1

Oleh : I w i n S u m a r m a n

danN u r A k b a r A r u m a n

T. Husni T.RFakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung – Indonesia

Konsep Mutakhir Pencegahan danKonsep Mutakhir Pencegahan danPengobatan Rinitis Alergi Tanpa Pengobatan Rinitis Alergi Tanpa dan Dengan Komplikasi Sinusitisdan Dengan Komplikasi Sinusitis

2

Definisi dan Gejala:Rintitis Alergi (RA) adalah penyakit dengan gejala pada hidung yang terpacu oleh reaksi radang yang diperantarai oleh IgE, setelah selaput lendir yang melapisi dinding rongga hidung terrangsang oleh alergen

GEJALA Utama Rinitis Alergi: • Bersin • Beringus• Sumbat Hidung• Gatal HidungGejala Tambahan:• Gatal langit-langit• Gatal mata• Gejala akibat komplikasi sinusitis

3

Angka kejadian

• 10 - 25% penduduk dunia • Rinitis Alergi Perennial (RAP) :

Bandung: 5.7% (usia > 9 tahun) ; USA : 5.2%

• RA mengganggu kehidupan sosial pasien: prestasi sekolah / bekerja• Biaya pengobatan RA saja : $ 3.5 billion /

tahun• Sinusitis meningkatkan gejala RA dan asma

dan pengobatan menjadi sulit dan mahal: (USA : $ 5.8 billion in 1996)

4

Klasifikasi berdasarkan Stadium TNSS (Total nasal symptoms scores):

(TNSS = Jumlah skor (bersin + beringus + sumbat Hd + gatal Hd)

RA Ringan (JSGH 1+)RA Moderat (JSGH 2+)RA Moderat-berat (JSGH 3+)RA Berat (JSGH 4+)

Klasifikasi berdasarkan Pemeriksaan Laboratorium: IgE RAST (1+ sampai 4+) dan atau

Tes Kulit Tusuk (1+ sampai 4+)

Klasifikasi Rinitis Alergi Konvensional

5

Klasifikasi Diagnosa RA (ARIA WHO 2001):Berdasarkan pada beratnya gejala RA dan Kualitas

Hidup(Terjemahan Iwin Sumarman)

RA Ringan-Menetap:

Gejala:• > 4 hari per minggu• dan > 4 minggu

Kualitas Hidup (KH)•Tidur normal•Aktivitas sehari-hari normal, sport, bersantai•Bekerja/bersekolah normal •Tak ada gejala yang mengganggu

RA Ringan-Sewaktu-waktu

Gejala:• < 4 hari per minggu• atau < 4 minggu

Kualitas Hidup (KH)•Tidur normal•Aktivitas sehari-hari

normal, sport, bersantai•Bekerja/bersekolah

normal •Tak ada gejala yang mengganggu

6

Klasifikasi Diagnosa (ARIA WHO 2001):Berdasarkan pada beratnya gejala RA dan Kualitas

Hidup(Terjemahan Iwin Sumarman)

RA Moderat-berat-Menetap:

Gejala:• > 4 hari per minggu• dan > 4 minggu

Kualitas Hidup (KH): satu atau lebih gejala berikut:• Tidur tak normal• Gangguan aktivitas sehari- hari, sport, bersantai• Gangguan Bekerja/ bersekolah • Gejala-gejala mengganggu

RA Moderat-berat-Sewaktu-waktu

Gejala:• < 4 hari per minggu• atau < 4 minggu

Kualitas Hidup (KH): satu atau lebih gejala berikut:

• Tidur tak normal• Gangguan aktivitas

sehari-hari, sport, bersantai

• Gangguan Bekerja/ bersekolah

• Gejala-gejala mengganggu

7

Berbagai Faktor Dominan terhadap Reaksi Alergi Dan Gejala Rinitis Alergi

Gejala Rinitis Alergi

Penyakit Alergi Lain

KomplikasiSinusitis Usia

Keturunan

Sosial-Ekonomi

Besarnya Penghuni Rumah

Bahan Material Bangunan

Infeksi

Kepadatan

AlergenAlergen

Dalam-RumahAlergen

Luar- Rumah

Jenis Pekerjaan:Kasir / Penyapu

Asap RokokAsap Knalpot

8

Pengaruh Alergen terhadap Gejala TNSS (Total Nasal Symptom

Scores)

