Post on 26-Feb-2018
7/25/2019 LAPORAN Crush Injury
1/7
DEFINISI
Crush injury didefinisikan sebagai kompresi dari ekstremitas atau bagian lain dari tubuh
yang menyebabkan pembengkakan otot dan/atau gangguan saraf di area tubuhyang
terkena. Biasanya area tubuh yang terkena adalah ekstremitas bawah (!"#$ ekstremitas
atas (%&"#$ dan badan ('"#. Crush syndromemerupakan lokalisasi crush injury denganmanifestasi sistemik. Efek sistemik disebabkan oleh trauma rhabdomyolysis (eme)ahan
otot# dan pelepasan komponen sel otot yang berbahaya dan elektrolit kesistem peredaran
darah. Crush syndrome dapat menyebabkan )edera *aringan lokal$ disfungsi organ$ dan
kelainan metabolik$ termasuk asidosis$ hiperkalemia$ dan hypo)al)emia
ada pengalaman sebelumnya$ saat gempa bumi yang menimbulkan kerusakan yang parah
menun*ukkan bahwa insiden crush syndrome adalah sebesar +,%-" dengan sekitar -&"
dari angka tersebut berkembang men*adi gagal gin*al akut dan lebih dari -&" yang perlu
dilakukan tindakan fasiotomi. Dari mereka dengan gagal gin*al$ -&" harus dilaksanakan
dialisis.%
PATOFISIOLOGI
Mekanisme Cedera Sel Otot
atofisiologi crush injury dimulai dengan )edera otot dan kematian sel otot. ada awalnya$
ada tiga mekanisme yang bertanggung *awab atas kematian sel otot+
%. Immediate Cell Disruption ekuatan lokal yang menghan)urkan sel
menyebabkanImmediate Cell Disruption (lisis#. 0alaupun memiliki efek immediate$
mungkin inilah mekanisme yang paling tidak penting dibandingkan dengan kedua
mekanisme yang lain.
+. Direct pressure on muscle cell 1ekanan langsung dari crush
injury menyebabkan sel otot men*adi iskemik. Sel,sel kemudian beralih ke
metabolisme anaerobik$ menghasilkan se*umlah besar asam laktat. Iskemia
berkepan*angan kemudian menyebabkan selmembran bo)or.roses ini ter*adi
selama satu *am pertama setelah crush injury.
2. Vascular compromise ekuatan )rush in*ury menekan pembuluh darah
utama mengakibatkan hilangnya suplai darah ke *aringan otot. Biasanya$ otot bisa
bertahan sekitar ! *am tanpa aliran darah (warm ischemia time# sebelum kematian
sel ter*adi. Setelah waktu ini$ sel,sel mulai mati sebagai akibat dari kompromais3askular.
Pelepasan Substansi Dari Otot Yang Cedera
4ekanisme yang ter)antum di atas menyebabkan *aringan otot yang terluka untuk
menghasilkan dan melepaskan se*umlah substansi yang dapat men*adi ra)un dalam
sirkulasi. 4ekanisme tekanan padacrush injury sebenarnya berfungsi sebagai mekanisme
perlindungan$ men)egah ra)un men)apai sirkulasi pusat.+
Setelah pasien terbebaskan dan tekanan dilepaskan$ ra)un bebas masuk dalam sirkulasi
dan berefek sistemik. 4ereka dapat mempengaruhi organ yang *auh dari lokasi crush injury.
7/25/2019 LAPORAN Crush Injury
2/7
ebo)oran ra)un dapat berlangsung selama 5& *am setelah crush injuryterbebaskan.
Beberapa substansi dan efeknya adalah sebagai berikut+
6sam amino dan asam organik lainnya
berkontribusi terhadap asidosis$ a)iduria$ dandysrhythmia.
Creatine phosphokinase(7# dan en8im intraseluler lain
berfungsi sebagai penanda dalam laboratorium untuk crush injury.
Free radicals$ supero9ides$ pero9ides
terbentuk ketika oksigen kembali pada *aringan iskemik$ menyebabkan kerusakan *aringan
lebih lan*ut.
:istamin
3asodilatasi$ bronkokonstriksi.
6sam laktat
berperan besar terhadap ter*adinya asidosis dan disritmia.
