Jurnal Reading

PENELITIAN ACAK MENGENAI ALAT KONTRASEPSI INTRAUTERIN DIBANDING KONTRASEPSI HORMONAL

PADA WANITA YANG TERINFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS

DISUSUN OLEH

FATIHAH ISWATUN SAHARA

110.2009.109

PEMBIMBING:

dr. Suriyaman, Sp.OG

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD SERANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2014

Penelitian Acak Mengenai Alat Kontrasepsi Intrauterin Dibanding Kontrasepsi

Hormonal Pada Wanita Yang Terinfeksi Human Immunodeficiency Virus

Abstrak

TUJUAN

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah alat kontrasepsi intrauterine

(IUD) efektif dan aman bagi wanita yang terinfeksi human immunodeficiency virus (HIV).

DESAIN PENELITIAN

Kami secara acak meneliti 599 wanita postpartum yang terinfeksi HIV di Zambia yang

mendapat IUD tembaga atau kontrasepsi hormonal dan memfollow up mereka selama

minimal 2 tahun.

HASIL

Wanita yang secara acak mendapat kontrasepsi hormonal lebih mungkin untuk hamil

dibandingkan mereka yang secara acak menerima IUD (tingkat, 4.6/100 vs 2.0/100 wanita

– tahun, rasio hazard, 2,4 , 95 % CI, 1,3 -4.7). Seorang wanita yang menerima IUD

mengalami penyakit radang pelvis (tingkat kasar, 0.16/100 wanita – tahun, 95 % CI, 0,004-

868); tidak ada penyakit radang pelvis pada wanita yang mendapat kontrasepsi hormonal.

Perkembangan klinis penyakit (kematian atau limfosit CD4+ turun di bawah 200 sel/µL)

lebih umum pada wanita yang dialokasikan mendapat kontrasepsi hormonal (13.2/100

wanita – tahun) dibandingkan dengan wanita yang dialokasikan untuk menerima IUD

(8.6/100 wanita – tahun, rasio hazard , 1,5;, 95 % CI, 1,04-2,1).

KESIMPULAN

IUD efektif dan aman untuk digunakan pada wanita yang terinfeksi HIV. Pengamatan tak

terduga yakni kontrasepsi hormonal yang dikaitkan dengan perkembangan penyakit HIV

yang lebih cepat memerlukan studi lebih lanjut.

Kata kunci

AIDS, kontrasepsi, HIV, kontrasepsi hormonal, alat kontrasepsi dalam rahim (IUD), Afrika

sub-Sahara

Kehamilan dan acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) adalah salah satu

risiko kesehatan yang paling penting yang dihadapi oleh wanita seksual aktif di Afrika sub-

Sahara. Di Zambia, sebanyak 1 dari 5 wanita hamil terinfeksi human immunodeficiency

virus (HIV), dan risiko seumur hidup seorang wanita untuk meninggal akibat komplikasi

kehamilan melebihi 5% (hampir 100 kali resiko yang dihadapi oleh wanita di Eropa dan

Amerika Utara). Penyediaan alat kontrasepsi yang dapat diandalkan untuk ibu yang

terinfeksi HIV yang menginginkannya telah diperkenalkan oleh Organisasi Kesehatan

Dunia (WHO) sebagai strategi utama untuk pencegahan AIDS pada anak. Jadi, kontrasepsi

yang aman dan efektif untuk wanita yang terinfeksi HIV merupakan komponen penting

dari kesehatan reproduksi, dengan manfaat yang berkisar dari pencegahan bencana obstetri

menjadi pencegahan AIDS pada anak.

Meskipun terdapat sekitar 18 juta wanita yang hidup dengan HIV di seluruh dunia,

hanya sedikit data yang tersedia mengenai pilihan kontrasepsi untuk populasi besar wanita

ini. Di antara wanita imunokompeten, alat kontrasepsi intra-uterus (IUD) yang dikenal

sangat efektif dan aman dan merupakan pilihan yang sangat menarik dalam

mengembangkan setting di dunia, dimana rantai suplai yang tidak konsisten dan follow up

pasien yang tidak sempurna dapat menghasilkan perbedaan yang besar antara “efektivitas

yang ideal” dan “efektivitas pengguna” untuk metode hormonal.

