Konsep Mutakhir Pengobatan Rinitis Alergi Dengan Sinusitis A1
-
Upload
rizky-fajri -
Category
Documents
-
view
15 -
download
6
Transcript of Konsep Mutakhir Pengobatan Rinitis Alergi Dengan Sinusitis A1
1
Oleh : I w i n S u m a r m a n
danN u r A k b a r A r u m a n
T. Husni T.RFakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung – Indonesia
Konsep Mutakhir Pencegahan danKonsep Mutakhir Pencegahan danPengobatan Rinitis Alergi Tanpa Pengobatan Rinitis Alergi Tanpa dan Dengan Komplikasi Sinusitisdan Dengan Komplikasi Sinusitis
2
Definisi dan Gejala:Rintitis Alergi (RA) adalah penyakit dengan gejala pada hidung yang terpacu oleh reaksi radang yang diperantarai oleh IgE, setelah selaput lendir yang melapisi dinding rongga hidung terrangsang oleh alergen
GEJALA Utama Rinitis Alergi: • Bersin • Beringus• Sumbat Hidung• Gatal HidungGejala Tambahan:• Gatal langit-langit• Gatal mata• Gejala akibat komplikasi sinusitis
3
Angka kejadian
• 10 - 25% penduduk dunia • Rinitis Alergi Perennial (RAP) :
Bandung: 5.7% (usia > 9 tahun) ; USA : 5.2%
• RA mengganggu kehidupan sosial pasien: prestasi sekolah / bekerja• Biaya pengobatan RA saja : $ 3.5 billion /
tahun• Sinusitis meningkatkan gejala RA dan asma
dan pengobatan menjadi sulit dan mahal: (USA : $ 5.8 billion in 1996)
4
Klasifikasi berdasarkan Stadium TNSS (Total nasal symptoms scores):
(TNSS = Jumlah skor (bersin + beringus + sumbat Hd + gatal Hd)
RA Ringan (JSGH 1+)RA Moderat (JSGH 2+)RA Moderat-berat (JSGH 3+)RA Berat (JSGH 4+)
Klasifikasi berdasarkan Pemeriksaan Laboratorium: IgE RAST (1+ sampai 4+) dan atau
Tes Kulit Tusuk (1+ sampai 4+)
Klasifikasi Rinitis Alergi Konvensional
5
Klasifikasi Diagnosa RA (ARIA WHO 2001):Berdasarkan pada beratnya gejala RA dan Kualitas
Hidup(Terjemahan Iwin Sumarman)
RA Ringan-Menetap:
Gejala:• > 4 hari per minggu• dan > 4 minggu
Kualitas Hidup (KH)•Tidur normal•Aktivitas sehari-hari normal, sport, bersantai•Bekerja/bersekolah normal •Tak ada gejala yang mengganggu
RA Ringan-Sewaktu-waktu
Gejala:• < 4 hari per minggu• atau < 4 minggu
Kualitas Hidup (KH)•Tidur normal•Aktivitas sehari-hari
normal, sport, bersantai•Bekerja/bersekolah
normal •Tak ada gejala yang mengganggu
6
Klasifikasi Diagnosa (ARIA WHO 2001):Berdasarkan pada beratnya gejala RA dan Kualitas
Hidup(Terjemahan Iwin Sumarman)
RA Moderat-berat-Menetap:
Gejala:• > 4 hari per minggu• dan > 4 minggu
Kualitas Hidup (KH): satu atau lebih gejala berikut:• Tidur tak normal• Gangguan aktivitas sehari- hari, sport, bersantai• Gangguan Bekerja/ bersekolah • Gejala-gejala mengganggu
RA Moderat-berat-Sewaktu-waktu
Gejala:• < 4 hari per minggu• atau < 4 minggu
Kualitas Hidup (KH): satu atau lebih gejala berikut:
• Tidur tak normal• Gangguan aktivitas
sehari-hari, sport, bersantai
• Gangguan Bekerja/ bersekolah
• Gejala-gejala mengganggu
7
Berbagai Faktor Dominan terhadap Reaksi Alergi Dan Gejala Rinitis Alergi
Gejala Rinitis Alergi
Penyakit Alergi Lain
KomplikasiSinusitis Usia
Keturunan
Sosial-Ekonomi
