Post on 07-Dec-2015
description
64
PERNYATAAN PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :
Sebagai orang tua/kakak dari
Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :
Setelah mendapatkan penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal yang berkaitan dengan penelitian yang berjudul Gambaran Manajemen Nyeri Pasca Operasi opedi Bedah Ortopedi & Onkologi Dengan Anestesi Umum di RSMH, menyatakan secara sukarela bersedia untuk menjadi subyek penelitian.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.
Palembang, 2013
Mengetahui Saksi Yang membuat pernyataan
( ) ( )
Lampiran 2