Multiple logistic regression analysis: OR=od ratio; TNSS = total nasal symptoms score. Sumarman et al. ASEAN ORL Congress Singapore 2001

Sinusitis

Bulu/kulit Anjing

Bulu/Kulit Kucing

Kecoa

Debu Rumah

Tungau

Jenis Alergen

1.1870.606

2.280.011

0.970.949

0.660.310

1.460.366

2.390.032

ORp value

9

Suksesnya Pengobatan Rinitis Alergi :

1. Umumnya bergantung pada diketahui tidaknya alergen penyebab

2. Pengertian terhadap mekanisme terjadinya penyakit pilek alergi

3. Ketepatan pemilihan obat dan cara pengobatan

Alergen berpengaruh terhadap Tahap RA:• Tahap Sensitisasi • Fase Reaksi Alergi

• Reaksi Alergi Fase Dini• Reaksi Alergi Fase Lambat

10

SOMNOGENIC

GANGGUAN TIDUR

IL4, IL13 Th2 PGD2

Histamine, acetylcholine, PGD2, LTC4,LTD4, PAF

Histamine

SM/BASO

IL-1, TNF-

IL-5, GMCSF(Eos-Survival)

SPA

Sakit Kepala

IL-1, TNF-, PGD2

Buntu Hidung

GANGGUAN KUALITAS HIDUP

Beringus Bersin

ECFa

B

R A F C

Selaput Lendir Hidung

11

Adhesion molecule

s

Th2 PGD2

Histamine, acetylcholine, PGD2, LTC4,LTD4, PAF

ECFa

Histamine

SOMNOGENIC

MC/BASO

IL-1, TNF-

Acetylcholine,

SP, VIP

IL-5, GMCSF(Eos-Survival)

MBP

ECP

APC

Sakit Kepala

EOS

Rangsangan Saraf

Vidianus dan Kerusakan

epitel

IL-1, TNF-, PGD2

Buntu Hidung

GANGGUAN TIDUR

GANGGUAN KUALITAS HIDUP

Beringus Bersin

ECFa

IL4, IL13B

R A F L

Nasal mucous membrane

12

Sinusitis dan Polip Hidung

Komplikasi tersering pada Rinitis Alergi Sinus-sinus:

1. Sinus maksilaris (di dalam tulang pipi) 2. Sinus Etmoid (di antara dua tulang mata) 3. Sinus Frontal (di dalam tulang dahi)4. Sinus Sfenoid

Allergi ditemukan pada :• 40 % sinusitis kronis • 80 % sinusitis maksilaris khronik bilateral

13

Jenis Gejala Rino- sinusitis

Asma Ringan- Moderat (n=34)

Asma Berat

(n=35)Pasen Bergejala (% total): 70 74

Sumbat Hidung 75 92 Beringus 62.5 69.2 Nyeri/rasa tertekan pada muka 0 4

Sakit Kepala 0 4 Gangguan Penciuman 0 19Adapted from Bresciani M et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107 no 1: 73-80

Gejala-gejala Sinusitis Kronis pada Asma

14

Asma Ringan-

Moderat (n=34)

Asma Berat (n=35)

Abnormal CT Scan (% dari total pasien)

88 100

Sinus yang terkena:

Etmoid 61 % of abn CT 97 % of abn CT

Frontal 28 % of abn CT 45 % of abn CTMaksila 82 % of abn

CT 90 % of abn CT

Sfenoid 36 % of abn CT 55 % of abn CTAdapted from Bresciani M et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107 no 1: 73-80

Rontgen CT Scan Sinus Pada Penderita Asma

15

Sel-sel Radang pada Poilp Hidung dan Sinusitis Kronis dibanding Individu Normal

Jumlah sel-sel (biopsy

specimen) Pada Polip

Hidung TKT+ Pada Polip

Hidung SPT-Pada

Bronkhus Asma

Sel-sel radang Meningkat Meningkat MeningkatLymphocytes CD4+ Meningkat Tak

meningkatMeningkat

(SPT+/SPT-)EOS MBP+/ECP+ (EG2+) Meningkat Meningkat Meningkat

Lain-lain Sel Tak meningkat

Tak meningkat

Tak meningkat

Adapted from Hamilos DL. J Allergy Clin Immunol 2000;106: 217-218

16

Kadar sitokine Pada Polip Hidung

Sinus/Polip dengan SPT(+)

