri sejak 3 minggu SMRS ini, kaki kirinya terasa nyeri bila digerakkan dan nyeri bila digunakan untuk berjalan. Menurut pasien, kakinya sudah mulai terdapat luka sejak 1 bulan lalu, awalnya kaki sering terasa kebas dan kesemutan. Selain itu juga pasien merasa badannya panas dingin, demam sejak 1 minggu ini dan badan terasa lemas. Mual dan muntah disangkal. Buang air kecil warna kuning jernih, tidak disertai nyeri ataupun rasa panas, dalam sehari pasien buang air kecil lebih dari 10 kali meningkat terutama malam hari. BAB tidak ada keluhan. Pasien merasa sering haus, badan cepat terasa lelah, lemas. Nafsu makan dirasakan agak menurun.

ANAMNESIS(Autoanamnesis)

RPD

Sejak usia 35 tahun pasien menderita penyakit Diabetes Mellitus. Berat badannya sejak terkena Diabetes Mellitus berangsur turun, tadinya berat badan pasien mencapai 75 kg, sekarang berat badan pasien hanya 60 kg. Pasien juga rutin kontrol berobat ke RS. Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, kontrol dan minum obat teratur hingga saat ini.Riwayat penyakit paru dan penyakit ginjal disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga. Di keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang sama seperti ini. Riwayat DM, asma, HT di keluarga

disangkal.

Riwayat Pengobatan. Pasien sedang mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dokter penyakit dalam. Obat yang

dikonsumsi yaitu metformin, glimepiride, amlodipin

Riwayat Allergi.

Allergi Makanan (-), Obat-obatan

(-)

Riwayat Psikososial Riwayat minum alkohol, jamu

disangkal. Pasien jarang mengkonsumsi kopi atau teh.

PEMERIKSAAN FISIK

37,7°C

90 x/menit

20 x/menit

150/80 mmHg

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Antropometri

60 Kg

155 cm

24,97 Kg/m2BMI Obes I

STATUS GENERALIS

8

Normocephal, distribusi rambut rata

Konjungtiva anemis (-/-)sklera ikterik (-/-)

refleks pupil (+/+) isokor

Normotia, serumen -/-

Normonasi, epistaksis -/-,

deviasi septum -/-

Mukosa Bibir kering,

stomatitis (-) lidah kotor dan tremor

(-)

JVP tidak meningkat, Tiroid

tidak teraba membesar

Tidak ada pembesaran

KGB13

Pemeriksaan Fisik Paru

14

Inspeksi

Normochest, simetrisretraksi dinding dada (-)

Palpasi Vocal fremitus teraba sama

Perkusi Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

Bunyi vesikuler (+/+) ronkhi (-/-) basah halus, wheezing (-/-)

11

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

PalpasiIctus cordis teraba di ICS 5 linea midklavikularis sinistra

Perkusi Batas jantung relatif dalam batas normal

AuskultasiBunyi jantung I dan II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Status Generalisata

• Inspeksi : datar, scar (-)

• Auskultasi : BU (+) 7 kali per menit

• Palpasi : Hepatomegali (-), Splenomegali (-), nyeri tekan epigastrium (+), turgor kembali cepat

• Perkusi : Timpani seluruh kuadran

Abdomen

• Superior: Akral hangat, udem (-/-), CRT< 2 detik

• Inferior: Akral hangat, udem (-/+), CRT< 2 detik, terdapat selulitis pedis sinistra dan ulkus ukuran 2 cm di digiti 1 sinistraEkstremitas

Pemeriksaan Laboratorium Hasil Nilai Normal

28 Januari 2015HematologiHemoglobinLeukositTrombositHematokritEritrositMCVMCHMCHC

GDSSGOTSGPT

11,9 mg/dl17,08

(10^3/uL)410

(10^3/uL)33 %

3,86 (10^6/ uL)

85 fl29 pg34 g/dl

264 mg/dl4546

11,7-15,5 mg/dl3,6-11 (10^3/uL)

150-440 (10^3/uL)35-47 %3,8-5,280-10026-3432-36

70-20010-349-43

Pemeriksaan lab.