Besarnya Penghuni Rumah
Bahan Material Bangunan
Infeksi
Kepadatan
AlergenAlergen
Dalam-RumahAlergen
Luar- Rumah
Jenis Pekerjaan:Kasir / Penyapu
Asap RokokAsap Knalpot
8
Pengaruh Alergen terhadap Gejala TNSS (Total Nasal Symptom
Scores)
Multiple logistic regression analysis: OR=od ratio; TNSS = total nasal symptoms score. Sumarman et al. ASEAN ORL Congress Singapore 2001
Sinusitis
Bulu/kulit Anjing
Bulu/Kulit Kucing
Kecoa
Debu Rumah
Tungau
Jenis Alergen
1.1870.606
2.280.011
0.970.949
0.660.310
1.460.366
2.390.032
ORp value
9
Suksesnya Pengobatan Rinitis Alergi :
1. Umumnya bergantung pada diketahui tidaknya alergen penyebab
2. Pengertian terhadap mekanisme terjadinya penyakit pilek alergi
3. Ketepatan pemilihan obat dan cara pengobatan
Alergen berpengaruh terhadap Tahap RA:• Tahap Sensitisasi • Fase Reaksi Alergi
• Reaksi Alergi Fase Dini• Reaksi Alergi Fase Lambat
10
SOMNOGENIC
GANGGUAN TIDUR
IL4, IL13 Th2 PGD2
Histamine, acetylcholine, PGD2, LTC4,LTD4, PAF
Histamine
SM/BASO
IL-1, TNF-
IL-5, GMCSF(Eos-Survival)
SPA
Sakit Kepala
IL-1, TNF-, PGD2
Buntu Hidung
GANGGUAN KUALITAS HIDUP
Beringus Bersin
ECFa
B
R A F C
Selaput Lendir Hidung
11
Adhesion molecule
s
Th2 PGD2
Histamine, acetylcholine, PGD2, LTC4,LTD4, PAF
ECFa
Histamine
SOMNOGENIC
MC/BASO
IL-1, TNF-
Acetylcholine,
SP, VIP
IL-5, GMCSF(Eos-Survival)
MBP
ECP
APC
Sakit Kepala
EOS
Rangsangan Saraf
Vidianus dan Kerusakan
epitel
IL-1, TNF-, PGD2
Buntu Hidung
GANGGUAN TIDUR
GANGGUAN KUALITAS HIDUP
Beringus Bersin
ECFa
IL4, IL13B
R A F L
Nasal mucous membrane
12
Sinusitis dan Polip Hidung
Komplikasi tersering pada Rinitis Alergi Sinus-sinus:
1. Sinus maksilaris (di dalam tulang pipi) 2. Sinus Etmoid (di antara dua tulang mata) 3. Sinus Frontal (di dalam tulang dahi)4. Sinus Sfenoid
Allergi ditemukan pada :• 40 % sinusitis kronis • 80 % sinusitis maksilaris khronik bilateral
13
Jenis Gejala Rino- sinusitis
Asma Ringan- Moderat (n=34)
Asma Berat
(n=35)Pasen Bergejala (% total): 70 74
Sumbat Hidung 75 92 Beringus 62.5 69.2 Nyeri/rasa tertekan pada muka 0 4
Sakit Kepala 0 4 Gangguan Penciuman 0 19Adapted from Bresciani M et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107 no 1: 73-80
Gejala-gejala Sinusitis Kronis pada Asma
14
Asma Ringan-
Moderat (n=34)
Asma Berat (n=35)
Abnormal CT Scan (% dari total pasien)
88 100
Sinus yang terkena:
Etmoid 61 % of abn CT 97 % of abn CT
Frontal 28 % of abn CT 45 % of abn CTMaksila 82 % of abn
CT 90 % of abn CT
Sfenoid 36 % of abn CT 55 % of abn CTAdapted from Bresciani M et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107 no 1: 73-80
Rontgen CT Scan Sinus Pada Penderita Asma
15
Sel-sel Radang pada Poilp Hidung dan Sinusitis Kronis dibanding Individu Normal
Jumlah sel-sel (biopsy
specimen) Pada Polip
Hidung TKT+ Pada Polip
Hidung SPT-Pada
Bronkhus Asma
Sel-sel radang Meningkat Meningkat MeningkatLymphocytes CD4+ Meningkat Tak
meningkatMeningkat
(SPT+/SPT-)EOS MBP+/ECP+ (EG2+) Meningkat Meningkat Meningkat
Lain-lain Sel Tak meningkat
Tak meningkat
