KONTRASEPSI HORMONAL

Hary Tjahjanto

Bagian/SMF Obstetri-Ginekologi

FK UNDIP/RSUP Dr. KARIADI

SEMARANG

Pola hormonal siklus haid

• Siklus haid normal dibagi atas fase folikuler (proliferatif), saat ovulasi, dan fase luteal (sekresi).

• Fase proliferasi terjadi setelah haid sampai hari ke-14. • Antara hari ke-12 – hari ke-14 dapat terjadi pelepasan ovum dari

ovarium yang disebut ovulasi. • Sesudahnya disebut fase sekresi, dimana korpus luteum akan

mengeluarkan progesteron kelenjar endometrium yang tumbuh berkeluk-keluk mulai bersekresi dan mengeluarkan getah yang mengandung glikogen dan lemak.

Pola hormon siklus haid normal

20/04/23 4

Pola hormon FSH, LH, Estradiol dan Progesteron pada wanita setelah/selama pemberian kontrasepsi oral kombinasi 500g

norgestrel dan ethinyl estradiol 50g.

Pola hormon estradiol, progesteron dan level norgestrel serum setelah implantasi/pemasangan implan 6 batang.

Mekanisme kerja kontrasepsi hormonal

• Ovulasi• Implantasi• Transpor gamet• Fungsi korpus luteum• Lendir serviks

Mekanisme kerja Estrogen

1. Ovulasi Hambat ovulasi melalui efek pada hipotalamus supresi

FSH kelenjar hipofise. Estrogen hanya efektif 95-98% dalam hambat ovulasi

tambahan efek dari progestron dalam menghambat ovulasi (dengan cara menekan LH), lendir serviks dan endometrium.

2. Transpor gamet/ovum

Efek hormonal pada sekresi dan peristaltik tuba serta kontraktilitas uterus transpor gamet/ovum dipercepat

Mekanisme kerja Estrogen

3. Luteolisis

Degenerasi korpus luteum penurunan yang cepat dari produksi estrogen dan progesteron oleh ovarium dilepaskannya jaringan endometrium.

4. Implantasi

Estrogen-progesteron yang tidak adekuat lingkungan endometrium yang tidak optimal hambat implantasi blastokist

Mekanisme kerja progesteron

1. Ovulasi

Fungsi poros hipotalamus-hipofisis-ovarium terganggu dan karena modifikasi dari FSH dan LH pada pertengahan siklus yang disebabkan oleh progesteron ovulasi dihambat.

2. Implantasi

Pemberian progesteron secara sistemik dan jangka waktu lama endometrium mengalami keadaan istirahat dan atropi.

3. Transpor gamet/ovum

Pemberian progesteron sebelum terjadi fertilisasi perlambat pengangkutan ovum.

Mekanisme kerja progesteron

4. Luteolisis

Pemberian jangka lama progesteron fungsi korpus luteum yang tidak adekuat pada siklus haid yang mempunyai ovulasi.

5. Lendir serviks yang kental

Dalam 48 jam setelah pemberian progesteron lendir serviks kental, motilitas dan daya penetrasi dari spermatozoa sangat terhambat.

Macam-macam Kontrasepsi Hormon Steroid

1. Per oral Estrogen dan progesteron (Pil Oral Kombinasi = POK) : Mycrogynon, Diane, Yasmin Progestin saja :

• Mini Pill (Exluton, Cerrazette , Microlut . )• Kontrasepsi post-coital• Morning-after-pill.

2. Parenteral, terdiri atas : Intramuskular :

• Suntikan Progestin (Depo Provera, Depo Progestin, Noristerat) • Suntikan estrogen-progestin (Cyclofem, Cycloprovera, Mesigyna)

Subkutan :• Susuk/implan enam kapsul (Norplant), dua batang/rods (Yadena, Indoplan), satu

batang (Implanon).• Pellets/bola/peluru (Capronor, Net Pellets)

3. Intrauterin :IUD mengandung progestin : Myrena .

4. Vaginal :Vaginal ring.

13

COMBINE ORAL CONTRACEPTIVES (PIL ORAL KOMBINASI= POK)

Component

ESTROGEN

PROGESTERON

14

COCs (POK)

Estrogen Component

Type of estrogen

Mestranol

Converted to EE in the body

weaker then EE

Ethynil Estradiol (EE)

Dosage

50 – 20 μg

Suppres serious effect : eg. thrombosis

15

COCs (POK)

Progestin Component

problems

Anabolic effect

Androgenic effectCVD

KONTRASEPSI PIL ORAL KOMBINASI

Terdapat dua tipe paket pil : paket isi 28 pil yang terdiri atas 21 pil mengandung hormon /pil aktif diikuti 7 pil pengingat yang berwarna berbeda yang tidak mengandung hormon dan paket yang hanya berisi 21 pil aktif.

