Kuesioner Mengenai Hubungan Rumah Tinggal Terhadap Kasus TB

7/24/2019 Kuesioner Mengenai Hubungan Rumah Tinggal Terhadap Kasus TB

1/6

Kuesioner mengenai Hubungan Rumah Tinggal terhadap kasus TB

I. IDENTITAS

1. Nama

!. Alamat

". #sia

a$ % !& tahun

b$ !1'"( tahun

)$ "*'(& tahun

d$ + (& tahun

,. -ekeraan

a$ Tidak bekera

b$ -etani/peternak

)$ Buruh

d$ -edagang

e$ -ega0ai Negeri/ABRI

$ -ega0ai s0asta

g$ -ensiunan

(. -endidikan

a$ Tidak sekolah/tidak tamat SD

b$ Tamat SD/sederaat

)$ S2T-/sederaat

d$ S2TA/sederaat

e$ Akademi/-erguruan tinggi

*. -enghasilan perkapita perbulan

a$ % Rp. 34.&&&5'

b$ 6Rp. 34.&&&5'

II. -engetahuan

1. Apakah Anda pernah mendengar tentang Rumah Sehat7

a$ 8a

b$ Tidak

!. Dari siapa Anda tahu mengenai Rumah Sehat7

a$ -etugas Kesehatan

b$ Kader

)$ Tokoh Agama/mas9arakat

d$ Teman/Saudara/tetanggae$ :edia massa

". Apa saa pers9aratan rumah sehat 9ang Anda ketahui7

a$ Rumah terbuat dari bahan 9ang baik dan kuat

b$ :empun9ai endela

)$ 2uas bangunan sesuai dengan umlah penghuni

d$ 2antai dan dinding tidak lembab

e$ Tidak ada sarang tikus di dalam rumah

$ :;K bersih dan tera0at

g$ Tersedia tempat sampah

h$ Tersedia )ukup air

i$ 2ain'lain

,. Dinding rumah Anda terbuat dari apa7


2/6

a$ -apan

b$ Semen

)$ Batu bata

d$ Bilik

(. 2antai rumah Anda terbuat dari apa7

a$ #bin

b$ Semen

)$ Tanah

d$ Keramik

*. Apakah rumah Anda mempun9ai


3/6

a$ Setuu

b$ Tidak setuu

(. Apakah Anda setuu akan adan9a amban keluarga di setiap rumah7

a$ Setuu

b$ Tidak setuu

*. Apakah Anda setuu bah0a tiap rumah harus mempun9ai tempat sampah7

a$ Setuu

b$ Tidak setuu

=. Apakah Anda setuu diadakann9a program pemberantasan tikus rumah7

a$ Setuu

b$ Tidak setuu

4. Apakah Anda bersedia datang pada pen9uluhan mengenai rumah sehat7

a$ Bersedia

b$ Tidak bersedia

I?. -erilaku

1. Apakah rumah Anda disapu setiap hari7

a$ 8a

b$ Tidak

!. Apakah endela rumah Anda tiap hari selalu dibuka7

a$ 8a

b$ Tidak

". Apakah Anda memiliki amban keluarga7

a$ 8ab$ Tidak

,. Dimanakah amban keluarga Anda ditempatkan7

a$ Di dalam rumah

b$ Di luar rumah

(. Apakah Anda mempun9ai tempat sampah di rumah7

a$ 8a

b$ Tidak

*. Bagaimanakah tempat sampah 9ang Anda miliki7a$ Terbuka

b$ Tertutup

=. Dimanakah Anda meletakkan tempat sampah 7

a$ Dalam rumah

b$ 2uar rumah

4. Kapan Anda membuang sampah 9ang sudah penuh di rumah7

a$ Setiap hari

b$ ! hari sekali

)$ " hari sekalid$ , hari sekali

e$ Kapan saa saat sudah penuh


4/6

3. Dimanakah Anda membuang sampah 9ang sudah penuh7

a$ -ekarangan

b$ Kali/sungai

)$ Tempat pembuangan sampah umum

d$ Dibakar

e$ Dikubur

1&. Kemanakah Anda membuang air limbah dapur7

a$ Dialirkan ke selokan

b$ Dialirkan ke sungai

)$ Dialirkan ke kolam ikan

d$ Tidak tentu

11. Kemanakah Anda membuang air limbah )u)ian7

a$ Dialirkan ke selokan

b$ Dialirkan ke sungai

)$ Dialirkan ke kolam ikan

d$ Dialirkan ke pekarangan belakang

?. -en9uluhan

1. Apakah di tempat Anda pernah dilakukan pen9uluhan tentang Rumah Sehat

dalam " bulan terakhir ini7

a$ -ernah

b$ Tidak pernah