Sinus/Polip dengan SPT(-)

GMCSF, IL-3, IL-5 Sangat banyak Meningkat Tak meningkat

VCAM-1 Meningkat RANTES and

eotaxin Sangat Meningkat

Adapted from Hamilos DL. J Allergy Clin Immunol 2000;106 no 2: 217-219

Molekul-molekul yang ditemukan pada Polip dan Sinusitis Kronis dibandingkan Individu Normal

17

Panduan Pengobatan Pilek Alergi

Obat-obatan:• Antihistamine

• Steroid•Dekongestan Rasion

alIdeal

Pembedahan (bila perlu):• Operasi Sinus • Opersi Polip

• Rekonstruksi septum

Menghindari Alergen

(apabila dimungkinkan)

Penyuluhan Pasien

(selalu diperlukan)

Imunoterapi Alergen

18

Tak ada satupun dari cara-cara pengobatan rinitis alergi, yang dikenal sampai saat ini, yang menunjukkan kemampuan penyembuhan seperti pada umumnya pengobatan terhadap penyakit-penyakit infeksiPenyakit Infeksi:

1-3 kuur pengobatan“pasti sembuh”

19

Pengobatan yang dianut saat ini: • bukan menghilangkan penyakit

alerginya• lebih ditujukan untuk mengurangi

gejala alergi agar tidak mengganggu kualitas hidup.

• Imunoterapi alergen juga hanya mampu menyeimbangkan kinerja sel Th1 dan Th2 sehingga reaksi alergi dapat ditekan, dan pemakaian obat menjadi berkurang

20 Keseimbangan fungsi sel Th1 dan Th2

21

Panduan Bertahap Pengobatan Rinitis Alergi

(ARIA-WHO 2001)

Rinitis Alergi Ringan-Sewaktu-waktu: Anti histamine (non-sedative) oral

Rinitis Alergi Ringan-Menetap:Anti histamine (non-sedative) oral Atau Steroid Semprot Hidung Dosis Rendah

22

Panduan Bertahap Pengobatan Rinitis Alergi

(ARIA-WHO 2001)Rinitis Alergi Moderat-Berat Sewaktu-waktu: Steroid Semprot Hidung Dosis Tinggi(Bila perlu) Antihistamine non-sedatif oral(Bila perlu) Oral kortikosteroid oral jangka singkat (If needed) Immunoterapi Alergen (Sumarman)

Rinitis Alergi Moderat-berat menetap:Steroid Semprot Hidung Dosis Tinggi Antihistamine non-sedatif oral Oral kortikosteroid jangka singkat Imunoterapi Alergen

23

Rinitis Alergi dengan komplikasi sinusitis / polip atau pembengkokan

septum: 1. Antibiotika rasional 2. Kauter konka 3. Bedah Sinus (bila perlu):

• Pencucuian sinus • Bedah Sinus Fungsional• Operasi Sinus: Caldwell-Luc dan atau frontal

4. Operasi Polip 5. Rekonstruksi Septum6. Imunoterapi

24

Antihistamines non-sedative generasi kedua dan ketiga

• Antagonis H1 (Antihistamin) yang kuat• Tidak sedasi dan dapat meningkatkan KH• Menurunkan penimbunan EOS

• Menghambat ekspresi mRNA ICAM-1• Menghambat produksi faktor kemotaktik :

e.g.: PAF,LTB4,IL-8,C5a • Menurunkan produksi IL-6 dari fibroblast • Menstabilkan membran sel(Sehmi et al, 1993; Walsh, 1994; Paolieri et al, 1995; Vignola, 1995; Ciprandi, 1997; Canonica, 1998)

25

Menghambat kuat reaksi inflamasi pada organ sasaran

1. Supresi Hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis Gangguan Pertumbuhan 2. Osteoporosis 3. Rentan terhadap infeksi

KortisonCelestaminPrednison

Konsep Mutakhir: Semprot hidung steroid. Aman.

