BAB III Ulkus Dm

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PengkajianTanggal Pengkajian: Senin, 2 Desember 2013

Waktu

: Pukul 10.00 WIB

Oleh

: Tia Marina dan Yuniarti

Tempat

: Bangsal Melati 2 RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Sumber

: Klien, Keluarga klien, Status pasien1. Biodata

a. Identitas pasien

Nama klien

: Ny. J

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 59 tahun

Suku/Kebangsaan

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: Tidak Sekolah

Alamat

: Kangklangan, Katesan, Prambanan, Klaten

No RM

: 800185

Tanggal masuk RS: 18 November 2013

Diagnosa medis

: Ulkus Diabetikum Pedis Dekstra Post

Debridemen

b. Penanggung jawab

Nama

: Tn. MP

Umur

: 59 tahun

Pekerjaan

: Buruh

Pendidikan

: SD

Alamat

: Kangklangan, Katesan, Prambanan, Klaten

Hubungan dg Klien: Suami

1. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan terdapat luka pada kaki kanan yang tidak sembuh-sembuh, kotor dan berbau. Telunjuk kaki kanan klien sudah dipotong. Klien mengatakan luka pada kakinya terasa nggeni kemrenyas (panas).

b. Riwayat penyakit sekarangLima hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh lemas, luka pada jari kaki kanan memberat, belum pecah, tampak kemerahan, klien menyatakan lukanya sudah lama dan tidak sembuh-sembuh.

c. Riwayat penyakit dahuluKlien memiliki riwayat menderita Diabetes Mellitus sejak 1 tahun yang lalu dan hipertensi.

d. Riwayat penyakit keluarga

Genogram

Keterangan

: Laki-laki hidup

: Laki-laki mati

: Perempuan hidup

: Perempuan mati

: Hidup serumah

: Garis Pernikahan

: Bercerai

: Garis Keturunan

: klien (Ny. J 59 tahun)

Klien mengatakan bahwa kakak klien juga menderita kencing manis dan sudah meninggal. Riwayat hipertensi keluarga klien kurang mengetahui.

2. Pola Pengkajian Fungsional

a. Pola pemeliharaan kesehatanKlien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya sehingga klien kurang mengerti dalam perawatan dirinya, jarang memakai alas kaki saat berjalan dan masih mengkonsumsi makanan yang manis-manis. Klien sulit bila disuruh periksa ke dokter tentang penyakit yang dialaminya, klien bila sakit hanya cukup membeli obat di warung / apotik. Kebersihan diri klien cukup, klien mandi 2x sehari dan ganti pakaian bila kotor.

b. Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum dirawat di Rumah Sakit dan sebelum terdapatnya luka, klien mengatakan makan cukup banyak, klien makan 3x sehari dan tanpa menghindari makanan tertentu. Klien mengatakan minum banyak karena klien sering merasa haus, klien biasa minum air putih + 7- 8 gelas/hari.

Selama sakit (timbul luka) dan dirawat di Rumah Sakit klien mengatakan nafsu makan membaik, pada awal masuk rumah sakit klien mengatakan mual dan muntah setiap kali makan sehingga asupan nutrisinya kurang. Klien merasa lemas. Seminggu setelah dirawat, nafsu makan klien mulai meningkat. Klien menghabiskan setiap porsi diit Diabetes Mellitus 1700 kkal selama dirawat di Rumah Sakit. Klien mengatakan tidak ada pantangan makanan. Minum juga mulai membaik 1,5 liter/hari menggunakan air putih.

c. Pola eliminasi

1) Eliminasi urine

Klien mengatakan banyak kencing, setiap harinya klien kencing sampai 7x/hari, terutama meningkat bila malam hari dengan jumlah yang cukup banyak 100 cc dengan karakteristik urine, warna kuning jernih, bau khas urin. Klien mneyatakan tidak ada nyeri saat b.a.k.2) Eliminasi Feses

