Post on 23-Feb-2018
7/24/2019 Kuesioner Mengenai Hubungan Rumah Tinggal Terhadap Kasus TB
1/6
Kuesioner mengenai Hubungan Rumah Tinggal terhadap kasus TB
I. IDENTITAS
1. Nama
!. Alamat
". #sia
a$ % !& tahun
b$ !1'"( tahun
)$ "*'(& tahun
d$ + (& tahun
,. -ekeraan
a$ Tidak bekera
b$ -etani/peternak
)$ Buruh
d$ -edagang
e$ -ega0ai Negeri/ABRI
$ -ega0ai s0asta
g$ -ensiunan
(. -endidikan
a$ Tidak sekolah/tidak tamat SD
b$ Tamat SD/sederaat
)$ S2T-/sederaat
d$ S2TA/sederaat
e$ Akademi/-erguruan tinggi
*. -enghasilan perkapita perbulan
a$ % Rp. 34.&&&5'
b$ 6Rp. 34.&&&5'
II. -engetahuan
1. Apakah Anda pernah mendengar tentang Rumah Sehat7
a$ 8a
b$ Tidak
!. Dari siapa Anda tahu mengenai Rumah Sehat7
a$ -etugas Kesehatan
b$ Kader
)$ Tokoh Agama/mas9arakat
d$ Teman/Saudara/tetanggae$ :edia massa
". Apa saa pers9aratan rumah sehat 9ang Anda ketahui7
a$ Rumah terbuat dari bahan 9ang baik dan kuat
b$ :empun9ai endela
)$ 2uas bangunan sesuai dengan umlah penghuni
d$ 2antai dan dinding tidak lembab
e$ Tidak ada sarang tikus di dalam rumah
$ :;K bersih dan tera0at
g$ Tersedia tempat sampah
h$ Tersedia )ukup air
i$ 2ain'lain
,. Dinding rumah Anda terbuat dari apa7
7/24/2019 Kuesioner Mengenai Hubungan Rumah Tinggal Terhadap Kasus TB
2/6
a$ -apan
b$ Semen
)$ Batu bata
d$ Bilik
(. 2antai rumah Anda terbuat dari apa7
a$ #bin
b$ Semen
)$ Tanah
d$ Keramik
*. Apakah rumah Anda mempun9ai
7/24/2019 Kuesioner Mengenai Hubungan Rumah Tinggal Terhadap Kasus TB
3/6
a$ Setuu
b$ Tidak setuu
(. Apakah Anda setuu akan adan9a amban keluarga di setiap rumah7
a$ Setuu
b$ Tidak setuu
*. Apakah Anda setuu bah0a tiap rumah harus mempun9ai tempat sampah7
a$ Setuu
b$ Tidak setuu
=. Apakah Anda setuu diadakann9a program pemberantasan tikus rumah7
a$ Setuu
b$ Tidak setuu
4. Apakah Anda bersedia datang pada pen9uluhan mengenai rumah sehat7
a$ Bersedia
b$ Tidak bersedia
I?. -erilaku
1. Apakah rumah Anda disapu setiap hari7
a$ 8a
b$ Tidak
!. Apakah endela rumah Anda tiap hari selalu dibuka7
a$ 8a
b$ Tidak
". Apakah Anda memiliki amban keluarga7
a$ 8ab$ Tidak
,. Dimanakah amban keluarga Anda ditempatkan7
a$ Di dalam rumah
b$ Di luar rumah
(. Apakah Anda mempun9ai tempat sampah di rumah7
a$ 8a
b$ Tidak
*. Bagaimanakah tempat sampah 9ang Anda miliki7a$ Terbuka
b$ Tertutup
=. Dimanakah Anda meletakkan tempat sampah 7
a$ Dalam rumah
b$ 2uar rumah
4. Kapan Anda membuang sampah 9ang sudah penuh di rumah7
a$ Setiap hari
b$ ! hari sekali
)$ " hari sekalid$ , hari sekali
e$ Kapan saa saat sudah penuh
7/24/2019 Kuesioner Mengenai Hubungan Rumah Tinggal Terhadap Kasus TB
4/6
3. Dimanakah Anda membuang sampah 9ang sudah penuh7
a$ -ekarangan
b$ Kali/sungai
)$ Tempat pembuangan sampah umum
d$ Dibakar
e$ Dikubur
1&. Kemanakah Anda membuang air limbah dapur7
a$ Dialirkan ke selokan
b$ Dialirkan ke sungai
)$ Dialirkan ke kolam ikan
d$ Tidak tentu
11. Kemanakah Anda membuang air limbah )u)ian7
a$ Dialirkan ke selokan
b$ Dialirkan ke sungai
)$ Dialirkan ke kolam ikan
d$ Dialirkan ke pekarangan belakang
?. -en9uluhan
1. Apakah di tempat Anda pernah dilakukan pen9uluhan tentang Rumah Sehat
