Laporan Kasus Neurologi

Laporan Kasus NeurologiPutu Sri Agung Paramita Kelakan06700016IDENTITAS PASIENNama: Ny. SumilahKelamin: Perempuan Umur: 50 th Alamat:Manyar, Kandek Agama:Islam No.RM: 31583Ruangan: Flamboyan Tgl MRS: 18-03-15 Tgl Pemeriksaan:19-03-15

Anamnesa Keluhan Utama : Lemas separuh badan (kiri)RPS : Pasien datang dengan keluhan badan sisi kiri tiba tiba lemas saat berjalan menuju kamar mandi sejak 1 hari sebelum MRS. Pasien tidak pelo, tidak mual, tidak muntah, dan tidak ada nyeri kepala. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kejadian seperti ini.RPD : Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.RPO: Pasien belum berobatRPK : Tidak ada keluarga yang berpenyakit seperti ini

Status Interne SingkatTD kanan kiri: 170/110RR : 18x/mnt Nadi: 80x/mntSuhu: 36,5CTB: TDEBB: TDEGizi : Kesan Cukup Kepala : DBN Leher: DBN Paru-paru: DBN Jantung: DBN Abdomen : DBN Hati : DBN Limpa : DBN

Status Psikiatri Singkat Emosi dan Afek : DBN Proses berpikir : DBN Bentuk: DBNArus: DBNIsi: DBN Kecerdasan: DBNIngatan: DBNPencerapan: DBNKemauan: DBNPsikomotor: DBN

Status NeurologikKesan Umum Kesadaran Kualitatif : CMKuantitatif : GCS 4- 5-6 Pembicaran : Disartri : -Monoton: -Scanning: -Afasia Motorik : -Sensorik : -Global : -

KepalaBentuk/besar : Normal Asimetris : NormalSikap Paksa: NormalTorticollis: NormalMukaMask : -Myopathik : -Fullmoon : -Lain2 : -

Pemeriksaan Khusus- rangsangan selaput otak Kaku kuduk :-Laseque:-Brudzinski Tanda leher:-Brudzinski Tungkai Kontralateral :-Brudzinski Tanda Pipi :-Brudzinski Tanda Symphisis Pubis :-Kernig:-

Saraf Otak -N1Kanan Kiri Anosmia - -Hiposmia - -Parosmia - -Halusinasi - --N.II Kanan Kiri Visus 6/6 6/6 Yojaya Penglihatan Normal NormalMelihat Warna Normal NormalFunduskopi TDE TDE

N.III, IV, VI Kanan KiriKedudukan bola mata normal normalPergerakan bola mata Ke nasal + + Ke temporal atas + + Ke bawah + + Ke atas + + Ke temporal bawah + + Celah mata (ptosis) - - Pupil Bentuk bulat bulatLebar 3 mm 3 mm Perbedaan lebar - - r. cahaya langsung + + r. cahaya Konsensuil + + r. akomodasi + + r. konvergensi + +

N. V -Cabang Motorik Otot masseter + + Otot temporal + +Otot pterygoideus int/ext + + -Cabang Sensorik( I ) + + ( II ) + + ( III ) + + Refleks kornea langsung + + Refleks kornea konsensuil + +

N.VII -Waktu diam Kerutan dahi simetrisTinggi alis simetris Sudut mata simetrisLipatan nasolabial simetris-Waktu gerak Mengerut dahisimetrisMenutup matasimetrisBersiul simetris Memperlihatkan gigisimetris Pengecapan 2/3 dpn lidahnormal normal Hyperakusis - - Sekresi air mata TDE TDE

N.VIII Vestibular kanan kiriVertigo - - Nistagmus ke - - Tinnitus aureum - - Cochlear Weber tidak terdapat lateralisasiRinne + + Schwabach normal normalTuli konduktif - -Tuli perseptif - -

N IX, X -Bagian motorik Suara biasa/ parau/ tak bersuara : biasa Menelan: + Kedudukan arcus pharynx: simetris Kedudukan uvula: simetris Pergerakan arcus pharynx / uvula: + Detik jantung : + Bising usus: + -Bagian sensorik Refleks muntah (pharynx): + Refleks palatum molle: +