;eukotrienes
)edera paru (6
7/25/2019 LAPORAN Crush Injury
3/7
urin(asam urat#
dapa menyebabkan kerusakan gin*al lebih lan*ut (nefrotoksik#.
1hromboplastin
koagulasi intra3askuler diseminata(DI7#.
1idak ada hubungan antar atingkat 8at bera)un seperti potasium atau myoglobin dengan
tingkat keparahan dari )rush in*ury atau lamanya waktuyang pasien ter*ebak.
Konsekuensi eper!usi
uang Ketiga"ebo)oran membran sel dan kapiler menyebabkan )airan intra3askuler
terakumulasi ke *aringan yang )edera. :al ini menyebabkan hipo3olemia yang signifikan dan
akhirnya hipovolemik shock. ehilangan kalsium ke dalam *aringan yang )edera *uga
berkontribusi untuk hypo)al)emia.+
Sindrom Kompartemen"elompok otot yang dikelilingi oleh lapisan keras dari fasia
*aringan membentuk kompartemen *aringan. etika *aringan otot dalam kompartemen
membengkak$ tekanan dalam kompartemen *uga meningkat. :al ini menyebabkan iskemia
yang memburuknya dan selan*utnya ter*adi kerusakanotot. Selain itu$ pembuluh darah atau
saraf yang ber*alan melalui kompartemen *uga akan )edera.+
P#$ILAIA$
asien dengan crush injury memiliki sedikit tanda dan ge*ala. ita harus waspada mungkin
terlalu terlambat untuk hasil optimal pengobatan *ika inter3ensi kita tertunda karena
menunggu tanda,tanda dan ge*ala crush injurymun)ul. Crush syndromeharus diantisipasi.+
Crush syndromeharus di)urigai pada pasien dengan pola )edera tertentu. ebanyakan
pasien dengancrush syndromememiliki area )edera tubuh yang luas sepertiekstremitas
bawah dan/atau panggul.Crush syndromedapat berkembang setelah % *am dalam situasi
yang parah$ tetapi biasanya membutuhkan ! sampai 5 *am untuk proses,prosesnya.+
TA$DA DA$ G#%ALA
Crush injury memiliki beberapa tanda dan ge*ala yang dikelompokkan men*adi tiga$ yaitu%
&ipotensi
4un)ulnya ruang ketiga yang masif$ memerlukan penggantian )airan yang )ukup
dalam +! *am pertama= ter*adinya penumpukan )airan pada ruang ketiga ini
men)apai > %+ ; selama periode !?,*am
7/25/2019 LAPORAN Crush Injury
4/7
menyebabkan seringkali crush injury keliru diartikan sebagai )edera
sumsum tulang belakang.
arestesia$ mati rasa A dapat menutupi dera*at )edera (masking effect#.
Nyeri @> seringkali memberat pada pembebasan crush injury.
Nadi @> pulsasi distal mungkin ada atau tidak ada.
4yoglobinuria @> urin dapat men*adi berwarna merah tua atau )oklat$ menun*ukkan
adanya myoglobin.
Beberapa tanda dan ge*ala yang )ukup signifikan yaitu+
&iperkalemia
Seperti disebutkan sebelumnya$ hiperkalemia sering hadir pada pasien dengan crush injury.
Dengan tidak adanya analisis laboratorium$ tingkat hiperkalemia dapat diperkirakan se)ara
kasar dengan elektrokardiogram (E#.;ebih baik dilaksanakan E serial.erubahan
elektrokardiografi adalah sebagai berikut
%. :iperkalemia ringan (-$-,5$- mEC/;#
elombang 1 meninggi.
%. :iperkalemia Sedang (5$-,$- mEC/;#
7/25/2019 LAPORAN Crush Injury
5/7
< inter3al meman*ang$ penurunan amplitudogelombang $ depresi atau ele3asi segmen
S1$ sedikit pelebaran penggunaan
kateter Foley$ dan formula )airan yang dapat digunakan+ %+ ;/d (-&& ml/h#Normal
aline olution(NSS# dengan -& mEC natrium bikarbonat per liter )airan$ ditambah%+& gram manitol harian untuk mempertahankan output urine.