Pemeriksaan Laboratorium Hasil Nilai Normal

ElektrolitNaKCl

UreumKreatinin

1362,695

18 mg/dl0,8 mg/dl

135-1473,5-5

94-111

10-50<1,4

Pemeriksaan lab.

RESUME• Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan kaki kiri terasa nyeri sejak 3 minggu

SMRS ini, kaki kirinya terasa nyeri bila digerakkan dan nyeri bila digunakan untuk berjalan. Menurut pasien, kakinya sudah mulai terdapat luka sejak 1 bulan lalu, awalnya kaki sering terasa kebas dan kesemutan. Selain itu juga pasien merasa badannya panas dingin, demam terus menerus sejak 1 minggu ini dan badan terasa lemas. Buang air kecil warna kuning jernih, tidak disertai nyeri ataupun rasa panas, dalam sehari pasien buang air kecil lebih dari 10 kali meningkat terutama malam hari. Pasien merasa sering haus, badan cepat terasa lelah, lemas. Nafsu makan dirasakan agak menurun.

• Sejak usia 35 tahun pasien menderita penyakit Diabetes Mellitus. Berat badannya sejak terkena Diabetes Mellitus berangsur turun, tadinya berat badan pasien mencapai 75 kg, sekarang berat badan pasien hanya 60 kg. Pasien juga rutin kontrol berobat ke RS. Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, kontrol dan minum obat teratur hingga saat ini.

• Riwayat penyakit paru dan penyakit ginjal disangkal.

• Dari pemerikasaan fisik pasien tampak lemas dengan kesadaran compos mentis. TTV TD 150/80 mmHg, S 37,7 C RR 18 x/m, N 90 x/m.

• Pada pemeriksaan ekstremitas terdapat sebuah ulkus ukuran 2 cmx1cmx0,5 cm digiti I pedis sinistra, selullitis pedis sinistra.

• Dari hasil laboratorium pengukuran gula darah sewaktu didapatkan hasil 264 mg/dl, Kalium 2,6 mEq, dan SGOT 45 U/L SGPT 46 U/L, leukosit 17.080/ul

Daftar Masalah

• Ulkus Diabetikum• DM Tipe II • Hipokalemi• Hipertensi grade I

Assessment1. Ulkus Diabetikum• S: Rasa nyeri pada kaki kiri, sejak 3 minggu SMRS ini, kaki

kirinya terasa nyeri bila digerakkan dan nyeri bila digunakan untuk berjalan. Menurut pasien, kakinya sudah mulai terdapat luka sejak 1 bulan lalu, awalnya kaki sering terasa kebas dan kesemutan.

RPD : diabetes mellitus sejak 20 tahun yang lalu• O: GDS 264 mg/dl, Leukosit 17.080/ul

Pada pemeriksaan ekstremitas terdapat sebuah ulkus ukuran 2 cmx1cmx0,5 cm digiti I pedis sinistra, selullitis pedis sinistra.

• A: Ulkus pedis diabetikum Wagner II• P: Diagnostik Rontgen pedis, ABPITerapeutik Debridement ulkus, Inf. RL/ 8 jam, Ceftriaxone 1x2gr, ciprofloxacin 2x500 mg,

Assesment2. DM Tipe II• S: Pasien mempunyai gejala khas diabetes melitus yaitu

poliuri, polidipsi, polifagi dan penurunan berat badan, badannya lemas. Pasien juga mengaku menderita penyakit diabetes melitus sejak 35 tahun lalu.

• O: GDS 264 mg/dl• A: DM Tipe II• P: Diagnostik Pemeriksaan HbA1c, urinalisis,

monitoring GDSTerapeutik Metformin 2x1

Glimepiride 1x3 mgDiet DM 1250 kkal

3. Hipertensi grade IS: Pasien mengatakan sudah 1 tahun terakhir memiliki hipertensiO: TD 150/80 mmHgA: Hipertensi grade IP: Amlodipin 1x5 mg

4. Hipokalemi • S: Pasien merasa lemas, nafsu makan menurun• O: Kalium 2,6 mEq• A: Hipokalemi • P: hidrasi IVFD RL / 8 jam + Koreksi Kalium 25

mEq/ 6 jamintake cairan