Klien mengatakan pada awal masuk rumah sakit klien sulit buang air besar, akan tetapi sekarang klien mengatakan tidak ada masalah dengan pola buang air besarnya. Klien sudah bisa buang air besar sehari sekali kadang 2 hari sekali dengan konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan dan bentuknya masih kecil-kecil. d. Pola aktifitas dan latihanKlien mengatakan sebelum dirawat di Rumah sakit dan terdapatnya luka pada kaki klien sehari-harinya beraktivitas mengasuh cucunya dan masih bisa memenuhi kebutuhan dirinya / perawatan diri.Selama sakit klien mengatakan tidak mengasuh cucunya lagi, klien sering merasa kelelahan dan lemah apalagi terdapat luka pada kaki kanannya setiap aktivitas klien dibantu oleh keluarga.

Dengan skoring aktifitas

Kemampuan yang dinilai01234

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas

ROM

Keterangan :

0 : Mandiri

3 : Dibantu orang lain dan alat

1 : Alat bantu

4 : Tergantung total

2 : Dibantu orang laine. Pola istirahat tidur

Klien mengatakan selama sakit, klien bisa tidur, klien tidur 6-7 jam/hari, klien sering terbangun karena sering sekali buang air kecil (BAK) pada malam hari.

f. Pola persepsi sensori dan kognitif.

Klien merasakan nyeri pada kaki yang terluka saat disentuh pada daerah luka. Klien juga mengeluh sering pusing dan sakit kepala, gangguan penglihatan / kabur saat melihat dan juga sering mengantuk berat.g. Pola hubungan dengan orang lain

Klien mengatakan hubungan klien dengan anggota keluarga baik, keluarga selalu mendampingi klien saat sakit. Hubungan dengan tetangga / orang lain cukup baik. h. Pola reproduksi dan seksualKlien mengatakan menikah kira-kira umur 21 tahun dan dikaruniai 5 orang anak (3 orang laki-laki dan 2 orang perempuan), klien menyatakan sudah lama tidak menstruasi 10 tahun, untuk hubungan intim belum sempat dikaji.

i. Pola persepsi diri dan konsep diri

1) Harga diri : klien mengatakan tidak merasa minder dengan kondisinya sekarang meskipun terdapat luka pada kaki yang berbau kotor dan telunjuk kakinya sudah dipotong.2) Identitas diri : klien mengatakan dia adalah anak ke 5 dari 5 bersaudara, klien mengakui berjenis kelamin perempuan, klien mampu menyebutkan nama, alamat dan seterusnya (identitas dirinya).3) Peran diri : klien mengatakan merasa sedih dengan kondisi yang dialami sekarang, karena klien tidak bisa mengasuh cucunya jadi anaknya tidak bisa bekerja.

4) Ideal diri : Klien mengatakan bahwa harapannya sekarang adalah agar cepat sembuh supaya tidak merepotkan anak cucunya.5) Gambaran diri : klien mengatakan merasa puas dengan tubuhnya, meskipun bau dan kotor, klien yakin kakinya pasti akan sembuh.

j. Pola mekanisme kopingKlien mengatakan setiap pengambilan keputusan bersama dalam keluarga adalah dirinya, terkadang juga minta pertimbangan suami. Bila ada masalah baik individu maupun keluarga klien mengatakan selalu cerita dengan keluarga dan mencari solusi yang terbaik.

k. Pola nilai kepercayaanKlien mengatakan beragama Islam, selama sakit klien tetap melaksanakan ibadah walaupun hanya duduk, klien mempercayai Allah SWT akan memberikan kesembuhan

3. Pemeriksaan Fisik

a. Penampilan / keadaan umum : Lemah

b. Tingkat kesadaran : composmentis

c. Tanda tanda vitalTD: 150/100 mmHgN: 80 x/mnt

S: 370C

RR: 18 x/mnt

d. Status gizi :

