Kontrasepsi Hormonal pada Wanita Lanjut Usia Usia SuburFitur Jurnal diawali dengan Gambaran kasus yang menyoroti masalah klinis yang umum. Bukti yang mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti oleh tinjauan pedoman formal, ketika mereka eksis. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis penulis. A, ramping wanita 46 tahun sehat yang bukan perokok meminta saran tentang kontrasepsi. Dia mencatat bahwa periode menstruasi yang kurang teratur dari sebelumnya, dan dia juga melaporkan intermiten mengganggu hot flashes. Dia berada dalam suatu hubungan baru setelah perceraian, dan dia aktif secara seksual. Dia bertanya apakah dia bisa mulai menggunakan kontrasepsi oral. Apa yang akan Anda sarankan?

KLINIS MASALAHSelama transisi menuju menstruasi spontan terakhir mereka , banyak wanita perimenopause memiliki perubahan menstruasi siklus dan gejala vasomotor . Meskipun ovulasi sporadis berlanjut sampai menopause , 1,2 fekunditas menurun sebagai pendekatan menstruasi terakhir . Misalnya , dalam satu penelitian yang melibatkan wanita yang menjalani inseminasi dengan sperma donor beku , fekunditas wanita yang lebih tua dari 40 tahun adalah kurang dari setengah dari orang-orang 35 tahun atau younger.3Wanita usia reproduksi yang lebih tua lebih mungkin dibandingkan dengan perempuan yang lebih muda untuk memiliki konsekuensi yang merugikan ketika mereka hamil . Di Amerika Serikat , yang berhubungan dengan kehamilan rasio kematian ( kematian per 100.000 kelahiran hidup ) pada wanita usia 40 tahun atau lebih tua lima kali lebih besar daripada wanita antara 25 dan 29 tahun; kondisi hidup bersama selama kehamilan , termasuk diabetes dan hipertensi , juga meningkat dengan age.4 ibu , 5 pada tahun 2001 , ada 304 aborsi diinduksi per 1.000 kelahiran hidup pada wanita usia 40 tahun atau lebih tua di Amerika Serikat , rasio ini lebih tinggi dibandingkan di antara semua kelompok usia lain kecuali remaja . 6 Data ini menggarisbawahi pentingnya kontrasepsi yang efektif bagi wanita usia reproduksi yang lebih tua .Sebuah artikel Praktek Klinis sebelumnya ditujukan metode long-acting dari contraception.7 Tinjauan ini berfokus pada kontrasepsi hormonal , terutama penggunaan kontrasepsi estrogen - progestin kombinasi , pada wanita usia reproduksi yang lebih tua ( Tabel 1 1TableKontrasepsi Oral Tersedia di Amerika Serikat .dan Tabel 2 2TABLENonoral Hormonal Kontrasepsi .) .

STRATEGI DAN BUKTIKhasiat kontrasepsiWanita usia reproduksi yang lebih tua kurang subur dan lebih mungkin untuk menggunakan kontrasepsi dengan benar dan konsisten daripada wanita yang lebih muda . Dengan demikian , perempuan dalam kelompok usia ini memiliki tingkat lebih rendah dari kegagalan kontrasepsi daripada perempuan.8 mudakeselamatantromboemboli venaUmur dan obesitas merupakan faktor risiko independen untuk tromboemboli vena pada wanita menggunakan kombinasi kontrasepsi oral , dan obesitas semakin umum dengan usia yang lebih tua . Risiko tromboemboli vena meningkat tajam setelah 39 tahun di antara perempuan yang menerima kombinasi kontrasepsi oral , dengan kejadian diperkirakan lebih dari 100 kasus per 100.000 orang - tahun di antara wanita yang lebih tua dari 39 tahun , dibandingkan dengan 25 kasus per 100.000 orang - tahun di antara adolescents.12 risiko hampir dua kali lebih tinggi di antara wanita gemuk karena di antara wanita obes yang menerima contraceptives.13 lisan Jadi , kontrasepsi kombinasi harus digunakan dengan hati-hati pada wanita usia reproduksi yang lebih tua yang mengalami obesitas ; progestin -only kontrasepsi atau intrauterine device umumnya lebih disukai di perempuan.14 iniKomponen estrogen kombinasi kontrasepsi oral dianggap menjadi kontributor utama terhadap risiko tromboemboli vena yang berhubungan dengan penggunaan kontrasepsi oral , dengan dosis tinggi estrogen berhubungan dengan risk.13 lebih besar Namun , komponen progestin juga dapat mempengaruhi risiko tromboemboli vena . Sebagai