Post on 10-Dec-2015
description
Identitas Pasien
Nama : An. Adinda Mahmud
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 7 tahun
Tanggal Lahir : 04 April 2007
Berat Badan Lahir : 3.500 gram
Lahir di : RSUP Prof Dr. R. D Kandou
Oleh : Dokter
Partus : Spontan Letak Belakang Kepala
Kebangsaan : Indonesia
Suku : Gorontalo
Agama : Islam
Alamat : Singkil 2, Ling. II
Identitas Orang Tua
Nama Ibu : Ny. Lisnawati
Umur : 43 tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
Perkawinan : Pertama
Nama Ayah : Tn. Idrus Mahmud
Umur : 58 tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Perkawinan : Pertama
Alamat : Singkil 2, Ling II
Masuk Rumah Sakit : 29 Maret 2015
Jam : 02.00 WITA
Keluhan Utama : Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (rabu dini hari)
Anamnesis :
Penderita datang ke Rumah Sakit dengan keluhan utama demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (rabu dini hari). Demam bersifat naik turun. Demam dirasakan tinggi pada perabaan oleh ibu penderita, tetapi tidak diukur. Demam dapat turun dengan obat penurun panas, tetapi tidak sampai normal dan hanya sebentar kemudian demam naik lagi. Demam tidak disertai menggigil, kejang, ataupun penurunan kesadaran. Mimisan dan gusi berdarah disangkal. Penderita juga muntah 2 kali hari ini, volume ¼ gelas aqua, berisi sisa-sisa makanan. Dikeluhkan juga nyeri perut. Batuk dan pilek disangkal. Buang air besar dan buang air kecil normal, tidak ada keluhan. Buang air besar hitam disangkal. Rabu pagi penderita sudah dibawa ke dokter umum, tetapi karena keluhan menetap, penderita dibawa ke RSUP Prof Dr. R. D. Kandou
Riwayat Penyakit Dahulu :
Penderita tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga :
Hanya penderita yang sakit seperti ini didalam keluarga
Anamnesis Antenatal
Antenatal Care : Teratur sebanyak 9 kali di Puskesmas
Suntikan Tetanus Toksoid : 2 kali
Keadaan Ibu selama hamil : Sewaktu hamil kondisi ibu sehat
Penyakit Yang Sudah Pernah Dialami
Morbili : Tidak pernah
Varicella : Tidak pernah
Pertusis : Tidak pernah
Diare : Sudah pernah
Cacingan : Tidak pernah
Batuk dan Pilek : Sudah pernah
Perkembangan Saat Bayi
Pertama kali membalik : 3 bulan
Pertama kali tengkurap : 4 bulan
Pertama kali duduk : 5 bulan
Pertama kali merangkak : 8 bulan
Pertama kali berdiri : 12 bulan
Pertama kali berjalan : 16 bulan
Pertama kali tertawa : 3 bulan
Pertama kali berceloteh : 4 bulan
Pertama kali memanggil mama : 8 bulan
Pertama kali memanggil papa : 8 bulan
Anamnesis Makanan Terperinci Sejak Bayi Sampai Sekarang
ASI : Lahir - 6 bulan
PASI : 6 bulan - sekarang
Bubur Susu : 3 bulan - 5 bulan
Bubur Saring : 5 bulan - 7 bulan
Bubur Halus : 7 bulan - 10 bulan
Nasi Lembek : 10 bulan - sekarang
Imunisasi
BCG telah didapatkan penderita sebanyak 1 kali
Polio telah didapatkan penderita sebanyak 3 kali
DTP telah didapatkan penderita sebanyak 3 kali
Campak telah didapatkan penderita sebanyak 1 kali
Hepatitis B telah didapatkan penderita sebanyak 3 kali
Anamnesis Keluarga
Penderita Anak ke 2 dari 2 bersaudara
No. Jenis Kelamin Umur Keterangan
1. ♀ 20 tahun Sehat
2. ♀ 7 tahun Penderita
Family Tree
Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan Lingkungan
Penderita tinggal di rumah permanen, beratap seng, berdinding beton, berlantai tegel.