BB:

TB:

IMT :

e. Kepala : mechochepal, tidak ada luka

f. Rambut : warna hitam di beberapa bagian terdapat uban, agak kotor

g. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, terdapat sekret, simetris terdapat pandangan kabur, tidak ada alat bantu penglihatan, cekung.

h. Hidung : simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada septum deviasi, tidak menggunakan alat bantu pernafasam, tidak ada napas cuping hidung

i. Telinga : simetris, tidak ada luka, kemampuan pandangan cukup, tidak menggunakan alat bantu dengar, tampak kotor

j. Mulut : simetris, mukosa sedikit kering.

k. Leher : simetris, tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan leher, tidak ada distensi vena jugularis.

l. Dada dan thoraks : simetris, tidak ada luka, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, pengembangan paru sama.m. Paru-paru

Inspeksi: simetris statis dinamis, tidak ada luka, RR : 18 x/mnt

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Palpasi : taktil fremitus kanan = kiri, tidak ada nyeri tekanAuskultasi: suara dasar vaskuler, tidak ada suara tambahan

n. Jantung

Inspeksi:ictus cordis tidak tampak

Palpasi :ictus cordis teraba pada intercosta ke V 2 cm Line Mid Clavicula Sinistra (LMCS)

Perkusi:terdengar suara Auskultasi:suara jantung I II murni tunggal, tidak ada gallopo. Abdomen

Inspeksi:datar, tidak terdapat distensi abdomen

Auskultasi:terdapat bising usus + 13 x/menit

Perkusi:timpani

Palpasi:tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba

p. Ekstremitas

1) Atas: terpasang infus NaCl 0,9% + Ketorolac 20 tpm pada ekstremitas atas kanan.

2) Bawah : terdapat luka pada kaki sebelah kanan, ulkus Diabetes Mellitus Grade IV (ganggren jari kaki atau bagian distal kaki dengan selulitis), dengan diameter 5 cm, panjang luka 10 cm, kedalaman 3 cm, luka kotor, terdapat pus, berbau, kulit sekitar luka berwarna kehitaman, kering, terdapat respon nyeri.4. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Hari, tanggal: Senin, 12 November 2013

Waktu

: Pukul 08.03 WIB

ParameterHasilSatuanNilai Normal

Leukosit11,910^3/uLM:4.5-11, F: 4.5-11

Eritrosit4,1110^3/uLM: 4.7-6.1, F: 4.2-5.4

Hemoglobin12g/dLM:13.6-18, F:12-16

Hematokrit35,7%M:42-52, F:37-47

MCV86,8fL79.0-99.0

MCH29,1Pg27.0-31.0

MCHC33,5g/dL33.0-37.0

Trombosit47010^3/uL150-450

Neutrofil 69,5%50 70

Limfosit 14,4%25 40

Monosit 8,7%3 9

Eosinofil 1,7%0,5 5

Basofil 0,2%0,1 1

b. Kimia klinik

PemeriksaanHasilSatuanNilai Normal

Tanggal : 25 November 2013

GDS300mg/dl80-110

Tanggal : 2 Desember 2013

GDP210mg/dl80-110

Glukosa 2 jam PP435mg/dl80-110

Tanggal : 27 November 2013

Albumin1,95mg/dl3,5 5,00

Natrium129mmol/L136-175

Kalium2,9mmol/L3.5-5.1

Chlorida96mmol/L98-107

c. Pemeriksaan Foto Pedis

Tanggal 20 November 2013

Kesan : soft tissue swelling dengan emfisema subcutis pedis dekstra

5. TerapiTanggal 2 Desember 2013

a. Infus NaCl 20 tpm

b. Ceftriaxon 1 gr/12 jam (IV)

c. Metronidazol 3 x 500 mg (IV)

d. Ranitidin 20 mg/12 jam (IV)

e. Serum Ferritin 1x1 (oral)

f. Novomix 10 10 10 (subcutan)

g. Diit DM 1500 kkal

h. Amputasi digiti II dan debridemen pada tanggal 29 November 2013

B. Analisa Data

NoData FokusProblemEtiologi

1DS:

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan terdapat luka pada kaki kanan yang tidak sembuh-sembuh, kotor dan berbau.