7/25/2019 LAPORAN Crush Injury
6/7
%+ ;/d ditambah natrium$ %%& mmol/;= klorida & mmol/;= bikarbonat !& mmol/;= dan
manitol %& gm/;
1riase untuk penentuan diperlukannya hemodialisis
elainan 4etaboli)
6sidosis 6lkalini8ation urin sangat penting= masukkan natrium bikarbonat I sampai
p: urin men)apai 5$- untuk men)egah mioglobin dan endapan asam urat di gin*al %@
> Natrium bikarbonat memiliki beberapa manfaat pada pasien dengan crush injury.
Natrium bikarbonat akan membalikkan asidosis yang sudah ada dan *uga sebagai
salah satu langkah awal dalam mengobati hiperkalemia. :al ini *uga akan
meningkatkan p: urin$ sehingga menurunkan *umlahmioglobin endapan di gin*al.
Disarankan bahwa -& sampai %&& mEC bikarbonat$ tergantung pada beratnya
)edera.+ilihan lain adalah dopamin pada +,- Hg/kg/menit dan furosemide di %
mg/kg. 6seta8olamide$ +-&,-&& mg$ dapat digunakan *ika pasien men*adi terlalu
alkaloti).+
:iperkalemia/:ypo)al)emia ertimbangkan untuk (dosis dewasa# sebagai berikut
kalsium glukonat %&" %&)) atau kalsium klorida %&" -)) I dalam + menit= natrium
bikarbonat % meC/kg I bolus lambat= insulin -,%& dan D-J bolus I %,+ ampul=
kaye9alate +-,-&g dengan sorbitol +&" %&&ml J atau
penanganan dengan mannitol )ukup bermanfaat. 4annitol melindungi gin*al dari efek
rhabdomyolysis$ peningkatan 3olume )airan ekstraselular$ dan meningkatkan
kontraktilitas *antung. Selain itu$ administrasi intra3ena manitol selama !& menit
bermakna terkait dengan sindrom kompartemen$ menghilangkan ge*ala dan
mengurangi bengkak. 4anitol dapat diberikan dalam dosis % gm/kg atau
ditambahkan ke )airan intra3ena pasien sebagai infus kontinu. Dosis maksimum
adalah +&& gm/d= dosis yang lebih tinggi dapat menyebabkan gagal gin*al. 4anitol
hanya diberikan bila produksi urin stabil dengan )airan I.
ada luka terbuka dirawat luka (clean! de"ride! covered sterile#$ dan posisikan area
yang terlibat se*a*ar dengan *antung untuk membatasi edema dan mempertahankan
perfusi. emberian antibioti) *uga bermanfaat$ begitu *uga toksoid tetanus.+
unakan es untuk area luka dan monitor pada - pain! pallor! parasthesias! pain
with passive movement!danpulselessness
erhatikan semua luka korban$ bahkan yang terlihat baik,baik sa*a
eterlambatanhidrasi > %+ *am dapat meningkatkan ke*adian gagal gin*al
7/25/2019 LAPORAN Crush Injury
7/7
DISPOSISI
asien dengan gagal gin*al akut mungkin memerlukan hingga 5& hari pengobatan dialisis=
ke)uali adanya sepsis$fungsi gin*al pasien )enderung kembali normal.
Beberapa mana*emen crush injury yang dapat dilakukan+
Oksigen &iperbarik
6da se*umlah bukti bahwa oksigen hiperbarik meningkatkan hasil korban crush injury.
enggunaan modalitas ini akan terbatas dalam situasi ben)ana karena sulitnya fasilitas
ruang hiperbarik.
Amputasi
6mputasi di lapangan merupakan pilihan terakhir. 4erupakan strategi penyelamatan untuk
pasien yang hidupnya dalam bahaya langsung dari crush injurytetapi sangat meningkatkan
risiko pasien infeksi dan perdarahan.
Fasiotomi
Fasiotomi *uga merupakan prosedur yang kontro3ersial$ yang selan*utnya dapat
mengekspos pasien terhadap risiko infeksi dan bleeding. 4engkon3ersi )edera tertutup
men*adi terbuka$ beresiko infeksi dan sepsis. Beberapa studi menun*ukkan hasil yang buruk
dengan dilakukannya fasiotomi. Beberapa penge)ualian untuk kasus pada ekstremitas
3iable namunpulselessdan berpotensi ter*adi peningkatan tekanan intrakompartemen.