26

Steroid Topikal pada Rinitis Alergi Musiman oleh serbuk bunga rumput (200 ug dua kali/hari), selama musim bunga : (Mayusama et al. 1998)

IL-5 dan GM-CSF mRNA expression T cells (p<0.0001) Inhibisi sekresi IL-5 dari sel T perifer darah

Gejala klinik Pilek Alergi (p<0.005) Eosinophilia (EG2+) (epitel dan submukosa hidung)

melalui hambatan produksi IL-5 oleh sel T CD3+ (p<0.005) Jumlah T CD3+ submukosa atau tidak meningkat

Efek INTRANASAL TOPICAL (Semprot) STEROID: Efek INTRANASAL TOPICAL (Semprot) STEROID: Flucticasone Proprionat pada wanita hamil: Kadar cortisol darah tidak terpengaruhi. Juga pertumbuhan fetus tidak terhambat (Ellegard et al, 2001)

27

Imunoterapi Alergen Definisi : adalah pemberian (suntik atau semprot)

berulang-ulang dengan vaksin alergen tertentu pada seorang penderita rinitis alergi atau asma

• dosis alergen meningkat bertahap • interval waktu penyuntikan

diperpanjang bertahap (Bousquet et al, 1998):

•Seminggu sekali (10 -13 kali)•Dua minggu sekali 5-6 kali•Tiga minggu sekali 3 kali•Sebulan sekali 2-3 kali•Dua bulan sekali dst sampai 6 bulan sekali : masing-masing 2 kali

• Total Waktu yang diperlukan : 2-3-4 tahun

28

Efek Klinis Imunoterapi Alergen

Menurunkan gejala Pilek Alergi (Laporan berbagai

Negara) Menurunkan jumlah dan waktu

pemakaian obat-obat anti alergi (Sumarman, 1996)

Efek terhadap Kualitas Hidup :

Meningkatkan secara nyata Kualitas Hidup (Larsen JN, et al. Abstract. J. Allergy Clin Immuonol 2000;105:1pt2:915)

29

Dekongestan semprot/tetes hidung :• Terjadi efek balik apabila digunakan

lebih dari 5-7 hari

Decongestan tablet Kombinasi dengan antihistamine lebih efektifDapat menimbulkan debar-debar

Dekongestan: Menurunkan gejala sumbatan hidung dengan cepat

DEKONGESTAN

30

Antibiotika pada Sinusitis kronis:1. Kontroversial2. Harus Rasional :

• Broadspektrum• Aerob dan anaerob bakteri• Bakteri penghasil β-laktam• Bakteri umumnya sangat resisten• Pemberian pada exacerbasi akut

5. Kombinasi :• Ciprofloxacin + Clindamycin/Metronidazol• Amox-clavulanic + Clindamycin/Metronidazol• Cefuroxim + Clindamycin/Metronidazol• Cefuroxim + Flucticasone Proprionat : memperpendek masa penyembuhan (Bench G at al, 2000)

31

Disain Ideal Rumah Rendah Alergen:

1. Pencahayaan luas / memadai2. Bahan konstruksi dinding: tak alergenik,

tak lembab3. Kasur dan bantal rendah alergen (Jangan

kapuk) 4. Pemanas dan pendingin udara elektrik5. Sistem penghisap udara sentral6. Sistem penurun kelembaban udara

sentral7. Kompor elektrik dan Penghisap asap

dapur elektrik8. Lemari tinggi sampai langit-langit9. Tutupi gorden dengan kere vertikal10.Lampu yang melekuk/masuk ke langit-

langit11.Binatang peliharaan di luar rumah,

sedikit saja12.Tanami taman dengan rumput penghasil

serbuk bunga terendah atau tutupi dengan kerikil

32Tutup-penghisap dapur elektrik

33

Pemanas dan Pendingin Elektrik

34Kasur dan Bantal Terbungkus (Non-alergenik)

35

Panduan Pengobatan Pilek Alergi

Obat-obatan:• Antihistamine

• Steroid•Dekongestan

Pembedahan (bila perlu):• Operasi Sinus • Opersi Polip

• Rekonstruksi anatomi

Menghindari Alergen

(apabila dimungkinkan)

Penyuluhan Pasien

(selalu diperlukan)

Imunoterapi Alergen

PilihSesuai

Kemampu

an Biaya

36

Simpulan:Pemilihan cara Pengobatan bagi Rinitis

Alergi: Penghindaran diri terhadap alergen dan

terhadap faktor pemicu Obat-obatan anti alergi yang rasional

sesuai dengan tingkat Rinitis Alergi Penyuluhan terhadap Pasien Imunoterapi Alergen Pembedahan atau kauterisasi apabila

diperlukan Semprot hidung steroid merupakan

pilihan yang efektif dan aman Ideal sekali apabila dibuat rumah

rendah alergen

37