Secara historis, telah terjadi kerancuan sekitar penggunaan IUD pada wanita yang

terinfeksi HIV. The International Planned Parenthood Federation dan WHO telah

merekomendasikan penggunaannya pada populasi ini, meskipun baru-baru ini rekomendasi

WHO telah dimodifikasi dengan peringatan menyatakan bahwa keamanannya memiliki

“bukti yang terbatas”.

Akibatnya, hampir tidak ada penggunaan IUD pada wanita yang terinfeksi HIV,

dimana saja.

Bahan dan Metode

Peserta

Percobaan ini merekrut wanita yang pernah melahirkan baru dari 2 klinik perawatan primer

pemerintah di Lusaka, Zambia, yang telah menjalani tes serostatus HIV-1 dalam perawatan

antenatal sebagai bagian dari program berkelanjutan untuk mencegah penularan HIV dari

ibu ke anak. Calon peserta diidentifikasi saat masa antenatal dan dialokasikan secara acak

setelah 6 minggu postpartum kunjungan mereka. Kami menawarkan pendaftaran untuk

wanita yang menginginkan minimal 2 tahun kontrasepsi berkelanjutan dan yang

melaporkan ≤ 2 pasangan seksual pada tahun sebelumnya. Kami mengeksklusikan wanita

dengan penyakit HIV lanjut (WHO stadium III atau IV), riwayat gangguan perdarahan,

dan/atau riwayat penyakit radang pelvis (PID) dalam 5 tahun sebelumnya, dan/atau yang

berusia < 16 tahun (“usia mayoritas” di Zambia).

Prosedur studi

Kami mengalokasikan secara acak wanita untuk menerima IUD atau kontrasepsi hormonal

menggunakan amplop buram dengan nomor berurutan yang dilakukan di University of

Alabama di Birmingham. Sebuah skema pengacakan terpisah dengan ukuran blok acak ≤

20 digunakan untuk setiap fasilitas klinik. Amplop tertutup dibuka oleh perawat penelitian

pada saat pendaftaran studi dan pengacakan. Baik praktisi maupun pasien tidak mengetahui

untuk alokasi intervensi.

Semua peserta menjalani pemeriksaan pelvis pada pengacakan. Wanita yang

dialokasikan ke kelompok IUD yang tidak memiliki bukti infeksi servikovaginal nyata

(visual) menjalani insersi steril langsung dari alat yang mengandung tembaga (ParaGard

TCU 380A, yang dikenal sebagai “Model Copper T TCU 380A” di luar Amerika Serikat,

Duramed Pharmaceuticals, Inc , El Segundo , CA). Meskipun swab diambil untuk

pemeriksaan mikroskopik, hasil pemeriksaan ini tidak tersedia dengan segera dan tidak

mempengaruhi keputusan untuk memasang IUD. Wanita yang dialokasikan ke kelompok

kontrasepsi hormonal diizinkan untuk memilih antara pil kontrasepsi oral atau Depo-

Medroxyprogesteron asetat (DMPA) injeksi 150 mg. Masing-masing diberikan pada

interval 3 bulan. Wanita menyusui yang memilih kontrasepsi oral diresepkan pil

progesteron saja (oral levonorgestrel 0,03 mg/hari) untuk jangka waktu 6 bulan, setelah itu

mereka beralih ke persiapan gabungan (oral levonorgestrel 0,15 mg dan etinil estradiol 0,03

mg/hari).

Kunjungan studi terjadwal terjadi di 4 minggu pasca pendaftaran dan sesudahnya

dengan selang 6 bulan. Kami mendorong peserta untuk kembali ke klinik untuk perawatan,

terutama jika mereka memiliki keluhan ginekologis. Peserta diberikan instruksi secara

khusus untuk kembali ke klinik penelitian untuk tes kehamilan urin jika (1) mens tertunda

oleh ≥ 20 hari, (2) mereka mengalami kram yang berlebihan, perdarahan vagina, atau

keluarnyai jaringan, atau (3) mereka menduga terjadi kehamilan dengan alasan lain.

Pada setiap kunjungan studi, baik terjadwal atau tak terjadwal, peserta menerima

pemeriksaan fisik (dengan pemeriksaan pelvis) dan memberikan spesimen urin untuk tes

kehamilan dan hitung darah lengkap . Sampel servikovaginal diambil untuk pemeriksaan

kalium hidroksida (KOH) dan preparat basah saline untuk mengevaluasi adanya

kandidiasis, vaginosis bakterial, trichomoniasis, dan/atau leukosit . Peserta yang memiliki

bukti infeksi vagina atau serviks pada sediaan basah diperlakukan sesuai dengan pedoman

WHO untuk pengelolaan infeksi menular seksual.