contoh, kontrasepsi oral dirumuskan dengan desogestrel progestin berhubungan dengan risiko tromboemboli vena yang adalah sekitar dua kali risiko yang terkait dengan kontrasepsi oral dirumuskan dengan progestin levonorgestrel dan norgestimate.15 Meskipun kontrasepsi oral yang mengandung 20 mg estrogen semakin diresepkan pada wanita usia reproduksi yang lebih tua , bukti kurang untuk mengkonfirmasi bahwa formulasi ini lebih aman daripada yang mengandung 30 sampai 35 ug estrogen.9Wanita dengan sindrom trombofilik familial , termasuk pembawa mutasi faktor V Leiden , memiliki risiko lebih tinggi tromboemboli vena dengan menggunakan kombinasi kontrasepsi oral dibandingkan dengan wanita yang tidak memiliki syndromes.13 ini Karena skrining biaya akan melebihi manfaat , skrining rutin untuk trombofilik kondisi sebelum penggunaan kontrasepsi oral tidak recommended14 , 16,17 , namun , kombinasi kontrasepsi oral harus dihindari pada wanita dengan kondisi trombofilik dikenal .Infark miokard dan StrokePada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral , merokok dan hipertensi merupakan faktor risiko sinergis untuk infark miokard dan stroke. Jadi , kontrasepsi estrogen - progestin kombinasi tidak boleh digunakan oleh wanita usia reproduksi yang lebih tua yang merokok atau yang memiliki hypertension.14Meskipun beberapa studi yang dilakukan di luar negeri telah menunjukkan peningkatan risiko infark miokard dan stroke dengan penggunaan oral - kontrasepsi , prevalensi merokok dan hipertensi yang tidak diobati adalah tinggi di antara peserta studi . Oleh karena itu jelas apakah temuan dari studi ini berlaku untuk wanita usia reproduksi sehat yang lebih tua yang nonsmokers.14 , 16 Sebuah studi kasus - kontrol besar yang didasarkan pada data dari dua organisasi pemeliharaan kesehatan ( HMO ) di Amerika Serikat termasuk beberapa pengguna kontrasepsi oral- tua dari 35 tahun yang merokok atau memiliki hipertensi . Penelitian ini melaporkan tidak ada bukti peningkatan risiko infark miokard atau stroke di antara wanita usia reproduksi yang lebih tua yang saat ini pengguna kontrasepsi oral yang mengandung kurang dari 50 mg dari etinil estradiol.18 , 19 A besar , studi prospektif baru-baru ini yang melibatkan wanita Swedia antara 30 dan 49 tahun pada saat pendaftaran , termasuk 1.761 pengguna kontrasepsi oral- saat ini antara 40 dan 49 tahun , diberikan jaminan lebih lanjut mengenai penggunaan kontrasepsi oral yang mengandung dosis estrogen kurang dari 50 ug etinil estradiol.20 dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah menggunakan kontrasepsi oral , baik mantan atau saat pengguna kontrasepsi oral- memiliki peningkatan risiko infark miokard selama periode rata-rata 11 tahun masa tindak lanjut . Selain itu, inisiasi penggunaan oral- kontrasepsi pada wanita usia 30 tahun atau lebih tua tidak berhubungan dengan peningkatan risiko infark miokard , dibandingkan dengan inisiasi pada age.20 mudaAtas dasar peningkatan risiko penyakit kardiovaskular yang terkait dengan diabetes di antara kedua wanita premenopause dan menopause , adalah bijaksana untuk membatasi penggunaan kombinasi kontrasepsi oral pada wanita dengan diabetes untuk orang-orang yang lebih muda dari 35 tahun dan bebas dari hipertensi , penyakit pembuluh darah lainnya , dan nefropati . Progestin -only dan intrauterine kontrasepsi adalah pilihan yang wajar pada wanita yang tidak kandidat yang baik untuk kombinasi contraceptives.14 lisanMeskipun kontroversial , beberapa data menunjukkan bahwa wanita dengan sakit kepala migrain berada pada peningkatan risiko stroke dengan penggunaan contraceptives.19 lisan Dalam berbasis HMO , studi kasus - kontrol besar di Amerika Serikat , penggunaan kontrasepsi oral- dikaitkan dengan risiko stroke yang dua kali lebih tinggi di antara perempuan dengan migrain sebagai kalangan perempuan tanpa riwayat migraines.19 penelitian ini tidak membedakan antara migrain dengan aura dan mereka tanpa aura . Dalam studi