Pembagian : Kontrasepsi oral kombinasi dosis rendah yaitu mengandung < 50

g ethinyl estradiol. Kontrasepsi oral generasi ke-dua yaitu mengandung

levonorgestrel, norgestimate dan anggota lain dari norethindrone dan 30 atau 35 g ethinyl estradiol.

Kontrasepsi oral generasi ke-tiga yaitu mengandung desogestrel atau gestodene dengan 20 atau 30 g ethinyl estradiol.

17

P

Influences on secretion and

peristalsis within the fallopian tubes

COCs (POK)

E

Provides stability to the endometrium

Suppreses FSH

Increasing progesteron

receptor

Reduce progestational

dose

Minimize :

• Breakthrough bleeding

• amenorrhea

Suppreses LH

Cervical mucus: thick

Prevents dominan follicle

Prevents ovulation

tube endometrium

Endometrium are not receptive to

ovum implantation :

decidualized bed with exhausted

and atropic gland

Mekanisme kerja POK

Mekanisme kerja POK :

Komponen progesteron :• Menghambat ovulasi melalui efek sentral/otak.• Efek tambahan : menghasilkan endometrium tidak siap

menerima implantasi, lendir mulut rahim menjadi kental dan sulit ditembus oleh spermatozoa serta menurunkan gerakan peristaltik saluran telur.

Komponen estrogen :• Stabilisasi endometrium sehingga tidak terjadi

deskuamasi endometrium.• Berpotensiasi/memperkuat efek dari progesteron.

Mekanisme kerja

menekan hormon ovarium selama siklus haid yang normal, sehingga juga menekan releasing factors di otak dan akhirnya mencegah ovulasi.

lendir serviks menjadi lebih sedikit, lebih kental dan seluler, sehingga merupakan barier fisik terhadap penetrasi spermatozoa. Pada saat yang bersamaan perubahan-perubahan kelenjar pada endometrium timbul lebih awal dan dengan intensitas lebih besar, sehingga endometrium tidak dalam fase yang sesuai dengan ovulasi dan kurang dapat mendukung ovum yang mungkin dilepaskan dan mengalami fertilisasi.

Gejala pseudopregnancy :• Karena estrogen yang berlebihan muntah, pusing/sakit

kepala, payudara membesar dan terasa lebih nyeri, edema/retensi cairan tubuh, berat badan bertambah.

• Karena progestin yang berlebihan gejala nafsu makan yang bertambah besar, rasa lelah, depresi, pertambahan berat badan.

Siklus menjadi lebih teratur, lama haid menjadi lebih singkat, jumlah darah haid berkurang, berkurangnya gejala sakit perut, hilang atau berkurangnya ketegangan pra-haid.

21

22

OC pill

RAAS

ESTROGEN

Angiotensinogen

Sodium & Water retension

Increased edema

Increased body weight

Aldosterone

RAAS: Renin Angiotensin Aldosterone

System

Estrogen menyebabkan retensi air dalam tubuh

23

Renin – Angiotensin - Aldosteron System

Komponen estrogen :• Ethinyl estradiol (EE)

– Mestranol

Komponen progestin :• Kelompok norethindrone : Kelompok Norgestrel :

– Norethindrone - Norgestrel– Norethindrone asetat - Levonogestrel– Ethynodiol diasetat - Desogestrel– Lynestrenol - Gestodene– Norethynodrel

25

The generations of COCs

GenerationEE

(μg)Progestin

I 50•Lynestrenol•Levonorgestrel

II 30-35•Levonorgestrel•Norgestimate•Or family of Norethisterone

III 20-30•Desogestrel•Gestodene

Yasmine 30•Drospirenone (3 mg)

26

Classification of synthetic progestin

Related to Progesterone

•Dydrogesterone

•17-OH Progesterone–Medroxyprog. Acetate–Cyproterone acetate–Chlormadinone Acetate–Megestrol acetate–Drospirenone