DO :

Terdapat luka pada kaki sebelah kanan, ulkus Diabetes Mellitus Grade IV (ganggren jari kaki atau bagian distal kaki dengan selulitis), dengan diameter 5 cm, panjang luka 10 cm, kedalaman 3 cm, luka kotor, terdapat pus, berbau, kulit sekitar luka berwarna kehitaman, kering, terdapat respon nyeri.

GDP : 210 mg/dl

GD 2 Jam PP : 435 mg/dl

Hasil Foto Pedis

Kesan : soft tissue swelling dengan emfisema subcutis pedis dekstraKerusakan integritas jaringanKadar glukosa tinggi, sekunder dengan adanya ulkus

2DS:

Klien mengatakan luka pada kakinya terasa nggeni kemrenyas (panas).DO :


Limfosit : 14,4 % Leukosit : 11,9 x 10^3 uL TD: 150/100 mmHg

S: 370CResiko Infeksi Pertahanan primer tubuh tidak adekuat

3DS: Klien mengatakan tidak ada pantangan makanan.

DO :

GDP : 210 mg/dl

GD 2 Jam PP : 435 mg/dlRisiko ketidakstabilan gula darah

4DS : Pada awal masuk rumah sakit klien mengatakan mual dan muntah setiap kali makan sehingga asupan nutrisinya kurang.

Klien merasa lemas.

DO :

Albumin : 1,95 mg/dL Trombosit : 470 10^3/uL TB : BB : IMT :Risiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

C. Diagnosa keperawatan 1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Kadar glukosa tinggi, sekunder dengan adanya ulkus ditandai dengan :

DS:

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan terdapat luka pada kaki kanan yang tidak sembuh-sembuh, kotor dan berbau.

DO :


GDP : 210 mg/dl


Hasil Foto Pedis

Kesan : soft tissue swelling dengan emfisema subcutis pedis dekstra

2. Resiko Infeksi ditandai dengan :DS:

Klien mengatakan luka pada kakinya terasa nggeni kemrenyas (panas).

DO :


Limfosit : 14,4 % Leukosit : 11,9 x 10^3 uL TD: 150/100 mmHg S: 370C3. Risiko ketidakstabilan gula darah ditandai dengan :

DS:

Klien mengatakan tidak ada pantangan makanan.

DO :

GDP : 210 mg/dl


4. Risiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh ditandai dengan :

DS :

Pada awal masuk rumah sakit klien mengatakan mual dan muntah setiap kali makan sehingga asupan nutrisinya kurang.

Klien merasa lemas.

DO :

Albumin : 1,95 mg/dL Trombosit : 470 10^3/uL TB :

BB :

IMT :D. Perencanaan KeperawatanHari, tanggal : Senin, 2 Desember 2013

Diagnosa Medis: Ulkus Diabetikum Pedis Dekstra post Debridemen

Pukul

: 11.00 WIB

Tempat

: Bangsal Melati 2 RSST

Nama klien : Ny. J

No. DiagnosaTujuanRencana IntervensiRasional

1 Senin, 2 Desember 2013 Pukul 11.00 Kerusakan integritas jaringanSenin, 2 Desember 2013 Pukul 11.00 WIBSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, kerusakan integritas jaringan teratasi dengan kriteria :

Tidak ada tanda-tanda infeksi

Ketebalan dan tekstur jaringan normal

Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang

Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

Senin, 2 Desember 2013

Pukul 11.00 WIB1. Inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan, pembengkakan.