Kami menawarkan kondom kepada peserta pada setiap kunjungan, tapi kami tidak

memantau penggunaannya untuk dilaporkan. Wanita yang ingin menghentikan penggunaan

kontrasepsi atau mengubah ke metode lain diperbolehkan untuk melakukannya setiap saat

dan terus diikuti dalam penelitian ini. Wanita yang dicurigai PID dievaluasi oleh konsultan

ginekolog. Wanita yang memenuhi kriteria PID diobati dengan antibiotik kombinasi secara

rawat jalan.

Peserta diikuti sampai wanita paling baru direkrut telah diikuti selama 24 bulan.

Pada bulan Agustus 2003 , ART mulai tersedia di sektor publik di Lusaka. Setelah waktu

ini, wanita yang memenuhi kriteria klinis (stadium WHO) atau imunologi (CD4+ limfosit)

untuk terapi antiretroviral dirujuk untuk perawatan dan pengobatan HIV. Pasien

diklasifikasikan sebagai hilang dari follow up jika perawat penelitian tidak dapat

menemukan mereka setelah minimal 2 kali upaya kunjungan rumah.

Pengujian laboratorium

Kami melakukan penghitungan limfosit CD4+ di laboratorium sentral kami dengan Sistem

FACSCount (Becton Dickinson Biosciences, Inc, San Jose, CA). Jumlah darah lengkap

dilakukan dengan Ac-T diff Hematology Analyzer (Beckman Coulter, Inc, Miami, FL).

Kami mendiagnosis kehamilan dengan tes urine yang cepat dengan deteksi human

chorionic gonadotropin (QuickVue One-step hCG, Quidel Corporation, San Diego, CA).

Hasil dan analisis statistik

Insiden kehamilan ditentukan di situs klinis oleh tes human chorionic gonadotropin

pada urin. Insiden PID didiagnosis dengan kriteria Hager et al : abdomen, uterus/serviks,

dan adneksa, dengan setidaknya 1 dari temuan berikut : (1) suhu oral > 38 °C , (2) deteksi

pus di rongga peritoneal oleh kuldocentesis, (3) massa pelvis atau kecurigaan inflamasi

kompleks pada pemeriksaan bimanual, atau (4) servisitis mukopurulen.

Tingkat penghentian metode diukur pada saat penghentian metode acak. Karena

menyusui dalam setting kami hampir universal, kami mengharapkan amenore laktasi dapat

mengurangi angka kehamilan pada kedua kelompok penelitian selama tahun pertama

setelah melahirkan.

Dengan demikian, kami memperkirakan tingkat kehamilan 2 tahun 9 % di

kelompok hormonal dan tingkat kehamilan 2-tahun 2 % pada kelompok IUD. Kami

mendasari perhitungan ukuran sampel asli dengan outcome proporsional, daripada waktu

kejadian. Untuk mendapatkan kekuatan 80 % untuk menunjukkan perbedaan ini (alpha 2-

tailed , 0,05), dibutuhkan 249 pasien untuk setiap kelompok .

Kami memilih untuk menetapkan secara acak 300 orang per kelompok untuk

memungkinkan perkiraan 15 % tingkat hilang dari follow up. Kami juga berhipotesis

bahwa, mengingat rendahnya tingkat PID yang diamati pada wanita yang terinfeksi HIV

yang menerima IUD kontrasepsi, hanya peningkatan risiko relatif yang cukup besar

terhadap kontrasepsi hormonal yang akan menjadi signifikan secara klinis. Ukuran sampel

dari 250 pada masing-masing kelompok akan cukup untuk mendeteksi perkiraan

peningkatan risiko 2,5 kali lipat untuk PID yang akan timbul dari IUD .

Perkembangan penyakit klinis dievaluasi secara terpisah sebagai (1) kematian, (2)

limfosit CD4+ turun hingga < 200 sel/µL, dan (3) salah satu dari outcome ini. Analisis

penurunan jumlah sel CD4+ terbatas pada wanita-wanita yang berisiko, dengan demikian,

wanita dengan nilai-nilai dasar dari < 200 sel/µL (n = 60) dikeluarkan dari analisis hasil ini.