)$ Tidak tahu/lupa

!. -ernahkan anda datang ke pen9uluhan tentang Rumah Sehat7

a$ -ernah

b$ Belum pernah

". :enurut Anda5 pen9uluhan sebaikn9a dilakukan berapa kali7

a$ 1 bulan sekali

b$ * bulan sekali

)$ 1 tahun sekali

,. Siapa 9ang Anda harapkan untuk memberikan pen9uluhan7

a$ -etugas kesehatan

b$ Tokoh agama/aparat desa

)$ Kader pos9andu

d$ Siapa saa

e$ 2ain'lain

(. Dimanakah tempat pen9uluhan 9ang Anda kehendaki7

a$ -os9andu

b$ -uskesmas

)$ Balai Desa

d$ 2ain'lain

*. Kapankah 0aktu pen9uluhan 9ang Anda kehendaki7

a$ -agi hari

b$ Siang hari

)$ Sore harid$ :alam hari

=. ;ara pen9uluhan 9ang anda kehendaki


5/6

a$ ;eramah

b$ ;eramah dengan gambar

)$ ;eramah dengan tan9a a0ab

d$ -eragaan

e$ 2ain'lain

N@ K@:-@NEN R#:AH

8AN DINI2AI

KRITERIA NI2AI HASI2

-ENI2AIAN KK$

1 ! " , (

I K@:-@NEN R#:AH "1 bobot$

1. 2angit'langit Tidak ada &

Ada5 kotor sulit di bersihkan dan ra0an

ke)elakaan

1

Ada5 bersih dan tidak ra0an ke)elakaan !

!. Dinding Bukan tembokterbuat dari an9aman

bamboo/ilalang$

1

Semi permanen/setengah tembok/pasangan

bata atau batu 9ang tidak di plester/papan9ang tidak kedap air

!

-ermanen tembok/pasangan bata atau batu

9ang di plester/papan kedap air$

"

". 2antai Tanah &

-apan/an9aman bamboo dekat dengan

tanah/plester 9ang retak/berdebu

1

Diplester /ubun/keramik/papanrumah

panggung$

!

,. Cendela kamar tidur Tidak ada &

ada 1(. Cendela ruang keluarga tidak ada &

ada 1

* ?entilasi tidak ada &

ada5 luas


6/6

s9arat kesehatan

ada5 milik sendiri dan tidak memenuhi s9arat!

ada5 bukan milik sendiri dan memenuhi

s9arat

"

ada5 milik sendiri dan memenuhi s9arat ,

! Cambansarana

pembuangan kotoran$

Tidak ada &

Ada5 bukan leher angsa5 tidak tutup5disalurkan ke sungai/kolam

1

Ada5 bukan leher angsa dan ditutup leher

angsa$5 disalurkan ke sungai/kolam

!

Ada5 bukan leher angsa ada tutup5 septi)tank "

Ada5 leher angsa5 septi)tank ,

" Sarana -embuangan Air

2imbah S-A2$

Tidak ada5 sehingga tergenang tidak teratur

di halaman rumah

&

Ada5 diresapkan tetapi men)emari sumber

air arak dengan sumber air %1&m$

1

Ada5 disalurkan ke selokan terbuka !

Ada5 dialirkan ke selokan tertutup selokan

kota$ untuk diolah lebih lanut

"

, Sarana -embuangan

Sampah tempat sampah$

Tidak ada &

Ada5 tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup 1

Ada5 kedap air dan tidak tertutup !

Ada5 kedap air dan tertutup "

III -ERI2AK# -ENH#NI ,,bobot$

1 :embuka Cendela Kamar Tidak pernah dibuka &

Kadang'kadang 1

Setiap hari dibuka !

! :embersihkan rumah dan

halaman

Tidak pernah &

Kadang'kadang 1

Setiap hari !

" :embuang tina ba9i dan

balita ke amban

Dibuang ke sungai/kebun/kolam

sembarangan

&

Kadang'kadang ke amban 1

Setiap hari dibuang ke amban !

, :embuang sampah pada

tempat sampah

Dibuang ke sungai/kebun/kolam

sembarangan

&

Kadang'kadang dibuang ke tempat sampah 1

Kadang'kadang dibuang ke tempat sampah !

T@TA2 HASI2 -ENI2AIAN

Kuesioner Mengenai Hubungan Rumah Tinggal Terhadap Kasus TB

Documents

Transcript of Kuesioner Mengenai Hubungan Rumah Tinggal Terhadap Kasus TB