Jumlah kamar 3 buah, dihuni oleh 5 orang : 4 orang dewasa, 1 orang anak
WC / Kamar Mandi di dalam rumah
Sumber Air Minum : Air isi ulang
Sumber Penerangan Listrik : PLN
Penanganan Sampah : Dibuang
Pemeriksaan Fisik
Umur : 7 tahun
Berat Badan : 35 kg
Tinggi Badan : 139 cm
Keadaan Umum : Tampak sakit
Keadaan Mental : Compos Mentis
Gizi : Baik menurut kurva CDC tahun 2000
Sianosis : Tidak ada
Anemia : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Kejang : Tidak ada
Tanda Vital
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Nadi : 140 kali/menit
Respirasi : 32 kali/menit
Suhu Badan : 36,8 ⁰C
Kulit
Warna Kulit : Sawo Matang
Efloresensi : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada
Lapisan Lemak : Cukup
Turgor : Kembali cepat
Tonus : Eutoni
Oedema : Tidak ada
Kepala
Bentuk : Mesocephal
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Ubun-ubun Besar : Datar
Mata :
Eksoftalmus : Tidak ada
Enoftalmus : Tidak ada
Tekanan Bola Mata : Normal pada perabaan
Konjungtiva : Anemis tidak ada
Sklera : Ikterik tidak ada
Refleks Kornea : Normal
Pupil : Bulat isokor, uk. 3 mm - 3 mm, refleks cahaya positif
Lensa : Jernih
Fundus : tidak dievaluasi
Visus : tidak dievaluasi
Gerakan : Normal ke segala arah
Telinga : Sekret tidak ada
Hidung : Sekret tidak ada
Mulut :
Bibir : Sianosis tidak ada
Lidah : Beslag tidak ada
Gigi : Karies tidak ada
Selaput Mulut : Mukosa basah
Gusi : Perdarahan tidak ada
Bau Pernapasan : Foetor tidak ada
Tenggorokan :
Tonsil : T1 - T1, hiperemis tidak ada
Pharynx : Hiperemis tidak ada
Leher :
Trakea : Letak tengah
Kelenjar : Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
Kaku Kuduk : Tidak ada
Thoraks :
Bentuk : Simetris
Rachitic Rosary : Tidak ada
Ruang Intercostal : Normal
Precordial Bulging : Tidak ada
Xiphosternum : Tidak ada
Harrison’s Groove : Tidak ada
Pernapasan paradoxal : Tidak ada
Retraksi : Tidak ada
Paru-paru :
Inspeksi : Simetris, retraksi tidak ada
Palpasi : Stem Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : Sp. Vesikuler Rhonkhi tidak ada, Wheezing tidak ada
Jantung :
Detak Jantung : 108 kali/menit
Iktus : Cordis tidak tampak
Batas Kiri : Linea midclavicularis sinistra
Batas Kanan : Linea parasternalis dekstra
Batas Atas : ICS II - III
Bunyi Jantung Apex : M1 > M2
Bunyi Jantung Aorta : A1 > A2
Bunyi Jantung Pulmo : P1 < P2
Bising : Tidak ada
Abdomen :
Bentuk : Datar, Lemas, Bising Usus positif normal
Hepar : Teraba 2 – 2 cm dibawah arkus costa
Lien : Tidak teraba
Genitalia : Perempuan, normal
Kelenjar : Tidak ada pembesaran
Anggota Gerak : Akral dingin, CRT > 3 detik
Tulang Belulang : Deformitas tidak ada
Otot-otot : Atrofi tidak ada
Refleks-refleks :
Refleks Fisiologis : Normal
Refleks Patologis : Tidak ada
RESUME
Penderita, ♀, 7 tahun, berat badan 35 kg, tinggi badan 139 cm. MRS 29 Maret 2015. Jam 02.00 WITA. Penderita datang ke Rumah Sakit dengan keluhan utama demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (rabu dini hari). Demam bersifat naik turun. Demam dirasakan tinggi pada perabaan oleh ibu penderita, tetapi tidak diukur. Demam dapat turun dengan obat penurun panas, tetapi tidak sampai normal dan hanya sebentar kemudian demam naik lagi. Demam tidak disertai menggigil, kejang, ataupun penurunan kesadaran. Mimisan dan gusi berdarah disangkal. Penderita juga muntah 2 kali hari ini, volume ¼ gelas aqua, berisi sisa-sisa makanan. Dikeluhkan juga nyeri perut. Batuk dan pilek disangkal. Buang air besar dan buang air kecil normal, tidak ada keluhan. Buang air besar hitam disangkal. Rabu pagi penderita sudah dibawa ke dokter umum, tetapi karena keluhan menetap, penderita dibawa ke RSUP Prof Dr. R. D. Kandou.
Keadaan umum : Tampak sakit Kesadaran : Compos mentis.
Tekanan darah 90/70 mmHg Nadi 140 x/m Respirasi 32 x/m Suhu 36,8 ⁰C.
Kepala : Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada, pernapasan cuping hidung tidak ada
Thoraks : Simetris, retraksi tidak ada
Cor : Bising tidak ada
Pulmo : Sp. Vesikuler Rhonkhi tidak ada, Wheezing tidak ada
Abdomen : Datar, lemas, bising usus positif normal, hepar teraba 2-2 cm bawah arkus costa dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral dingin, CRT > 3 detik
Diagnosis : Demam berdarah dengue grade III
Terapi :
- Oksigen 2-4 liter/menit- IVFD RL 20 cc/kgBB/jam = 750 cc/jam (secepatnya)- Paracetamol 3 x 500 mg- Domperidone sirup 3 x ½ cth ac (kalau perlu)- PCV tiap 6 jam
Anjuran : IgG, IgM anti dengue
LAPORANKASUS PENDEK
Nama : NURMALASARI AMIRA
NRI : 14014101018
Masa KKM : 23 Maret – 31 Mei 2015
Supervisor Pembimbing
dr. Jose M. Mandei, Sp. A (K)