Kovariat kontinyu dibandingkan pada seluruh variabel 2-level (metode partisipasi

atau kontrasepsi) dengan menggunakan berpasangan, 2-tailed t-test dan mengevaluasi

asumsi normalitas dengan uji Kolmogorov - Smirnov. Variabel dikotomis dan kategorikal

dibandingkan dengan menggunakan uji statistik Pearson X2. Analisis primer didasarkan

pada niat untuk mengobati. Kami menggunakan metode Kaplan-Meier untuk

membandingkan tingkat insiden kehamilan, PID, metode penghentian, dan perkembangan

penyakit klinis. Kelompok pengobatan dibandingkan untuk outcome yang menarik dengan

menggunakan Cox proportional hazards regression.

Karena terdapat tingkat yang tinggi dari metode cross-over yang diamati dalam

percobaan ini, kami juga melakukan analisis penggunaan sebenarnya untuk outcome

kejadian kehamilan dan perkembangan penyakit klinis. Dalam analisis ini, metode

kontrasepsi diperlakukan sebagai paparan bervariasi waktu dalam suatu extended Cox

proportional hazards regression.

Data dianalisis dengan software SAS (versi 9.1.3 , SAS Institute , Cary , NC).

Penelitian ini disetujui oleh Komite Etika Penelitian dari University of Zambia dan oleh

Institutional Review Board dari University of Alabama di Birmingham dan menjalani

review berkelanjutan oleh kedua institusi.

Hasil

Antara 12 Juni 2002, dan 2 Oktober 2003, kami mengajak 976 wanita yang terinfeksi HIV

untuk berpartisipasi dalam uji klinis, 68 wanita (7 %) tidak memenuhi kriteria inklusi, dan

309 wanita (32 %) menolak partisipasi atau tidak kembali untuk pendaftaran. Wanita yang

menolak partisipasi atau tidak kembali untuk pendaftaran berbeda dari wanita yang

diterima sehubungan dengan usia (25,5 tahun vs 26,5 tahun, P = 0,01), jumlah kehamilan

sebelumnya (2,6 vs 2,9 , P = 0,05), dan kematian bayi sebelumnya (74/309 [24 %] vs

183/599 [31 %] , P = 0,04). Sebanyak 599 wanita dialokasikan secara acak. Dari 599

wanita yang terinfeksi HIV-1, 303 wanita dialokasikan secara acak ke kelompok hormonal,

dan 296 wanita dialokasikan ke lengan IUD (Gambar 1).

Karakteristik dasar dari populasi penelitian dapat dilihat pada Tabel 1. Sebanyak

269 wanita (45 %) menerima antibiotik atau antijamur karena kondisi servikovaginal saat

pendaftaran. Ini meliputi 10 wanita (2 %) untuk kandidiasis, 101 wanita (17 %) untuk

trikomoniasis, 62 wanita (10 %) untuk vaginosis bakterial, dan 96 wanita (16 %) untuk

servisitis tidak spesifik.

Tidak ada perbedaan yang mencolok antarkelompok pengacakan pada salah satu

indikator demografis dan klinis yang kami ukur pada awal (Tabel 1). Secara keseluruhan,

76 wanita (13%, 44 wanita secara acak dialokasiakn untuk menerima kontrasepsi hormonal

dan 32 wanita secara acak dialokasikan untuk IUD) menarik diri dari penelitian (Gambar

1).

Alasan mundur adalah kematian bayi (n = 12; 16%), kematian pasangan (n = 6;

8%), keputusan untuk memiliki anak lagi (n = 9; 12%), perpisahan atau perceraian dari

pasangan (n = 11; 14%), relokasi jauh dari Lusaka (n = 6; 8%), permintaan pasangan untuk

mundur (n = 6; 8%), dan alasan tak tertulis (n = 26; 34%). Delapan puluh tujuh wanita

(15%; 52 wanita pada kelompok kontrasepsi hormonal dan 35 wanita pada kelompok ke

IUD) mangkir dari follow-up.

