LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Pebimbing : DR.dr.Emmy E.S, Sp.S

Oleh :

Desy Ratnasari

09700203

Nama : Tn. K Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 67 tahun Status Marital : Menikah Suku : Jawa Agama : Kristen Pekerjaan : Pensiunan PNS Alamat : JL. Sukun gang 6 no.29, Malang No.RM : 158791 Tgl MRS : 21-06-2014 Tgl Pemeriksaan : 22-06-2014

IDENTITAS PASIEN

Keluhan Utama : Pusing

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke IGD dengan keluhan pusing. Pusing dirasakan sejak kurang lebih 2 minggu yll, pusing berputar tidak cekot-cekot, melihat benda sekelilingnya seperti bergerak dan melayang, pusing hilang timbul, sering timbul pada saat setelah bangun tidur, pusing dirasakan kira-kira sekitar 2-3 menit, pasien juga mengeluh badannya lemas disertai pusing berputar yang semakin memberat, bicara pelo saat bangun tidur sejak pagi hari ini.

ANAMNESA

Malam sebelum MRS pasien tidak bisa tidur dikarenakan kaki kanannya kesemutan, mual (-), muntah (-), penglihatan ganda (-), demam (-), pendengaran berkurang (-), batuk (-), pilek (-), nyeri telan (-), kejang (-), pingsan (-), nafsu makan berkurang, minum banyak, BAB dan BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu- Pernah MRS karena pingsan dan gula darah rendah sekitar 1 tahun yll- Riwayat penyakit kencing manis (+) sejak 2 tahun yll, rajin kontrol 1x/bulan- Riwayat stroke disangkal- Riwayat tekanan darah tinggi di sangkal

Riwayat Pengobatan - Metformin 500mg 3x1- Acarbose 1x1 saat makan- Irbesartan 1x1

Riwayat Alergi-Tidak ada riwayat alergi obat/makanan

Riwayat Penyakit Keluarga :- Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti ini- Tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat HT, DM, jantung, stroke

Riwayat Psikososial :Merokok (+) tapi sudah berhenti semenjak sakitAlkohol (-)Kopi (-)Jamu-jamuan (+)Makanan berlemak (+)

STATUS INTERNA SINGKAT Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentisTensi : 190/80Nadi : 72x/menitSuhu : 36,3°C axilarRR : 22x/menit

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala :Bentuk : BulatMata : DBNSklera : ikterus (-/-)Konjunctiva : Anemi (-/-)Telinga/Hidung : Dyspneu (-)Mulut : sianosis (-)

Leher Bendungan vena :Tidak didapatkan

peningkatanStruma : DBN

Thoraks Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat- Palpasi : Thrill tidak teraba- Perkusi : Batas jantung normal- Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler

Paru-Paru :- Inspeksi : Gerak nafas simetris- Palpasi : Tidak ditemukan deviasi- Perkusi : Sonor- Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen Hepar : Tidak ditemukan pembesaranLimpa : Tidak ditemukan pembesaran

Ekstremitas Superior : Akral hangat + +

+ + Oedem - -

- -

Inferior : Sianosis (-), Atrofi (-)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT- Emosi dan afek : DBN- Proses berfikir : Realistik- Kecerdasan : DBN- Pencerapan : DBN- Kemauan : DBN- Psikomotor : DBN- Ingatan : DBN

Keadaan umumKesadaran

Kwalitatif : Compos mentisKwantitatif : 15 (4/5/6)

PembicaraanDisartria : +Monoton : -Scanning : -Afasia : motorik : -

sensorik : - amnestik/anomik : -

STATUS NEUROLOGIK

Kepala- Asimetris : -- Sikap paksa : -- Tortikolis : -

Muka- Mask : -- Myopatik : -- Full Moon : -

Pemeriksaan Khusus1. Rangsangan Selaput Otak

- Kaku kuduk : -- Kernig : -- Brudzinski I : -- Brudzinski II : -- Brudzinski III : -- Brudzinski IV : -- Laseque Test : -

2. Saraf Otak N.I

Kanan Kiri- Hypo/Anosmia : - -- Parosmia : - -- Halusinasi : - - N.II- Visus : TDL- Lapang pandang : DBN- Melihat warna : Buta warna

N. III, IV, VIKanan Kiri

- Kedudukan bola mata : DBN DBN- Pergerakan bola mata : DBN DBN

- Ke nasal : DBN DBN- Ke temporal atas : DBN DBN- Ke bawah : DBN DBN- Ke atas : DBN DBN- Ke temporal bawah : DBN DBN

- Pupil- Bentuk : bulat- Lebar : 3mm/3mm- Refleks cahaya langsung : +/+- Refleks cahaya konsensual : +/+

N. V- Cabang motorik

- Otot massester : DBN- Otot temporal : DBN- Otot pterygoideus int/ext : DBN

- Cabang sensorik- Refleks kornea langsung : DBN- Refleks kornea konsensual : DBN