•19-Norprogesterone–Nomegestrel Acetate–Trimegstone–promegestone

Related to Testosterone

•Estranes–Norethisterone

•Estrane/Pregnane–Dienogenest

•Gonanes–Norgestrel –Desogestrel–Gestodene–Norgestimmate

27

New Progestins• Decrease

gluc.tolerance

• Increase insulin resis-tance

19-nortes tosterone

DesogestrelGestodene

Norgestimate

Drospirenone(DSRP)

Spirono lactone

Antimineralocorticoid

RAAS

Water & NA retention decrease

Low androgenicity

Elimina-

ted by

Lower dosage

Type of progestin

•Longer duration•Elderly woman

• SHBG increase (free testosteron)

• Don”t adversly affect the cholesterol-

lipoprotein profile

Don”t adversely affect the :

•Body weight

•Blood pressure

Protection against CVDImportant in

Anti- androgenic

28

Drospirenone

• Derivat 17α-spirolactone

• Sangat mirip dengan progesteron alami

• Punya efek kontraseptif (menekan gonadotropin)

• Memiliki sifat progestogenik, antiandrogenik dan antimineralokortikoid

• Tanpa efek: estrogenik, androgenik, glukokortikoid atau anti-glukokortikoid

29

Nilai tambah Drospirenone

• Manfaat kontraseptif = kontrasepsi tradisional• Manfaat non-kontraseptif = kualitas hidup lebih baik• Keunikan:

– anti-mineralokortikoid• mengurangi “bloating”• mencegah “weight gain” • memperbaiki “mood”(suasana hati)• tidak meningkatkan tekanan darah

– anti-androgenik• mengatasi masalah akne• tidak menghambat efek estrogen meningkatkan SHBG

– mengatasi keluhan PMS/PMDD– memperbaiki rasio HDL/LDL

30

Hampir semua progestogen bersifat androgenik,Drospirenon bersifat anti androgenik

Progestogenic Androgenic Antiandrogenic Antimineralo- Glucocorticoid

activity activity activity corticoid activity activity

Progesterone + - (+) + -

Drospirenone + - + + -

Cyproterone acetate + - + - (+)

Desogestrel + (+) - - -

(active metabolite 3-ketodesogestrel)

Dienogest + - + - -

Gestodene + (+) - (+) -

Levonorgestrel + (+) - - -

Norgestimate + (+) - - -

(main metabolite levonorgestrel)

(+), negligible at therapeutic dosages; -, no effect; +, distinct effect;

Foldert et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 124-34

31

Progestogenic Androgenic Antiandrogenic Antimineralo- Glucocorticoid

activity activity activity corticoid activity activity

Progesterone + - (+) + -

Drospirenone + - + + -

Cyproterone acetate + - + - (+)

Desogestrel + (+) - - -

(active metabolite 3-ketodesogestrel)

Dienogest + - + - -

Gestodene + (+) - (+) -

Levonorgestrel + (+) - - -

Norgestimate + (+) - - -

(main metabolite levonorgestrel)

(+), negligible at therapeutic dosages; -, no effect; +, distinct effect;

Foldert et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 124-34

Drospirenon, satu-satunya progestin yang bersifat anti mineralokortikoid, menyerupai progesterone alami

Keuntungan POK• Sangat efektif bila dipergunakan dengan benar.• Siklus haid lebih teratur, pendarahan lebih sedikit dan waktu

pendarahan lebih pendek, kram haid jadi lebih ringan/menghilang.

• Dapat dipergunakan oleh wanita usia adolesen sampai dengan menopause.

• Pemakai dapat menghentikan minum pil kapan saja dan kesuburan dapat segera pulih.

• Dapat dipergunakan sebagai kontrasepsi emergensi.• Dapat mencegah anemia defisiensi besi.

Kerugian POK• Mual (3 bulan pertama), spotting atau perdarahan antara periode

haid (terutama bila lupa lupa minum pil atau terlambat minum pil, sering pada 3 bulan pertama), nyeri kepala ringan, nyeri payudara, kenaikan BB sedikit, amenore.

• Tidak cocok untuk wanita pelupa.• Tidak dianjurkan bagi wanita menyusui.• Dapat menimbulkan perubahan perasaan/mood berupa depresi

atau penurunan hasrat seksual.• Tidak dapat mencegah penyakit hubungan seksual (bila

dibandingkan dengan kondom).