Tak meningkat
Adapted from Hamilos DL. J Allergy Clin Immunol 2000;106: 217-218
16
Kadar sitokine Pada Polip Hidung
Sinus/Polip dengan SPT(+)
Sinus/Polip dengan SPT(-)
GMCSF, IL-3, IL-5 Sangat banyak Meningkat Tak meningkat
VCAM-1 Meningkat RANTES and
eotaxin Sangat Meningkat
Adapted from Hamilos DL. J Allergy Clin Immunol 2000;106 no 2: 217-219
Molekul-molekul yang ditemukan pada Polip dan Sinusitis Kronis dibandingkan Individu Normal
17
Panduan Pengobatan Pilek Alergi
Obat-obatan:• Antihistamine
• Steroid•Dekongestan Rasion
alIdeal
Pembedahan (bila perlu):• Operasi Sinus • Opersi Polip
• Rekonstruksi septum
Menghindari Alergen
(apabila dimungkinkan)
Penyuluhan Pasien
(selalu diperlukan)
Imunoterapi Alergen
18
Tak ada satupun dari cara-cara pengobatan rinitis alergi, yang dikenal sampai saat ini, yang menunjukkan kemampuan penyembuhan seperti pada umumnya pengobatan terhadap penyakit-penyakit infeksiPenyakit Infeksi:
1-3 kuur pengobatan“pasti sembuh”
19
Pengobatan yang dianut saat ini: • bukan menghilangkan penyakit
alerginya• lebih ditujukan untuk mengurangi
gejala alergi agar tidak mengganggu kualitas hidup.
• Imunoterapi alergen juga hanya mampu menyeimbangkan kinerja sel Th1 dan Th2 sehingga reaksi alergi dapat ditekan, dan pemakaian obat menjadi berkurang
20 Keseimbangan fungsi sel Th1 dan Th2
21
Panduan Bertahap Pengobatan Rinitis Alergi
(ARIA-WHO 2001)
Rinitis Alergi Ringan-Sewaktu-waktu: Anti histamine (non-sedative) oral
Rinitis Alergi Ringan-Menetap:Anti histamine (non-sedative) oral Atau Steroid Semprot Hidung Dosis Rendah
22
Panduan Bertahap Pengobatan Rinitis Alergi
(ARIA-WHO 2001)Rinitis Alergi Moderat-Berat Sewaktu-waktu: Steroid Semprot Hidung Dosis Tinggi(Bila perlu) Antihistamine non-sedatif oral(Bila perlu) Oral kortikosteroid oral jangka singkat (If needed) Immunoterapi Alergen (Sumarman)
Rinitis Alergi Moderat-berat menetap:Steroid Semprot Hidung Dosis Tinggi Antihistamine non-sedatif oral Oral kortikosteroid jangka singkat Imunoterapi Alergen
23
Rinitis Alergi dengan komplikasi sinusitis / polip atau pembengkokan
septum: 1. Antibiotika rasional 2. Kauter konka 3. Bedah Sinus (bila perlu):
• Pencucuian sinus • Bedah Sinus Fungsional• Operasi Sinus: Caldwell-Luc dan atau frontal
4. Operasi Polip 5. Rekonstruksi Septum6. Imunoterapi
24
Antihistamines non-sedative generasi kedua dan ketiga
• Antagonis H1 (Antihistamin) yang kuat• Tidak sedasi dan dapat meningkatkan KH• Menurunkan penimbunan EOS
• Menghambat ekspresi mRNA ICAM-1• Menghambat produksi faktor kemotaktik :
e.g.: PAF,LTB4,IL-8,C5a • Menurunkan produksi IL-6 dari fibroblast • Menstabilkan membran sel(Sehmi et al, 1993; Walsh, 1994; Paolieri et al, 1995; Vignola, 1995; Ciprandi, 1997; Canonica, 1998)
25
Menghambat kuat reaksi inflamasi pada organ sasaran
1. Supresi Hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis Gangguan Pertumbuhan 2. Osteoporosis 3. Rentan terhadap infeksi
KortisonCelestaminPrednison
Konsep Mutakhir: Semprot hidung steroid. Aman.