2. Catat adanya pembengkakan, kemerahan, adanya drainase pada luka.

3. Bersihkan luka setiap hari.

4. Anjurkan pasien untuk terus meningkatkan nutrisi sel atau organisasi sel dan untuk meningkatkan kesehatan jaringan

Senin, 2 Desember 2013

Pukul 11.00 WIB1. Kulit biasanya cenderung rusak karena perubahan sirkulasi perifer, ketidakmampuan untuk merasakan toleran, imobilisasi, gangguan pengaturan suhu.

2. Daerah ini cenderung terkena radang dan infeksi dan merupakan rute bagi mikroorganisme patologis.

3. Luka yang terawat merangsang granulasi sel.

4. Menstimulasi sirkulasi, meningkatkan nutrisi sel atau oksigenasi sel dan untuk meningkatkan kesehatan jaringan

2 3.Senin, 2 Desember 2013 Pukul 11.00 WIBResiko infeksiSenin, 2 Desember 2013 Pukul 11.00 WIBSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, dengan kriteria :

Klien melaporkan tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, rubor,tumor,calor, functio laesa) TTV dalam batas normalTD. 100-120/60-100 mmHg

HR. 60-100x/menit

RR. 16-20x/menit

Senin, 2 Desember 2013Pukul 11.00 WIB

1. Observasi tanda infeksi yang bisa muncul.

2. Lakukan perawatan ulkus diabetikum setiap hari

3. Lakukan setiap tindakan dengan teknik aseptik

4. Anjurkan keluarga dan pengunjung mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasienSenin, 2 Desember 2013 Pukul 11.00 WIB

1. Memudahkan klien mengidentifikasi dugaan adanya infeksi secara mandiri 2. Luka yang terawat merangsang granulasi sel.

3. Menurunkan/mengurangi adanya organisme hidup4. Adanya indikasi yang jelas sehingga antibiotik yang diberikan dapat mengatasi organisme penyebab infeksi.

3 3.Senin, 2 Desember 2013 Pukul 11.00

Risiko ketidakstabilan gula darahSenin, 2 Desember 2013 Pukul 11.00 WIBSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, gula darah stabil dengan kriteria :

GDS : 74-140 mg/dl

GDP : 70-100 mg/dl Klien menghabiskan diit 1 porsi, 1500 kkalSenin, 2 Desember 2013

Pukul 11.00 WIBa. Lakukan pemeriksaan gula darah berkala, sehari sekali.b. Motivasi klien menghabiskan diit DM 1500 kkal.c. Kelola pemberian Novomix 10 10 10 (subcutan)Senin, 2 Desember 2013 Pukul 11.00 WIB1. Dapat mengevaluasi terapi.2. Diit DMM yang telah disesuaikan dengan kondisi penyakit membantu kestabilan dara3. Novomix merupakan insulin yang dapat memaksimalkan absorpsi glukosa ke dalam sel sehingga menstabilkan glukosa dalam darah

4 Senin, 2 Desember 2013 Pukul 11.00Risiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuhSenin, 2 Desember 2013 Pukul 11.00 WIBSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, kebutuhan nutrisi klien tercukupi dengan kriteria hasil: Albumin dbn (3,5 5,00) Hb dbn (12-14)

AT dbn (150-450) Klien habis 1 porsi diit RSSenin, 2 Desember 2013 Pukul 11.00 WIB1. Kaji kebiasaan diet.2. Auskultasi bunyi usus3. Berikan perawatan oral4. Timbang berat badan sesuai indikasi.5. Memotivasi klien untuk mengahabiskan diit6. Konsul ahli gizi

Senin, 2 Desember 2013 Pukul 11.00 WIB1. Kebiasaan makan di rumah dapat meningkatkan nafsu makan klien di rumah sakit2. Penurunan bising usus menunjukkan penurunan motilitas gaster.3. Rasa tidak enak, bau adalah pencegahan utama yang dapat membuat mual dan muntah.4. Berguna menentukan kebutuhan kalori dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi.5. Diit habis dapat memenuhi kebutuhan nutrisi klien dan mempercepat penyembuhan luka.6. Kebutuhan kalori yang didasarkan pada kebutuhan individu memberikan nutrisi maksimal.