Kehamilan

Wanita pada kelompok kontrasepsi hormonal lebih mungkin untuk hamil daripada wanita

kelompok untuk IUD (4,62 kehamilan per 100 wanita-tahun vs 2,17 kehamilan per 100

wanita-tahun, rasio hazard, 2,2, 95% CI, 1.2- 4.2, Tabel 2, Gambar 2). Dari 27 wanita

kelompok kontrasepsi hormonal yang menjadi hamil, 22 wanita menyatakan bahwa mereka

masih menggunakan kontrasepsi hormonal, 5 wanita telah menghentikan penggunaan

kontrasepsi sama sekali. Dari 14 wanita yang dialokasikan secara acak untuk IUD

kontrasepsi yang menjadi hamil, 8 wanita telah beralih ke kontrasepsi hormonal, 4 wanita

telah menghentikan kontrasepsi sama sekali (termasuk 1 wanita dengan ekspulsi IUD yang

tidak dimasukkan kembali), 1 wanita hamil dengan IUD in situ , dan 1 wanita menjalani

minilaparotomi untuk kehamilan ektopik (dijelaskan kemudian). Dalam analisis

penggunaan aktual, wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal jauh lebih mungkin

untuk hamil dibandingkan wanita yang menggunakan IUD (4,09 kehamilan per 100

wanita-tahun vs 0,38 kehamilan per 100 wanita-tahun, rasio hazard, 10,5, 95% CI, 2.5- 44).

Penghentian

Secara keseluruhan, 184 pasien (31%) menghantikan kontrasepsi awal mereka selama studi

follow up. Wanita yang mendapat kontrasepsi hormonal kurang mungkin untuk berhenti

daripada wanita yang mendapat IUD (6.81 penghentian per 100 wanita-tahun vs 28,6

penghentian per 100 wanita-tahun, rasio hazard, 0,23, 95% CI, 0,16-0,33 , Tabel 2, Gambar

3). Di antara 38 pasien (13%) yang menghentikan kontrasepsi hormonal, waktu median

untuk penghentian adalah 475 hari (kisaran interkuartil, 222-861); 6 dari 38 wanita (16%)

beralih ke IUD, 13 wanita (34%) berpindah ke kondom, dan 19 wanita (50%)

menghentikan kontrasepsi sama sekali. Di antara 146 wanita (49%) yang menghentikan

penggunaan IUD, waktu median untuk penghentian adalah 408 hari (kisaran interkuartil,

171-771). Tujuh puluh tiga dari 146 wanita (50%) beralih ke DMPA, 38 wanita (26%)

beralih ke pil kontrasepsi oral kombinasi, 8 wanita (5,5%) beralih ke kondom, dan 27

wanita (18%) menghentikan kontrasepsi sama sekali.

Keamanan

Kami mendiagnosis 1 kasus PID selama masa studi. Meskipun tidak ada kasus PID antara

para wanita pada kelompok kontrasepsi hormonal, 1 wanita pada kelompok kontrasepsi

IUD mengalami PID pada follow up 642 wanita-tahun (tingkat PID kasar: 0,16 kasus per

100 wanita-tahun; 95% CI, 0,004-868, Tabel 2). Para wanita single yang didiagnosis

dengan PID memiliki nyeri abdominal dan keputihan 29 hari setelah alat dimasukkan. IUD

dilepas, dan kultur menghasilkan hasil positif untuk Chlamydia trachomatis. Sepuluh

wanita mengalami ekspulsi IUD mereka (4 adalah ekspulsi parsial yang memerlukan

perhatian medis, dan 6 adalah ekspulsi seluruhnya). Hanya 1 wanita dengan ekspulsi

menjalani insersi ulang.

Perkembangan penyakit klinis

Kematian

Tiga puluh wanita meninggal selama masa follow up. Faktor risiko univariat untuk

kematian termasuk kematian bayi (risiko relatif, 2,1, 95% CI, 0,99-4,9), jumlah sel CD4+

yang rendah (probabilitas dari t-tes, <0,0001), jumlah CD4 <200 sel/µL (risiko relatif, 6,0,

95% CI, 3,0-16), usia yang lebih tua (probabilitas dari t-test, 0,10), dan kadar hemoglobin

rendah (probabilitas dari t-test, 0,001). Tujuh belas kematian terjadi pada 588 orang-tahun

waktu follow up pada wanita kelompok kontrasepsi hormonal, 13 kematian terjadi pada

645 orang-tahun waktu follow up pada wanita kelompok IUD (probabilitas nilai uji

Wilcoxon, 0,32; Gambar 4). Dalam Cox proportional hazards regression, rasio hazard

untuk kontrasepsi hormonal adalah 1,4 (95% CI, 0,70-3,0, Tabel 2).