lain, wanita yang memiliki sakit kepala migrain disertai aura , tapi bukan mereka yang memiliki sakit kepala migrain tanpa aura , memiliki peningkatan risiko stroke, antara wanita yang memiliki sakit kepala migrain dengan aura , pengguna kontrasepsi oral- yang merokok memiliki peningkatan lebih lanjut dalam risiko stroke.21 pedoman saat ini dari American College of Obstetricians dan Gynecologists dan Organisasi Kesehatan Dunia ( WHO ) merekomendasikan progestin -only atau intrauterine kontrasepsi pada wanita usia reproduksi yang lebih tua dengan migraines.14 , 17Kanker PayudaraAsosiasi diakui antara paparan estrogen jangka panjang dan kanker payudara telah menimbulkan kekhawatiran bahwa penggunaan kontrasepsi hormonal dapat meningkatkan risiko kanker payudara . Namun, dalam sebuah studi kohort Inggris besar yang melibatkan lebih dari 1 juta orang-tahun masa tindak lanjut , penggunaan kontrasepsi oral ( dalam banyak kasus yang mengandung 50 mg atau lebih etinil estradiol ) tidak berhubungan dengan peningkatan risiko kanker payudara , bahkan di antara wanita yang menggunakan kontrasepsi ini untuk jangka waktu yang lama . Risiko itu juga tidak meningkat dengan penggunaan oral - kontrasepsi saat ini atau baru atau dengan menggunakan dekade sebelumnya . Namun, laporan ini tidak memberikan informasi mengenai usia di mana perempuan dalam kelompok yang digunakan contraceptives.22 lisanKontrasepsi Perempuan dan Reproduksi Pengalaman (CARE ) Study, sebuah studi kasus - kontrol berbasis populasi , tidak menunjukkan peningkatan risiko invasif atau kanker payudara in situ di antara wanita yang pengguna saat ini atau sebelumnya kontrasepsi oral dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah digunakan them23 , 24; studi ini termasuk analisis yang terbatas pada wanita yang sudah mulai menggunakan kontrasepsi oral dalam usia 40-an . Penelitian CARE juga menunjukkan tidak ada hubungan yang signifikan antara penggunaan progestin - satunya suntik depot medroxyprogesterone acetate ( DMPA ) atau kontrasepsi implan dan risiko cancer.25 payudaraSebuah besar , berdasarkan populasi studi kasus-kontrol baru-baru ini di Amerika Serikat sama tidak menunjukkan peningkatan risiko kematian akibat kanker payudara di kalangan perempuan yang sebelumnya telah menggunakan kontrasepsi oral , dibandingkan dengan risiko di antara mereka yang belum pernah menggunakan mereka, ini penelitian termasuk subkelompok wanita yang telah mulai menggunakan kontrasepsi oral pada usia 30 tahun atau older.26 Meskipun data yang tersedia mengindikasikan bahwa penggunaan kombinasi kontrasepsi oral atau kontrasepsi progestin saja tidak mempengaruhi risiko kanker payudara , laporan ini telah menyertakan relatif sedikit wanita yang lebih tua dari 45 tahun .Sebuah potensi kenaikan risiko kanker payudara terkait dengan penggunaan kontrasepsi hormonal merupakan perhatian khusus bagi perempuan yang berisiko tinggi untuk kanker payudara berdasarkan sejarah keluarga . Namun, data yang tersedia menunjukkan bahwa risiko keluarga tidak harus dipandang sebagai kontraindikasi untuk penggunaan kombinasi estrogen - progestin atau progestin saja kontrasepsi pada wanita usia reproduksi yang lebih tua . Dalam sebuah studi prospektif Kanada besar yang melibatkan wanita dengan riwayat keluarga kanker payudara (umur , 49 tahun berarti ) , tidak mantan atau saat menggunakan kontrasepsi oral- dikaitkan dengan peningkatan risiko cancer27 payudara, informasi tentang status mutasi BRCA tidak tersedia .Studi antara dikenal BRCA pembawa mutasi telah menghasilkan campuran results.28 , 29 Dalam sebuah penelitian , 28 penggunaan kontrasepsi oral dikaitkan dengan risiko sederhana meningkat dari kanker payudara di kalangan wanita dengan mutasi BRCA1 ( rasio odds , 1,20; 95% confidence interval , 1,02-1,40 ) tapi tidak pada wanita dengan mutasi BRCA2 , sedangkan study29 lain tidak menunjukkan peningkatan yang signifikan pada risiko antara perempuan dalam kelompok baik .