E. Catatan PerkembanganNama Pasien: Ny. J

Usia

: 59 tahun

Ruang

: Melati 2 RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Diagnosa medis: ulkus diabetikum pedis dekstra post debridemenA. Kerusakan integritas jaringan

Hari/ tanggalImplementasiEvaluasiTTD

Senin, 2 Desember 201309.00

a. Mengobservasi keadaan ulkus, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan, pembengkakan.

b. Mencatat adanya pembengkakan, kemerahan, adanya drainase pada luka.

c. Membersihkan luka setiap hari.

d. Menganjurkan pasien untuk terus meningkatkan nutrisi sel atau organisasi sel dan untuk meningkatkan kesehatan jaringanS: Klien menyatakan lukanya terasa perih saat dibersihkan

O : keadaan luka kotor, bau, terdapat pus, panjang luka 10 cm, diameter 5 cm, nekrose, telah dibersihkan dengan NaCl 0,9% dan ditutup dengan wound dress. Diit klien habis 1 porsi, 1500 kkal.

A : Kerusakan integritas jaringan tujuan tercapai sebagianP : Rawat luka setiap hari

Selasa, 3 Desember 201309.0009.00

09.00

a. Mengobservasi keadaan ulkus, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan, pembengkakan.

b. Mengobservasi adanya pembengkakan, kemerahan, adanya drainase pada luka.

c. Melakukan perawatan luka pada kaki klienS : klien menyatakan nyeri pada kaki, sakit ketika dibersihkan lukanya, masih ada rasa terbakar (panas)O : terdapat luka ulkus di kaki kanan klien, 1 jari kaki klien sudah diamputasi, luka ulkus di sekitar punggung jari kaki klien dan telapak kaki panjang luka 10 cm, diameter 5 cm, terdapat pus, kemerahan, bau. Luka telah dibersihkan dengan NaCl 0,9% dan ditutup dengan wound dress, dibalut dengan kassa kering steril dan kassa gulung. Diit klien habis 1 porsi, 1500 kkal.

A : Kerusakan integritas jaringan tujuan tercapai sebagianP : Rawat luka setiap hari

Rabu, 4 Desember 201315.00a. Mengobservasi keadaan balutan

b. Mengobservasi adanya pembengkakan, kemerahan, adanya drainase pada balutn luka.

c. Monitor intake nutrisiS : klien menyatakan nyeri pada kaki masih terasa tapiberkurang. Skala : 2.O : balutan luka ulkus tidaka ada perdarahan, tidk tampak rembesn. Diit pagi klien habis porsi, 1500 kkal. Diit siang habis porsi.A : Kerusakan integritas jaringan tujuan tercapai sebagian

P : Rawat luka setiap hari

Kamis, 5 Desember 201308.30a. Mengobservasi keadaan ulkus, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan, pembengkakan.b. Melakukan perawatan luka ulkus diabetikum.c. Monitor intake nutrisi.S: Klien menyatakan lukanya agak sakit saat dibersihkan

O : keadaan luka kotor, bau, terdapat pus, panjang luka 10 cm, diameter 5 cm, nekrose, telah dibersihkan dengan NaCl 0,9% dan ditutup dengan wound dress. Diit klien habis porsi.

