Post on 27-Jan-2016
Laporan Kasus
Identitas
Nama : Vera Hendriani
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No RM : 891784
Alamat : Pariaman
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Seorang wanita usia 32 tahun masuk KB/GD RSUP M.DJAMIL pada tanggal 10/12/2014 pukul 20.00 WIb di rujuk dari puskemas pariaman dengan diagnosa Ca Ovarium
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh perut membengkak sejak 1 tahun yang lalu,hingga membesar seperti kehamilan cukup bulan
Riwayat penurunan berat badan (+) Riwayat operasi dengan kista ovarium di RSUP M.DJAMIL padang pada tahun 2011.Hasil PA sudah di
ambil ,tapi tidak di ketahui apa hasil PA nya,setelah itu pasien tidak pernah kontrol lagi.Pasien tidak pernah di kemoterapi dan radioterapi.
BAB dan BAK normal Pasien telah menikah dan mempunyai satu orang anak
Riwayat Penyakit Dahulu:(tanggal/tahun)
Tidak ada riwayat menderita penyakit jantung,paru,ginjal,DM,hipertensi dan alergi Riwayat operasi kista ovarium di RSUP .DJAMIL pada tahun 2011
Riwayat penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat menderita penyakit keturunan,menular dan penyakit kejiwaan
Riwayat pekerjaan,sosial ekonomi,kejiwaan dan kebiasaan
Riwayat perkawinan tahun 2007 Riwayat kehamilan/abortus/persalinan :1/0/1
1. Tahun 2010/laki-laki/2000gram/cukup bulan/spontan/di RSUP M.DJAMIL/hidup Riwayat kontrasepsi (-) Riwayat vaksinasi (+)
Riwayat kebiasaan : Pasien sering mengkonsumsi makanan instan
PEMERIKSAAN FISIK
Status Umum
KU KES TD Nadi Nafas TSedang CMC 120/80 86x/menit 22x/menit 36,8 C
Kepala : Tidak ada kelainan Rambut : Tidak ada kelainan Mata : Konjungtiva tidak anemis Telinga : Tidak ada kelainan Hidung : Tidak ada kelainan Tenggorokan : Tidak ada kelainan Gigi dan mulut : Karies dentis (-) Thorak :
Paru : Inspeksi : Gerakan simetris kiri=kananPalpasi : Fremitus kiri = kananPerkusi : kedua lapangan paru sonorAuskultasi : Suara nafas vesikuler,rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC VPerkusi : Batas jantung normalAuskultasi : S1-S2 reguler,murmur (-)
Abdomen : Status ginekologi Punggung : Tidak ada kelainan Genitalia : Status ginekologi Anus : Colok dubur tidak di lakukan Ekstremitas : Reflek fisiologis +/+ , Oedem -/-
Status Ginekologis
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membuncit seperti kehamilan aterm, sikatrik (+) , Linea mediana bekas laparotomi, spider navi (+)
Palpasi : Undulasi (+) , NT(-) ,NC (-) , MM (-) Perkusi : Shifting dullnes (-) Auskultasi : ........... (+)
Genitalia
I : V/U , tenang , PPV (-)
Inspekulo
Vagina : Tumor (-) ,laserasi (-) , fluksus (-) Porsio : Tumor (-) , laserasi (-) ,Fluksus (-)
VT Bimanual
Vagina : Tumor (-) Porsio : MP,ukuran sebesar jempol kaki dewasa, tumor (-) A/P : ..................kiri =kanan CUT : sulit dinilai CD : tidak menonjol
Laboratorium
Hasil Pemeriksaan USG
Uterus antefleksi ukuruan 5,09 cm x 1,77 cm x 3,73 cm Tidak tampak mioma,ataupun adenomioma Tampak masa padat, ukuran melebihi layar monitor RI : 0,278 Ascites (+) Kedua ovarium sulit dinilai
Diagnosis : Suspect Ca Ovarium residif + Ascites + Kondisi umum lemah
Sikap
Perbaikan KU Pasang infus Pasang kateter Pemeriksaan USG Pemeriksaan Lab Cek darah lengkap