Manfaat tanpa kontrasepsiTidak teratur dan berat uterus PendarahanDi Amerika Serikat , tingkat histerektomi adalah tertinggi di antara wanita antara 40 dan 44 tahun age.30 operasi ini dan ablasi endometrium atau reseksi yang paling sering dilakukan pada wanita di kelompok usia ini untuk perdarahan menstruasi berat , yang sering dikaitkan dengan fibroid rahim atau adenomiosis . Penggunaan kontrasepsi oral dapat mengembalikan siklik , perdarahan diprediksi pada wanita usia reproduksi yang lebih tua dengan perdarahan uterus disfungsional . Dalam percobaan yang melibatkan perempuan antara 15 dan 50 tahun dengan perdarahan uterus disfungsional , lebih dari 80 % dari mereka yang secara acak ditugaskan untuk menerima kontrasepsi oral - dibandingkan dengan kurang dari 50 % dari wanita pada kelompok plasebo - mengalami perbaikan dalam patterns.31 perdarahan mereka Selain itu , penurunan yang signifikan pada kehilangan darah menstruasi yang berhubungan dengan penggunaan kontrasepsi oral telah dilaporkan pada wanita dengan menorrhagia serta mereka dengan menses.32 yang normalPenggunaan perangkat levonorgestrel intrauterin efektif memperlakukan menorrhagia , termasuk menorrhagia terkait dengan fibroid dan adenomyosis.33 - 35 Sejak penggunaan jangka panjang dari bentuk injeksi kontrasepsi khas menyebabkan amenore , beberapa dokter merekomendasikan suntikan DMPA untuk mengobati menorrhagia , namun data dukungan dari pendekatan ini adalah limited.11Gejala vasomotorGejala vasomotor yang umum pada wanita perimenopause . Terapi hormonal efektif dalam mengobati gejala-gejala tersebut , tetapi dosis estrogen yang biasanya digunakan pada wanita menopause ( umumnya setara dengan 5 sampai 10 ug etinil estradiol ) tidak memadai untuk mencegah ovulation.2 Pengalaman klinis menunjukkan bahwa penggunaan kontrasepsi oral mengurangi gejala vasomotor pada wanita perimenopause , meskipun hal ini belum diteliti dengan baik . Dalam satu percobaan double - blind , jumlah dan keparahan gejala vasomotor tampaknya dikurangi dengan faktor sekitar dua pada wanita perimenopause yang secara acak ditugaskan untuk menerima kontrasepsi oral yang mengandung 20 mg estrogen , dibandingkan dengan wanita yang menerima plasebo , tetapi perbedaannya tidak significant.36 statistik Dalam studi observasional prospektif , 90 % wanita perimenopause dengan gejala vasomotor yang menggunakan kontrasepsi oral yang mengandung 30 mg etinil estradiol memiliki bantuan lengkap gejala 2 bulan atau lebih setelah dimulainya oral- kontrasepsi digunakan, sedangkan hanya 40 % dari non pengguna melaporkan perbaikan dalam symptoms.37 vasomotor merekaDalam percobaan yang melibatkan wanita perimenopause gejala , penggunaan oral estrogen kuda terkonjugasi ( dengan dosis 1,25 mg per hari ) dan alat kontrasepsi AKDR- mengakibatkan peningkatan substansial dalam gejala vasomotor , sebagian besar peserta menjadi amenore , dan hiperplasia endometrium tidak berkembang dalam subject.38 dalam uji coba terkontrol plasebo , dosis kontrasepsi DMPA telah ditunjukkan untuk menekan gejala vasomotor pada menopause women.39Gejala vasomotor dapat terjadi pada wanita perimenopause menggunakan formulasi kontrasepsi oral dengan 21 tablet aktif selama hari-hari bebas hormon . Beberapa dokter meresepkan rejimen oral- kontrasepsi diperpanjang atau terus-menerus untuk mengurangi gejala seperti , meskipun pendekatan ini belum diteliti secara ekstensif .skeletal KesehatanKepadatan mineral tulang ( BMD ) berkurang pada wanita Data age.40 reproduksi yang lebih tua dari uji coba secara acak menunjukkan bahwa penggunaan kontrasepsi oral dapat meningkatkan BMD pada wanita di usia ini group.40 Selanjutnya, dalam sebuah studi kasus - kontrol berbasis populasi wanita Swedia menopause , riwayat penggunaan kontrasepsi oral- dikaitkan dengan penurunan 25 % dalam risiko patah tulang pinggul , pengurangan yang lebih besar yang tercatat di antara wanita yang menggunakan kontrasepsi oral dalam usia 40-an dan di antara mereka yang telah menggunakan kontrasepsi oral untuk waktu yang lama dari time.41 Sebaliknya , analisis data dari penelitian pengamatan kohort terhadap perempuan Health Initiative tidak menunjukkan penurunan risiko patah tulang pada wanita postmenopause yang pengguna sebelumnya kontrasepsi oral , namun subjek tidak dikelompokkan berdasarkan usia di mana kontrasepsi oral adalah used.42Penggunaan saat DMPA intramuskular ( dengan dosis 150 mg ) atau DMPA subkutan ( dengan dosis 104 mg ) dikaitkan dengan penurunan BMD . Namun, di bekas pengguna , termasuk perempuan yang mulai menggunakan DMPA pada 40 tahun atau lebih tua , BMD telah ditemukan untuk menjadi serupa dengan pada wanita yang tidak pernah menggunakan DMPA.11 , 43 Data risiko patah tulang pada wanita postmenopause yang sebelumnya digunakan DMPA kurang .CancerWanita yang menggunakan estrogen rendah formulasi kontrasepsi oral memiliki setidaknya risiko 50 % lebih rendah dari kanker ovarium epitel selanjutnya dibandingkan wanita yang tidak pernah menggunakan formulations.16 ini Sebuah durasi yang lebih lama dari penggunaan dikaitkan dengan protection.22 yang lebih besar , 44 Meskipun perlindungan terkait dengan penggunaan kontrasepsi oral dapat menurunkan dari waktu ke waktu , tampaknya bertahan selama setidaknya tiga dekade setelah use.44 terakhir Sejak kejadian kanker ovarium meningkat dengan usia , perlindungan terkait dengan penggunaan kontrasepsi oral- mungkin sangat relevan bagi perempuan usia reproduksi yang lebih tua . Penggunaan kontrasepsi oral telah dikaitkan dengan penurunan risiko kanker ovarium antara kedua pembawa mutasi BRCA dan noncarriers.45 , 46Data pengamatan ekstensif menunjukkan bahwa penggunaan kontrasepsi yang mengandung 30 mg atau lebih dari estrogen yang dikaitkan dengan penurunan sekitar 50 % pada risiko kanker endometrium , 16 dengan perlindungan meningkat dengan durasi yang lebih lama dari penggunaan oral - kontrasepsi dan bertahan untuk setidaknya dua dekade setelah penghentian kontrasepsi oral . 32,47 Penggunaan DMPA dikaitkan dengan penurunan 80 % dalam risiko cancer.48 endometriumPenggunaan kontrasepsi oral telah dikaitkan dengan sekitar 20 % penurunan risiko kanker kolorektal . 22,49 Berbeda dengan perlindungan terhadap kanker ovarium dan endometrium , perlindungan terhadap kanker kolorektal berhubungan dengan penggunaan kontrasepsi oral tidak muncul meningkat dengan lamanya penggunaan . Penggunaan kontrasepsi oral dalam 5 tahun terakhir dapat dikaitkan dengan perlindungan yang lebih besar terhadap kanker kolorektal dibandingkan lebih jauh use.22 , 49