Kontraindikasi POK

Kontraindikasi absolut :• Trombophlebitis, penyakit tromboembolik, peny.serebrovaskuler,

oklusi koroner, atau riwayat pernah menderita penyakit tersebut.• Gangguan fungsi hepar• Karsinoma payudara atau diduga menderita .• Neoplasma yang estrogen dependen atau diduga menderita

neoplasma yang estrogen dependen.• Kehamilan atau diduga hamil.• Ikterus obstruktif dalam kehamilan.• Hiperlipidemia.

Kontraindikasi relatif :

• Migrain, Hipertensi, Leiomyoma uteri, Epilepsi, Varises, Diabetes gestasional, bedah elektif, wanita usia > 35 th.

Pulihnya kesuburan

• Pil harus diminum setiap hari . • Lupa minum 1 atau 2 tablet terjadi peninggian hormon-

hormon alamiah ovum menjadi matang ovulasi reversibilitas/pulihnya kesuburan akseptor POK sangat tinggi.

• Pen. di Oxford wanita usia 30-34 th mantan akseptor POK 82% hamil pada 48 bulan pertama ; akseptor jenis lain 89%.

• Di USA 13 bulan pertama 24,8% mantan akseptor POK hamil dibandingkan 12,4% pada mantan akseptor IUD.

• Penelitian 90% wanita hamil setelah 24 bulan lepas POK dibandingkan dengan 90% wanita hamil setelah 14 bulan setelah lepas IUD.

KONTRASEPSI BERISI PROGESTIN SAJA

Macam :• Mini Pill• Injeksi/suntikan progestin• Implan/Susuk• IUD berisi progestinDibawah pengaruh yang lama/kronis dari progestin, lendir serviks

menjadi sedikit, kental dan relatif tidak dapat ditembus spermatozoa efek protektif dari pil oral kombinasi terhadap kemungkinan timbulnya penyakit radang panggul.

MINI PILL

Kandungan : Norethindrone, Norgestrel, Ethynodiol dan Lynestrenol (Exluton. Cerazette , Microlut )

Keuntungan :• Kontrasepsi bagi wanita menyusui.• Dapat untuk wanita yang menderita keadaan tromboembolik.• Mungkin cocok untuk wanita dengan keluhan efek samping yang

disebabkan oleh estrogen (sakit kepala, hipertensi, nyeri tungkai bawah, kloasma, berat badan bertambah dan rasa mual).

Kerugian

• Mini pill kurang efektif dalam mencegah kehamilan dibandingkan dengan pil oral kombinasi/use effectiveness lebih rendah.

• Karena tidak mengandung estrogen perdarahan bercak/spotting, perdarahan menyerupai haid (breakthrough bleeding), variasi panjang siklus haid dan kadang amenore.

Mekanisme kerja

• Mencegah terjadinya ovulasi.• Perubahan dalam motilitas tuba.• Perubahan dalam fungsi korpus luteum.• Perubahan lendir seviks yang mengganggu motilitas atau daya

tahan spermatozoa.• Perubahan dalam endometrium sehingga implantasi ovum yang

telah dibuahi tidak mungkin terjadi.

Kontraindikasi

• Semua kontraindiikasi POK• Perdarahan abnormal pervaginam yang tidak diketahui

penyebabnya.

Efek samping• Perubahan dan gangguan pola haid yang disebabkan oleh

pemberian progestin tanpa estrogen.

KONTRASEPSI SUNTIK

Macam :• Golongan progestin :

– DMPA (Depot Medroxyprogesterone acetat) = Depo-Provera, Depo Geston, Depo Progestin.

– NET-EN (Norethindrone enanthat) = Noristerat

• Golongan progestin dengan campuran estrogen cypionat (CycloProvera) = Cyclofem.

Kontraindikasi• Kehamilan• Karsinoma payudara• Karsinoma traktus genitalis• Perdarahan abnormal uterus

Efek samping• Gangguan haid amenore, perdarahan ireguler, perdarahan bercak

ataupun perubahan dalam frekuensi, lama dan jumlah darah yang hilang.

• Berat badan bertambah• Nyeri kepala, terjadi pada 1-17% akseptor.

