Lampiran 4 Informed Consent
2
64 PERNYATAAN PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Tanggal Lahir/Umur : Alamat : Sebagai orang tua/kakak dari Nama : Tanggal Lahir/Umur : Alamat : Setelah mendapatkan penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal yang berkaitan dengan penelitian yang berjudul Gambaran Manajemen Nyeri Pasca Operasi opedi Bedah Ortopedi & Onkologi Dengan Anestesi Umum di RSMH, menyatakan secara sukarela bersedia untuk menjadi subyek penelitian. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun. Palembang, 2013 Mengetahui Saksi Yang membuat pernyataan ( ) ( ) Lampiran 2
-
Upload
dessi-anugrah -
Category
Documents
-
view
234 -
download
0
description
wwwwww
Transcript of Lampiran 4 Informed Consent
64
PERNYATAAN PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :
Sebagai orang tua/kakak dari
Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :
Setelah mendapatkan penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal yang berkaitan dengan penelitian yang berjudul Gambaran Manajemen Nyeri Pasca Operasi opedi Bedah Ortopedi & Onkologi Dengan Anestesi Umum di RSMH, menyatakan secara sukarela bersedia untuk menjadi subyek penelitian.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.
Palembang, 2013
Mengetahui Saksi Yang membuat pernyataan
( ) ( )
Lampiran 2