WILAYAH KETIDAKPASTIANPenggunaan kontrasepsi oral di kalangan wanita usia reproduksi yang lebih tua meningkat , dengan 11 % perempuan antara 40 dan 44 tahun di Amerika Serikat yang menggunakan kontrasepsi melaporkan penggunaan kontrasepsi oral- pada tahun 2002 , dibandingkan dengan 6 % di 1995.50,51 Meskipun demikian , wanita usia reproduksi yang lebih tua kurang terwakili dalam penelitian penggunaan oral- kontrasepsi , dan informasi tentang keamanan dan manfaat tanpa kontrasepsi kontrasepsi hormonal pada wanita dalam kelompok usia ini terbatas .Data tentang manfaat tanpa kontrasepsi dan risiko dari cincin vagina kontrasepsi , yang melepaskan estrogen dan progestin , juga kurang . Meskipun data farmakokinetik mengenai patch kontrasepsi menunjukkan bahwa hasil dalam paparan estrogen lebih dari kontrasepsi oral atau cincin vagina , 52 temuan studi yang membandingkan risiko tromboemboli vena yang terkait dengan penggunaan patch dengan risiko yang terkait dengan kontrasepsi oral yang bertentangan . 53 Tertunda data lebih lanjut , kontraindikasi dengan penggunaan kombinasi kontrasepsi oral juga harus dipertimbangkan untuk diterapkan pada cincin dan patch . 14,17Waktu optimal untuk penghentian penggunaan kontrasepsi oral pada wanita usia reproduksi yang lebih tua masih belum jelas . Pengukuran follicle- stimulating hormone ( FSH ) tingkat telah diusulkan sebagai cara untuk mengidentifikasi wanita yang sudah menopause dan dengan demikian tidak perlu lagi kontrasepsi , tetapi pengukuran ini dapat menyesatkan dan tidak dianjurkan . Kadar FSH sugestif menopause dapat terjadi pada wanita ovulasi dari age.2 reproduksi tua Selain itu , dalam sebuah penelitian, tingkat FSH ditekan menunjukkan statusnya premenopause dilaporkan di sebagian besar wanita menopause dievaluasi 1 bulan setelah penghentian contraceptives.54 lisan A wajar strategi untuk wanita sehat yang tidak merokok dan melakukan dengan baik menggunakan kontrasepsi kombinasi adalah untuk menghentikan metode kontrasepsi mereka awal hingga pertengahan 50-an, ketika kemungkinan ovulasi Barrier kontrasepsi low.14 sampai 55 tahun adalah bijaksana untuk wanita menstruasi yang menghentikan penggunaan kontrasepsi oral mendekati 50 tahun .PEDOMAN DARI MASYARAKAT PROFESIONALWHO dan American College of Obstetricians dan Gynecologists telah mengembangkan pedoman yang sama membahas penggunaan kombinasi estrogen - progestin kontrasepsi hormonal pada wanita usia reproduksi yang lebih tua ( Tabel 3 3TABLEPedoman Mengenai Penggunaan Kombinasi Estrogen - Progestin Kontrasepsi pada Wanita 35 Tahun Usia , Menurut Faktor Risiko .) .KESIMPULAN DAN REKOMENDASISehat , wanita kurus usia reproduktif tua yang bukan perokok , seperti wanita dalam sketsa , dapat dengan aman menggunakan kontrasepsi estrogen - progestin kombinasi . Manfaat termasuk kontrasepsi dan penurunan perdarahan dan gejala vasomotor tidak teratur yang berkaitan dengan transisi perimenopause efektif . Data epidemiologi yang tersedia juga menunjukkan manfaat jangka panjang yang potensial , termasuk penurunan risiko patah tulang pada wanita postmenopause dan ovarium , endometrium , dan kanker kolorektal . Namun, bagi wanita usia reproduksi yang lebih tua yang mengalami obesitas , asap rokok , atau memiliki hipertensi , diabetes , atau sakit kepala migrain , risiko kardiovaskular yang terkait dengan kombinasi kontrasepsi oral dianggap lebih besar daripada manfaatnya . Untuk para wanita , pilihan yang masuk akal termasuk progestin -only dan intrauterine methods14 kontrasepsi serta kontrasepsi penghalang dan sterilisasi ( pada wanita yang telah menyelesaikan melahirkan anak atau tidak ingin punya anak ) . 7 Terlepas dari penggunaan kontrasepsi lainnya , penggunaan kondom yang konsisten harus didorong untuk semua perempuan berisiko untuk infeksi menular seksual .