Pulihnya kesuburan

• Rata-rata 1,5 – 3 bulan lebih lama untuk kembali hamil dibandingkan Pil oral atau IUD.

• Tergantung pada kecepatan metabolisme DMPA dan juga pada berat badan akseptor. Tidak terdapat bukti bahwa kontrasepsi suntikan mengganggu kesuburan secara permanen.

• > 50% mantan akseptor alami haid kembali setelah 6 bulan, dan + 85% setelah 1 tahun.

• > 60% mantan akseptor sudah hamil dalam waktu 1 tahun dan > 90% dalam waktu 2 tahun.

• Setelah 20 bulan kembalinya kesuburan ~ alat kontrasepsi lain.

Kontrasepsi suntikan sekali sebulan

• Kombinasi 25 mg DMPA dan 10 mg estradiol cypionate (Cyclofem, Cyclogeston)

• Perdarahan teratur setiap bulan, perdarahan bercak/ireguler lain lebih jarang terjadi, jarang amenore, efek samping lebih cepat menghilang setelah suntikan dihentikan.

penyuntikan lebih sering, biaya lebih tinggi, dan adanya kemungkinan efek samping karena komponen estrogennya.

ALAT KONTRASEPSI BAWAH KULIT

• AKBK/susuk/implan 6 (enam) kapsul yaitu Norplant dan susuk dua kapsul Yadena dan Indoplan serta susuk satu batang/rod yaitu Implanon.

• Susuk enam batang (Norplant) t.a 6 kapsul silastik berisi Levonorgestrel, ujungnya ditutup silastic adhesive. Tiap kapsul berisi 36 mg Levonorgestrel. Masa kerja 5 tahun.

• Yadena dan Indoplan t.a 2 kapsul silastic, masing-masing berisi 70 mg Levonorgestrel , masa kerja 3 tahun.

• Implanon t.a 1 rod/batang etilen-vinil-asetat (EVA) , berisi 68 mg ketodesogestrel (= etonogestrel) dengan masa kerja 3 tahun.

Efektifitas

• Sangat efektif, angka kegagalan 0,1 kehamilan per 100 wanita dalam 1 tahun pertama penggunaan (1 tiap 1.000). Setelah 5 tahun 1,6 kehamilan per 100 wanita.

• Angka Kehamilan meningkat sedikit pada wanita BB > 70 kg.

Mekanisme kerja• Mencegah ovulasi/pelepasan sel telur dari ovarium.• Mengubah lendir serviks menjadi kental dan sedikit, sehingga

menghambat pergerakan spermatozoa.• Menghambat perkembangan siklis dari endometrium.

Keuntungan

• Sangat efektif, bahkan bagi wanita gemuk.• Pencegahan kehamilan jangka panjang, sangat efektif sampai

dengan lebih dari 5 tahun.• Efektif dalam 24 jam setelah pemasangan.• Fertilitas segera pulih setelah pengangkatan.• Kualitas dan kuantitas ASI tidak terpengaruh.• Tidak ada efek samping estrogen.• Membantu dalam mencegah defisiensi besi, mencegah

kehamilan ektopik dan kanker endometrium.

Kerugian

• Spotting ringan atau perdarahan antara siklus haid.• Perdarahan haid memanjang ( berkurang dalam beberapa bulan).• Amenore.• Nyeri kepala, pembesaran ovarium atau pembesaran kista

ovarium, nyeri payudara, nervous, gelisah, mual, ketombe atau kulit kemerahan, perubahan nafsu makan, peningkatan BB (kadang-kadang menurun), kehilangan rambut atau pertambahan rambut muka.

• Akseptor tidak dapat memulai atau mengakhiri penggunaan sesuai keinginan, pemasangan dan pengangkatan harus oleh tenaga kesehatan terlatih.

Pulihnya kesuburan• Segera setelah implan diangkat maka efek kontraseptifnya akan

hilang dan wanita tsb dapat mengupayakan hamil pada siklus berikutnya.

kadar dlm darah langsung turun, dan dalam 24 jam kadarnya sudah hampir hilang. Angka kehamilan setelah mengangkat implan dibandingkan pada wanita tanpa kontrasepsi hampir sama. Angka keberhasilan kehamilan tidak dipengaruhi oleh lamanya menggunakan implan.

• Dalam 3 bulan pertama 50% wanita menjadi hamil dan pada akhir tahun 86% wanita menjadi hamil.