A : Kerusakan integritas jaringan

P : Rawat luka setiap hari

B. Resiko Infeksi


Senin, 2 Desember 201308.30

a. Mengobservasi tanda infeksi yang bisa muncul.

b. Melakukan perawatan ulkus diabetikum setiap hari

c. Melakukan setiap tindakan dengan teknik aseptik

d. Menganjurkan keluarga dan pengunjung mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasienS: Klien menyatakan lukanya terasa perih

O: keadaan luka kotor, bau, terdapat pus, panjang luka 10 cm, diameter 5 cm, nekrose, telah dibersihkan dengan NaCl 0,9% dan ditutup dengan wound dress. Keluarga terlihat mengerti saat dianjurkan mencuci tangan sebelum/sesudah kontak dengan klien

A : risiko infeksi tujuan tercapai sebagian P : -

Selasa, 3 Desember 201309.00

09.00

09.00

09.00

10.00

10.00

11.00a. Mengobservasi keadaan umum klien

b. Mengobservasi tanda infeksi yang bisa muncul.

c. Melakukan perawatan ulkus diabetikum setiap hari

d. Melakukan setiap tindakan dengan teknik aseptik

e. Mengelola pemberian injeksi antibiotik pada klien.

f. Menganjurkan keluarga dan pengunjung mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasieng. Mengukur tanda-tanda vitalS: klien menyatakan nyeri pada kaki, sakit ketika dibersihkan lukanya, masih ada rasa terbakar (panas)

O: KU lemah, kesadaran CM

Pasien : Ny. J

Obat dan dosis :

ceftriaxon 1000mg

metronidazole 500mg

rute : IV

waktu : 10.00

TTV : TD 130/80 mmHgN. 88 x/menit

R. 20 x/menit

T. 36.9

A : risiko infeksi tujuan tercapai sebagianP : monitor KU dan VSKelola pemberian injeksi antibiotik

Rabu, 5 Desember 201315.00

15.00

16.00a. Mengobservasi keadaan umum klienb. Mengobservasi tanda infeksi yang bisa muncul.c. Mengukur tanda-tanda vitalS: Klien menyatakan nyeri masih terasa, skala 3. Rasa panas pada balutan tidak ada.O : KU lemah, CM

TD : 120/90mmHg

RR : 22 x/menit

N : 88 x/mnit

T : 36.90CA : Resiko infeksi tujuan tercapai sebagianP : -

Kamis, 5 Desember 2013a. Mengobservasi tanda infeksi yang bisa muncul.b. Melakukan perawatan ulkus diabetikum setiap haric. Monitor TTVS: Klien menyatakan lukanya agak sakit saat dibersihkanO : keadaan luka kotor, bau, terdapat pus, panjang luka 10 cm, diameter 5 cm, nekrose, telah dibersihkan dengan NaCl 0,9% dan ditutup dengan wound dress. TD. 120/70 mmHg, HR. 84 x/menit, RR. 18x/menit

A : Resiko infeksi, tujuan tercapai sebagianP : -

C. Resiko Ketidakstabilan gula darah


Senin, 2 Desember 201312.30a. Melakukan pemeriksaan gula darah berkala, sehari sekali.b. Mengobservasi tanda-tanda hipo/hiperglikemia.Memotivasi klien menghabiskan diit DM 1500 kkal.

c. Mengelola pemberian Novomix 10 10 10 (subcutan)S : Klien menyatakan tadi menghabiskan diit satu porsi.

O : GDS.179 mg/dl. Diit habis satu porsi, 1500 kkal. Novomix 10 Unit diinjeksikan subcutan pada Ny. J dengan DM2NO pada pukul 12.30.

A : risiko ketidakstabilan gula darah, tujuan tercapai sebagianP : Lanjutkan terapi tiap 8 jam sebelum makan

Selasa, 3 Desember 201312.40a. Melakukan pemeriksaan gula darah berkala, sehari sekali.b. Mengobservasi tanda-tanda hipo/hiperglikemia.c. Memotivasi klien menghabiskan diit DM 1500 kkal.

d. Mengelola pemberian Novomix 10 10 10 (subcutan)S : klien mneyatakan tadi pagi makan habis sekitar 10 sendok, tidak rasa gemetar, lemas dan pusing.