N. VII- Waktu diam

- Kerutan dahi : simetris- Tinggi alis : simetris- Sudut mata : simetris

- Waktu gerak- Mengerutkan dahi : parese dextra central- Menutup mata : DBN- Mencucu-bersiul : parese dextra central- Memperlihatkan gigi : parese dextra central- Pengecapan depan lidah : TDE- Sekresi air mata : TDE

N. VIII- Vestibular

- Vertigo : -- Nistagmus ke : -- Tinitus aureum : -- Tes kalori : TDE

- Kochlear- Weber : TDE- Rhinne : TDE- Schwabach : TDE- Tuli konduktif : TDE- Tuli perseptif : TDE

N.IX, N.XBagian motorik- Suara biasa/ parau/ tak bersuara : biasa- Kedudukan arcus pharynx : TDE- Kedudukan uvula : TDE- Pergerakan arcus pharynx/ uvula : TDE- Menelan : TDEBagian sensorik (pengecapan belakang lidah)

- Refleks muntah : TDE- Refleks pallatum molle : TDE

N. XI- Mengangkat bahu : DBN- Memalingkan kepala : DBN

N.XII Kedudukan lidah : Parese

dextra central /bicara pelo

Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi : otot lidah kiri lebih lemah dari kanan

3. EkstremitasEkstremitas Superior

- Tonus ototRefleks fisiologis

- BPR: +/+- TPR: +/+

Refleks patologis- Hoffman : -/-- Tromner :-/-- Enteroseptik

Reffered pain : -

Motorik 4 5 4 5

Resting tremor pada jari-jari tangan kananANS : DBN

Perkusi- Motorik

Refleks fisiologisKPR : +/+APR : +/+

Refleks PatologisBabinsky : -/-Chaddock : -/-Oppenheim : -/-Gordon :-/-Gonda : -/-Schaffer : -/-Stransky : -/-Mendel bechtrew : -/-Rosolimo : -/-

4. BADAN- Motorik

- Gerakan cervical vertebrae- Fleksi : DBN- Ekstensi :DBN- Rotasi : DBN- Lateral deviation : DBN

- Gerakan dari tubuh- Membungkuk : DBN- Ekstensi : DBN

- Refleks- refleks- Refleks dinding abdomen : DBN- Refleks interscapula : DBN- Refleks gluteal : TDE- Refleks anal : TDE

Telah diperiksa laki –laki usia 67 tahun dengan keluhan pusing berputar yang sering timbul pada saat bangun tidur, pusing dirasakan sekitar 2-3menit sejak 2 minggu yll, pasien juga mengeluh badannya lemas dan pusing yang semakin memberat, bicara pelo sejak pagi hari ini. Malam sebelum MRS pasien tidak bisa tidur dikarenakan kaki kanannya kesemutan, nafsu makan berkurang. Riwayat penyakit kencing manis (+), Merokok (+) tapi sudah berhenti semenjak sakit, Jamu-jamuan (+), Makanan berlemak (+)

Kesadaran : kompos mentis

◦ Tensi : 190/80 mmHg

◦ Nadi : 72 x/menit

◦ Suhu : 36,3°C

◦ RR : 22 x/menit

◦ GCS : 4/5/6

RESUME

N.Cranialis N.VIIMengerutkan dahi : parese dextra centralMencucu-bersiul : parese dextra centralMemperlihatkan gigi : parese dextra central N.XIIKedudukan lidah : Parese dextra

central , disartria +Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi : otot lidah kiri

lebih lemah dari kanan

Status Neurologik

Reflek FisiologisBPR : + / +TPR : + / +KPR : + / +APR : + / +

Reflek patalogisHoffmann :-/-Tronmer :-/-Oppenheim : -/-Gordon : -/-Schaffer : -/-Chaddock : -/-Gonda : -/-Stransky : -/-Rosolimo : -/-Mendel Bechtrew : -/-Babinsky : -/-

Motorik Sensorik4 5 + +

4 5 + +

Resting tremor pada jari-jari tangan kanan

Diagnosa Klinis :Akut hemiparese dextra susp CVA trombosis + vertigo sentral

Diagnosa Topis :Kortex, insufisiensi vertebrobasilaris

Diagnosa Etiologi :- Diabetes Melitus- Hipertensi

ASSESMENT

CVA Bleeding Parkinson

DIFFERENTIAL DIAGNOSA

Pemeriksaan penunjang :- Darah lengkap- CT scan kepala- Foto thoraks

PLANNING

MedikamentosaTerapi Umum

-6BTerapi Khusus- Anti platelet- Neuro protective- Neuro tropik- Stress ulcer- Anti histamin

Non-medikamentosa- KIE- Bed rest

Dubia at malam

PROGNOSA

TERIMA KASIH