Penurunan jumlah CD4+

Sebuah analisis Kaplan-Meier yang terbatas pada wanita dengan jumlah awal CD4+ adalah

> 200 sel/µL (n = 538) menunjukkan bahwa wanita yang menerima kontrasepsi hormonal

lebih mungkin untuk mengalami penurunan jumlah CD4+ menjadi <200 sel/µL daripada

wanita yang menerima IUD (log-rank test P =0,03; Gambar 5). Dalam Cox proportional

hazards regression, rasio hazard untuk jumlah CD4+ turun hingga <200 sel/µL antara

wanita yang menerima kontrasepsi hormonal dibandingkan dengan mereka yang menerima

IUD adalah 1,6 (95% CI, 1,04-2,3, Tabel 2).

Kematian atau penurunan jumlah CD4+

Kami juga mengevaluasi outcome komposit jumlah CD4+ turun menjadi <200 sel/µL atau

kematian dengan metode kontrasepsi. Dalam intent-to-treat, wanita yang menerima

kontrasepsi hormonal lebih mungkin untuk memenuhi kriteria komposit daripada wanita

yang menerima IUD (tingkat mentah, 13,2 per 100 wanita-tahun vs 8,57 per 100 wanita-

tahun, rasio hazard, 1.6 , 95% CI, 1,1-2,3, Tabel 2, Gambar 6). Dalam analisis penggunaan

aktual, 84 pasien memenuhi kriteria pada 633 wanita-tahun dari paparan kontrasepsi

hormonal (tingkat kasar, 11,9 per 100 wanita-tahun); 36 pasien yang memenuhi kriteria

komposit pada 494 wanita-tahun dari paparan IUD (tingkat mentah, 7,3 per 100 wanita-

tahun) untuk menghasilkan rasio hazard 1,7 (95% CI, 1,1-2,5).

Pembahasan

Penelitan acak pertama kalinya mengenai IUD pada wanita yang terinfeksi HIV ini

menunjukkan bahwa IUD lebih bermanfaat dibanding kontrasepsi hormonal dalam

pencegahan kehamilan dan bahwa memiliki tingkat infeksi pelvis yang sangat rendah pada

populasi ini. Wanita yang mendapat IUD lebih cenderung untuk beralih ke alat kontrasepsi

lain daripada wanita yang menerima kontrasepsi hormonal. Namun, perlu dicatat bahwa

wanita dalam kelompok hormon diizinkan untuk beralih antara kontrasepsi oral dan DMPA

(atau sebaliknya) – dan 34% melakukan – tanpa dikategorikan sebagai “penghentian”

metode dimana mereka dialokasikan pada awalnya. Ketika wanita ini dimasukkan dalam

perbandingan peralihan secara keseluruhan, efeknya dilemahkan secara bermakna (hazard

untuk beralih dari kontrasepsi hormonal dibandingkan dengan IUD, 0,6; 95% CI, 0,46-

0,78).

Secara keseluruhan, data ini mengkonfirmasi, pada wanita yang terinfeksi HIV, apa

yang sudah diketahui tentang kontrasepsi pada populasi umum: bahwa wanita sering

mengubah metode kontrasepsi dan bahwa komponen yang paling penting dari kontrasepsi

kesehatan masyarakat yang baik adalah ketersediaan pilihan berbagai metode. Kami

percaya studi ini menunjukkan bahwa, meskipun IUD mungkin tidak diterima oleh semua

wanita, tentu tetap menjadi pilihan yang menonjol dalam portofolio pilihan kontrasepsi

yang tersedia untuk wanita yang terinfeksi HIV.

Perhatian teoritis bahwa penggunaan IUD pada wanita yang terinfeksi HIV dapat

menyebabkan tingginya tingkat infeksi pelvis tidak dikonfirmasi dalam studi ini. Bahkan,

kejadian yang kami amati tentang penyakit radang pelvis bahkan lebih rendah daripada

yang diamati oleh Sinei et ak, yang menggambarkan tingkat 1,4% dari PID pascad-insersi

pada wanita yang terinfeksi HIV di Kenya. Alasan untuk tingkat PID yang rendah dalam

penelitian ini bisa disebabkan dari populasi postpartum kami, yang cenderung untuk

menunda aktivitas seksual dan mungkin memiliki pasangan lebih sedikit setelah

melahirkan. Penjelasan lain yang potensial adalah penggunaan antibiotik empiris yang

liberal dari dokter kami, meskipun hal ini belum terbukti mengurangi kejadian PID pasca-

insersi pada populasi yang terinfeksi HIV.