dalam " bulan terakhir ini7
a$ -ernah
b$ Tidak pernah
)$ Tidak tahu/lupa
!. -ernahkan anda datang ke pen9uluhan tentang Rumah Sehat7
a$ -ernah
b$ Belum pernah
". :enurut Anda5 pen9uluhan sebaikn9a dilakukan berapa kali7
a$ 1 bulan sekali
b$ * bulan sekali
)$ 1 tahun sekali
,. Siapa 9ang Anda harapkan untuk memberikan pen9uluhan7
a$ -etugas kesehatan
b$ Tokoh agama/aparat desa
)$ Kader pos9andu
d$ Siapa saa
e$ 2ain'lain
(. Dimanakah tempat pen9uluhan 9ang Anda kehendaki7
a$ -os9andu
b$ -uskesmas
)$ Balai Desa
d$ 2ain'lain
*. Kapankah 0aktu pen9uluhan 9ang Anda kehendaki7
a$ -agi hari
b$ Siang hari
)$ Sore harid$ :alam hari
=. ;ara pen9uluhan 9ang anda kehendaki
7/24/2019 Kuesioner Mengenai Hubungan Rumah Tinggal Terhadap Kasus TB
5/6
a$ ;eramah
b$ ;eramah dengan gambar
)$ ;eramah dengan tan9a a0ab
d$ -eragaan
e$ 2ain'lain
N@ K@:-@NEN R#:AH
8AN DINI2AI
KRITERIA NI2AI HASI2
-ENI2AIAN KK$
1 ! " , (
I K@:-@NEN R#:AH "1 bobot$
1. 2angit'langit Tidak ada &
Ada5 kotor sulit di bersihkan dan ra0an
ke)elakaan
1
Ada5 bersih dan tidak ra0an ke)elakaan !
!. Dinding Bukan tembokterbuat dari an9aman
bamboo/ilalang$
1
Semi permanen/setengah tembok/pasangan
bata atau batu 9ang tidak di plester/papan9ang tidak kedap air
!
-ermanen tembok/pasangan bata atau batu
9ang di plester/papan kedap air$
"
". 2antai Tanah &
-apan/an9aman bamboo dekat dengan
tanah/plester 9ang retak/berdebu
1
Diplester /ubun/keramik/papanrumah
panggung$
!
,. Cendela kamar tidur Tidak ada &
ada 1(. Cendela ruang keluarga tidak ada &
ada 1
* ?entilasi tidak ada &
ada5 luas
7/24/2019 Kuesioner Mengenai Hubungan Rumah Tinggal Terhadap Kasus TB
6/6
s9arat kesehatan
ada5 milik sendiri dan tidak memenuhi s9arat!
ada5 bukan milik sendiri dan memenuhi
s9arat
"
ada5 milik sendiri dan memenuhi s9arat ,
! Cambansarana
pembuangan kotoran$
Tidak ada &
Ada5 bukan leher angsa5 tidak tutup5disalurkan ke sungai/kolam
1
Ada5 bukan leher angsa dan ditutup leher
angsa$5 disalurkan ke sungai/kolam
!
Ada5 bukan leher angsa ada tutup5 septi)tank "
Ada5 leher angsa5 septi)tank ,
" Sarana -embuangan Air
2imbah S-A2$
Tidak ada5 sehingga tergenang tidak teratur
di halaman rumah
&
Ada5 diresapkan tetapi men)emari sumber
air arak dengan sumber air %1&m$
1
Ada5 disalurkan ke selokan terbuka !
Ada5 dialirkan ke selokan tertutup selokan
kota$ untuk diolah lebih lanut
"
, Sarana -embuangan
Sampah tempat sampah$
Tidak ada &
Ada5 tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup 1
Ada5 kedap air dan tidak tertutup !
Ada5 kedap air dan tertutup "
III -ERI2AK# -ENH#NI ,,bobot$
1 :embuka Cendela Kamar Tidak pernah dibuka &
Kadang'kadang 1
Setiap hari dibuka !
! :embersihkan rumah dan
halaman
Tidak pernah &
Kadang'kadang 1
Setiap hari !
" :embuang tina ba9i dan
balita ke amban
Dibuang ke sungai/kebun/kolam
sembarangan
&
Kadang'kadang ke amban 1
Setiap hari dibuang ke amban !
, :embuang sampah pada
tempat sampah
Dibuang ke sungai/kebun/kolam
sembarangan
&
Kadang'kadang dibuang ke tempat sampah 1
Kadang'kadang dibuang ke tempat sampah !
T@TA2 HASI2 -ENI2AIAN