LAPORAN JAGATGL 24 APRIL 2014

Identitas

Nama Pasien : Tn. Supardi Umur : 49 tahun Ruang : Rajawali 6B Alamat : Gayamsari, Semarang No CM : C473545 Status : BPJS Masuk RS Tgl: 24 Apr 2014

AnamnesisAnamnesis : alloanamnesis dengan istri pasien

Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan Utama : tidak sadar

Sejak ± 2 hari yang lalu pasien tidak sadar, sebelumnya pada tungkai kiri pasien terdapat luka sejak 1 minggu yang lalu, semakin lama membengkak, lalu bernanah dan berbau.

penderita juga demam tinggi(+) sejak 2 hari yang lalu, kejang (-) BAK sedikit-sedikit sejak 1 hari terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kencing manis sejak 14 tahun yang lalu. Tidak

kontrol rutin. Riwayat hipertensi (-) Riwayat sakit kuning (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat kencing manis dalam keluarga (-) Riwayat tekanan darah tinggi dalam

keluarga (-)Riwayat Sosial-Ekonomi Penderita tidak bekerja, mempunyai 4

anak yang sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : tampak lemah, dyspneu (+) terpasang O2 maskerKesadaran : GCS 3 E1V1M1Tanda Vital:T : 70/30 mmHg RR : 28 x/menit kussmaul (+)N : 124 x/menit t : 40,2 oC (axiler)

Saturasi O2: 95 %Kulit : pucat, keringMata : konjungtiva palpebra pucat +/+ , sclera ikterik -/-, Telinga : discharge (-)Hidung : nafas cuping hidung (-)Mulut : sianosis (-), pursed lips breathing (-)Tenggorokan: sulit dinilaiLeher : trakea ditengah, pembesaran nnll (-), JVP (+) meningkat

Thorax : bentuk normal, retraksi interkostal (+)

Paru depan

Inspeksi : dada simetris statis dan dinamis

Palpasi : stem fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi: suara pernapasan vesikuler pada kedua lapangan paru,

suara tambahan : (-)

Paru belakang

Inspeksi : dada simetris statis dan dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi: suara pernapasan vesikuler pada kedua lapangan paru

suara tambahan : -

Cor Inspeksi : Ictus cordis tak tampakPalpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral Linea Mid Clavicula Sinistra, kuat angkat (-), melebar (-)Perkusi : batas atas SIC II LPS sinistra

Batas kanan SIC V LPS dextra Batas kiri SIC V 2 cm lateral LMCS

sinistra Pinggang jantung cekung

Auskutasi : Suara jantung I dan II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : datar. Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi : supel, Hepar/lien sulit dinilai, Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) N,

pekak alih (-)

Extremitas SUPor INFor

Oedema - / - -/+Sianosis -/- -/-Clubbing -/- -/-Akral dingin -/- -/-

Pedis sinitraI : tampak luka(+) nanah (+) gas

ganggren (+)Pa: a.dorsalis pedis teraba (+)

1. Tidak sadar 2 hari (Kesadaran: GCS 3 E1V1M1)

2. Luka pada kaki kiri sejak 1 minggu lalu, nanah (+) berbau (+)

3. Demam (+) (suhu : 40,2 oC (axiler)

4. BAK sedikit

5. Riwayat kencing manis sejak 14 tahun yang lalu. Tidak kontrol rutin.

6. tampak lemah, dyspneu (+) terpasang O2 masker Frekuensi nafas : 28 x/menit kussmaul (+)

7. TD : 70/30 mmHg Nadi: 124 x/menit

8. Kulit : pucat, kering

9. Mata : konjungtiva palpebra pucat +/+

10. retraksi interkostal (+)

Daftar abnormalitas

11. LAB :

kimia klinik :

Asam laktat 3,6 H

GDS 172 H

SGOT 84 H

SGPT 44 H

Bilirubin total 3,49 H

Biliribun direk 1,77 H

Total protein 5,0 L

Albumin 1,8L

Ureum 58 H

calcium 1,64 L

PPT 19,6 H

PTT 58,4 H

Titer fibrinogen 426 H

BGA Kimia:

pH 7,49 H

pCO2 13 L

pO2 168 H

HCO3- 9,9 L

No Masalah aktif tanggal No Masalah pasif

tanggal

1 Syok sepsis 24/04/2014

2 Infeksi kaki

diabetik

24/04/2014

3 DM tipe II 24/04/2014

4 Hipoalbuminemi

a

24/04/2014

5 Suspek DIC 24/04/2014

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

RENCANA PEMECAHAN MASALAH