O : GDS. Diit habis 10 sendok. Novomix 10 unit diinjeksikan dengan rute subkutan pada Ny. J pada pukul A : risiko ketidakstabilan gula darah, tujuan tercapai sebagian

P : lanjutkan terapi tiap 8 jam sebelum makan,

Monitor GDS

Rabu, 4 Desember 201317.00

1. Mengobservasi ada tidaknya tanda hipo/hiperglikemia.2. Memotivasi klien menghabiskan diit DM 1500 kkal.3. Mengelola pemberian Novomix 14 unit (subcutan)S : Klien menyatakan tadi menghabiskan makan porsi pagi, siang porsi. Tidak ada rasa lemas, pusing, kesemutan ada kaki dan tangan, gemetar tidak ada.

O : Diit habis porsi pagi, siang porsi. Novomix 14 Unit diinjeksikan subcutan pada Ny. J dengan DM2NO pada pukul 17.00.

A : Resiko Ketidakstabilan gula darah, tujuan tercapai sebagianP : Lanjutkan terapi tiap 8 jam sebelum makan

Kamis, 5 Desember 201312.30

4. Mengobservasi tanda hipo/hiperglikemia.5. Memotivasi klien menghabiskan diit DM 1500 kkal.6. Mengelola pemberian Novomix 14 unit (subcutan)S : Klien menyatakan tadi menghabiskan makan porsi.

O : Diit habis porsi. Novomix 14 Unit diinjeksikan subcutan pada Ny. J dengan DM2NO pada pukul 12.30.

A : Resiko Ketidakstabilan gula darahP : Lanjutkan terapi tiap 8 jam sebelum makan

D. Risiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuhHari/ tanggalImplementasiEvaluasiTTD

Selasa, 3 Desember 2013

BAB III

PENUTUP

A. KesimpulanBerdasarkan tinjauan pustaka, diagnosa yang bisa muncul pada pasien dengan Diabetes Mellitus adalah risiko tinggi penyebaran infeksi, risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit, gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, kerusakan integritas kulit, risiko tinggi injury dan kurang pengetahuan. Sementara itu, diagnosa keperawata pada Ny. J di bangsal Melati 2 adalah risiko ketidakstabilan gula darah, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, kerusakan integritas jaringan dan resiko infeksi.

Beberapa diagnosa keperawatan tidak muncul karena untuk risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit, kebutuhan volume cairan dan elektrolit sudah terpenuhi dan diagnosa lain juga tidak memiliki data subyektif dan obyektif yang mendukung. Keempat diagnosa yang diangkat, semuanya terselesaikan. Klien pulang pada hari Jumat, 6 Desember 2013, sehingga tujuan perawatan tercapai.

B. Saran1 Melati 2 merupakan bangsal penyakit dalam yang sangat representatif untuk meningkatkan keterampilan praktikan dengan banyaknya kasus perawatan luka, namun sebaiknya juga perlu ditingkatkan prinsip aseptik dalam merawat luka pasien.2 Hendaknya dipertahankan untuk prinsip penggunaan peralatan perawatan luka bagi satu pasien tiap set alat.3 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY JM DENGANULKUS DIABETIKUM PEDIS DEKSTRA POST DEBRIDEMEN DI BANGSAL MELATI 2 RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah IV

Disusun oleh :

Tia Marina P07120111036

Yuniarti

P07120111040

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2013

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY JM DENGAN ULKUS DIABETIKUM PEDIS DEKSTRA POST DEBRIDEMEN DI BANGSAL MELATI 2 RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO

Disusun Oleh :

Tia Marina P07120111036

Yuniarti

P07120111040

Telah mendapat persetujuan pada tanggal ___ Desember 2013

Oleh :

Mengetahui,

Pembimbing Akademik

Pembimbing Lapangan,

BAB III Ulkus Dm

Documents

Transcript of BAB III Ulkus Dm