N XI KananKiri Mengangkat bahu + + Memalingkan kepala + + N.XII Kedudukan lidah Waktu istirahat ke sentral Waktu gerak ke sentral Atrofi - -Fasikulasi / tremor - - Kekuatan lidah menekan dlm pipi + +

Ekstremitas Superior Inspeksi : Atrofi otot : -Pseudohypertrofi : -Palpasi : Nyeri : -Kontraktur : -Konsistensi : Padat kenyal Perkusi : Normal : +Reaksi miotonik : -

Motorik Kekuatan otot(NB : 5= Normal (100%), 4= dapat melawan tahanan minimal (75%), 3= dapat melawan gravitasi (50%), 2= dapat menggerakkan sendi (25%), 1= masih ada kontraksi otot (10%), 0= tidak ada gerak sama sekali (0%))

Lengan Kanan Kiri M. Deltoid (Abduksi lengan atas) : 5 3M. Biceps (Flexi lengan bawah) : 5 3M. Triceps (Ekxtensi lengan bawah) : 5 3Flexi sendi pergelangan tangan : 5 3Ekstensi sendi pergelangan tangan : 5 3Membuka jari-jari tangan : 5 3Menutup jari-jari tangan : 5 3

Tonus otot Kanan Kiri Tonus otot lengan + ++Hypotoni - -Spastik - +Rigid - -Rebound phenomen - -Refleks fisiologis kanan kiri BPR + ++TPR + ++ Refleks patologi Hoffman - -Tromner - -

Sensibilitas Eksteroseptik Kanan Kiri Rasa nyeri + +Rasa suhu (panas/dingin) + +Rasa raba ringan + +Propioseptik Rasa getar + +Rasa tekan + +Rasa nyeri tekan + +Rasa gerak dan posisi + +Enteroseptik Referred pain - -

-Rasa Kombinasi Stereognosis + +Barognosis + +Graphestesia + +Sensory extinction + +Loss of body image - -Two point tactile discrimination + +

Inferior-Inspeksi Atrofi otot : -Pseudohypertrofi : --Palpasi : Nyeri : -Kontraktur : -Konsistensi : Kenyal -Perkusi : Normal : +Reaksi miotonik : -

Motorik Kekuatan otot(NB : 5= Normal (100%), 4= dapat melawan tahanan minimal (75%), 3= dapat melawan gravitasi (50%), 2= dapat menggerakkan sendi (25%), 1= masih ada kontraksi otot (10%), 0= tidak ada gerak sama sekali (0%)) -Tungkai Kanan Kiri Flexi artic coxae (tungkai atas)53Extensi artic coxae (tungkai atas) 53Flexi sendi lutut (tungkai bawah)53Extensi sendi lutut (tungkai bawah)53Flexi plantar kaki53Flexi dorsal kaki53Gerakan jari-jari 53

Tonus Otot Tungkai Kanan Kiri Tonus otot tungkai + ++Hypotoni - -Spastik - +Rigid - -Rebound phenomen - -Refleks fisiologis KPR + ++APR + ++Refleks patologis Babinsky - +Chaddok - -Openheim - -Gordon - -Gonda - -Schaeffer - -Rossolimo - -Gordon - -Mendel Bechterew - -Stransky - -

Sensibilitas kanan kiri-Eksteroseptik Rasa nyeri superficial++Rasa suhu (panas/dingin)++Rasa raba ringan++-Propioseptik Rasa getar++Rasa tekan++Rasa nyeri tekan++Rasa gerak dan posisi++-Enteroseptik Referred pain --

-Rasa Kombinasi Stereognosis : +Graphestesia : +Loos of body image: +Two point tactile discrimination: +Barognosis : +Sensory extinction: +

BadanInspeksi: DBN Palpasi Otot Perut: DBNOtot Pinggang: DBNKedudukan Diafragma Gerak : Simetris Istrahat : Simetris Perkusi: tymphani Auskultasi : Bising Usus (+)Motorik Gerakan Cervical VertebraeFleksi: +Ekstensi: +Rotasi: +Lateral Deviation: +