Kekuatan penelitian ini adalah desain acak, tingkat partisipasi yang tinggi, ukuran

sampel cukup besar, dan evaluasi follow up jangka panjang (minimal 2 tahun bagi peserta

yang bertahan). Meskipun kami merancang penelitian dengan kekuatan yang memadai

untuk mendeteksi apa yang kami percaya mengenai perbedaan klinis yang signifikan dalam

risiko PID antara wanita yang menggunakan IUD, rendahnya tingkat infeksi di kedua

kelompok pengacakan membuat hal ini mustahil. Bahkan, penelitian, yang didukung untuk

mendeteksi perbedaan yang kami amati dalam penelitian ini, akan membutuhkan >18.000

peserta yang harus diikuti selama 2 tahun.

Keterbatasan utama penelitian ini meliputi tingginya peralihan metode atau

penghentian dan penarikan atau kehilangan sekitar sepertiga dari peserta kami. Meskipun

tingkat hilangnya follow-up kami adalah sebanding dengan sebagian besar penelitian

kontrasepsi lain, adalah mungkin bahwa wanita tersebut memiliki beberapa cara berbeda

dari mereka yang bertahan. Keterbatasan potensial lainnya termasuk (1) bahwa ini bukan

masked trial (mungkin ada bias provider dalam diagnosis efek samping) dan (2) bahwa

kami membuat kondom tersedia untuk semua peserta tapi tidak mengumpulkan informasi

tentang penggunaannya.

Untuk memastikan keamanan, akses kontrasepsi untuk ibu yang terinfeksi HIV

yang ingin menunda atau tidak ingin melahirkan anak merupakan pendekatan penting

untuk pencegahan penularan HIV dari ibu ke bayi. Telah diperkirakan bahwa investasi

yang relatif sederhana dalam memenuhi kebutuhan kontrasepsi yang belum terpenuhi dari

wanita yang terinfeksi HIV di seluruh dunia dapat mencegah lebih banyak kasus AIDS

anak per tahun daripada pendekatan berbasis antiretroviral saat ini, yang akan membuat

menjadi pendekatan yang efektif biaya. Untuk mengeradikasi HIV pediatrik, pengambil

kebijakan kesehatan masyarakat tidak boleh menyerah dalam menangani masalah ini dari

semua sudut.

Wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal lebih mungkin untuk mengalami

perkembangan penyakit klinis daripada wanita yang menggunakan IUD. Meskipun temuan

provokatif ini tidak berarti definitif, jika ditanggung dalam penelitian lebih lanjut, bisa

memiliki implikasi besar terhadap kesehatan masyarakat. Kebanyakan wanita yang

terinfeksi HIV yang mencari perawatan (di Zambia, sekitar 80% pada program Pencegahan

Transmisi HIV Ibu ke Anak) tidak akan memenuhi syarat untuk ART segera, atas dasar

staging dan penghitungan CD4+ klinis mereka. Dengan demikian, setiap intervensi

kontrasepsi yang mempercepat perkembangan menjadi AIDS bisa memiliki implikasi nyata

pada kelangsungan hidup pasien dan biaya program.

Potensi manfaat dapat diandalkan dari kontrasepsi wanita yang terkendali untuk ibu

terinfeksi HIV sangat besar. Kontrasepsi mencegah AIDS perinatal, mencegah anak AIDS,

memberikan kontribusi untuk kesehatan anak-anak yang ada melalui jarak kelahiran, dan,

di beberapa bagian dunia dimana kehamilan tidak aman, dapat mencegah bencana obstetri.

Studi ini menunjukkan bahwa IUD menawarkan cara yang aman dan efektif kontrasepsi

wanita yang terkendali yang sangat cocok untuk wanita yang terinfeksi HIV dalam

hubungan yang stabil yang cukup sehat untuk belum memerlukan ART. Penelitian lebih

lanjut ke efek kontrasepsi hormonal terhadap pengembangan penyakit HIV-1 adalah hal

yang dibutuhkan.