-Gerakan dari tubuhMembungkuk: +Ekstensi: +Lateral Deviation: +-Refleks reflexRefleks dinding abdomen: +Refleks interskapula : tidak dievaluasi Refleks gluteal: tidak dievaluasi Refleks cremaster : tidak dievaluasi Refleks anal : tidak dievaluasi

Kolumna VertebralisKelainan lokal Skoliosis: -Kifose: -Kifoskoliosis: -Gibbus: -Nyeri tekan / ketok lokal: - Nyeri tekan sumbu: - Nyeri tarik sumbu: - Besar Otot Atrofi: -Pseudohypertrophy: -Respons terhadap perkusiNormal: Reaksi Myotonik: Palpasi Otot Nyeri: - Kontraktur: - Konsistensi: kenyal

Gerakan gerakan InvolunterTremorWaktu istirahat: -Waktu gerak: -Chorea: -Athetose: -Myokloni: -Ballismus: -Torsion Spasme: -Fasikulasi: -Gait dan KeseimbanganKoordinasi Jari tangan-jari tangan : TDEJari tangan hidung : TDEIbu jari kaki-jari tangan : TDE Tumit - lutut : TDEPronasi supinasi : TDETapping dg jari-jari tangan : TDETapping dg jari-jari kaki : TDE

Gait stationGaitJalan di atas tumit : TDEJalan di atas jari kaki : TDETandem walking : TDEJalan lurus lalu putar : TDEJalan mundur : TDEHopping : TDEBerdiri dg satu kaki : TDESebutkan macam-macam gaitHemiplegik gait : -Spastic gait : -Cerebellar gait : -Tabetic gait : -Steppage gait : -Waddling gait : -Parkinsonian gait : -Jiggling(pastic-ataksic)gait : -Station : -Romberg test: jatuh ke : -

Fungsi LuhurApraxia: -Alexia: - Agraphia: -Fingeragnosia: -Membedakan kanan kiri: +Acalculia: -Refleks refleks PrimitifGrasp reflex: -Snout reflex: -Sucking reflex: -Palmo-mental reflex: -Susunan Saraf OtonomMiksi: +Salivasi: -Gangguan tropicKulit: -Rambut: -Kuku: - Defekasi: + Gangguan vasomotor : -Sekresi keringat: +

Pemeriksaan PenunjangCT Scan KesimpulanAnamnesis : Perempuan 50 tahun, datang dengan keluhan tiba tiba mengalami lemas ekstremitas superior dan inferior sejak 1 hari sebelum MRS. Tidak pelo, tidak muntah, tidak ada nyeri kepala.

Pemeriksaan fisik: Kekuatan Otot Lengan Kanan Kiri M. Deltoid (Abduksi lengan atas) : 5 3M. Biceps (Flexi lengan bawah) : 5 3M. Triceps (Ekxtensi lengan bawah) : 5 3Flexi sendi pergelangan tangan : 5 3Ekstensi sendi pergelangan tangan : 5 3Membuka jari-jari tangan : 5 3Menutup jari-jari tangan : 5 3Tonus otot Kanan Kiri Tonus otot lengan + ++Spastic - +Refleks fisiologis kanan kiri BPR + ++TPR + ++

Kekuatan Otot Tungkai Kanan Kiri Flexi artic coxae (tungkai atas)53Extensi artic coxae (tungkai atas) 53Flexi sendi lutut (tungkai bawah)53Extensi sendi lutut (tungkai bawah)53Flexi plantar kaki53Flexi dorsal kaki53Gerakan jari-jari 53Tonus Otot Tungkai Kanan Kiri Spastik - +Refleks fisiologis KPR + ++APR + ++

Assesment (A)Diagnosa Klinis: Hemiparese sinistra tipe UMNTopical: Hemisfer dextraEtiologis: Susp. Stroke non hemoragic, ddx stroke hemoragic

Siriraj Stroke Score:Kesadaran 2,5 x 0 = 0Muntah 2 x 0= 0Nyeri kepala 2 x 0= 0Diastole 10% x 110= 11Ateroma -3 x 0= 0Jumlah = 11Konstanta -12Total = -1-1 = stroke non hemoragic

Planning (P)Terapi (TX)Infus RL 20tpmPiracetam 3mg/KgBB/hari

TERIMAKASIH