26
Steroid Topikal pada Rinitis Alergi Musiman oleh serbuk bunga rumput (200 ug dua kali/hari), selama musim bunga : (Mayusama et al. 1998)
IL-5 dan GM-CSF mRNA expression T cells (p<0.0001) Inhibisi sekresi IL-5 dari sel T perifer darah
Gejala klinik Pilek Alergi (p<0.005) Eosinophilia (EG2+) (epitel dan submukosa hidung)
melalui hambatan produksi IL-5 oleh sel T CD3+ (p<0.005) Jumlah T CD3+ submukosa atau tidak meningkat
Efek INTRANASAL TOPICAL (Semprot) STEROID: Efek INTRANASAL TOPICAL (Semprot) STEROID: Flucticasone Proprionat pada wanita hamil: Kadar cortisol darah tidak terpengaruhi. Juga pertumbuhan fetus tidak terhambat (Ellegard et al, 2001)
27
Imunoterapi Alergen Definisi : adalah pemberian (suntik atau semprot)
berulang-ulang dengan vaksin alergen tertentu pada seorang penderita rinitis alergi atau asma
• dosis alergen meningkat bertahap • interval waktu penyuntikan
diperpanjang bertahap (Bousquet et al, 1998):
•Seminggu sekali (10 -13 kali)•Dua minggu sekali 5-6 kali•Tiga minggu sekali 3 kali•Sebulan sekali 2-3 kali•Dua bulan sekali dst sampai 6 bulan sekali : masing-masing 2 kali
• Total Waktu yang diperlukan : 2-3-4 tahun
28
Efek Klinis Imunoterapi Alergen
Menurunkan gejala Pilek Alergi (Laporan berbagai
Negara) Menurunkan jumlah dan waktu
pemakaian obat-obat anti alergi (Sumarman, 1996)
Efek terhadap Kualitas Hidup :
Meningkatkan secara nyata Kualitas Hidup (Larsen JN, et al. Abstract. J. Allergy Clin Immuonol 2000;105:1pt2:915)
29
Dekongestan semprot/tetes hidung :• Terjadi efek balik apabila digunakan
lebih dari 5-7 hari
Decongestan tablet Kombinasi dengan antihistamine lebih efektifDapat menimbulkan debar-debar
Dekongestan: Menurunkan gejala sumbatan hidung dengan cepat
DEKONGESTAN
30
Antibiotika pada Sinusitis kronis:1. Kontroversial2. Harus Rasional :
• Broadspektrum• Aerob dan anaerob bakteri• Bakteri penghasil β-laktam• Bakteri umumnya sangat resisten• Pemberian pada exacerbasi akut
5. Kombinasi :• Ciprofloxacin + Clindamycin/Metronidazol• Amox-clavulanic + Clindamycin/Metronidazol• Cefuroxim + Clindamycin/Metronidazol• Cefuroxim + Flucticasone Proprionat : memperpendek masa penyembuhan (Bench G at al, 2000)
31
Disain Ideal Rumah Rendah Alergen:
1. Pencahayaan luas / memadai2. Bahan konstruksi dinding: tak alergenik,
tak lembab3. Kasur dan bantal rendah alergen (Jangan
kapuk) 4. Pemanas dan pendingin udara elektrik5. Sistem penghisap udara sentral6. Sistem penurun kelembaban udara
sentral7. Kompor elektrik dan Penghisap asap
dapur elektrik8. Lemari tinggi sampai langit-langit9. Tutupi gorden dengan kere vertikal10.Lampu yang melekuk/masuk ke langit-
langit11.Binatang peliharaan di luar rumah,
sedikit saja12.Tanami taman dengan rumput penghasil
serbuk bunga terendah atau tutupi dengan kerikil
32Tutup-penghisap dapur elektrik
33
Pemanas dan Pendingin Elektrik
34Kasur dan Bantal Terbungkus (Non-alergenik)
35
Panduan Pengobatan Pilek Alergi
Obat-obatan:• Antihistamine
• Steroid•Dekongestan
Pembedahan (bila perlu):• Operasi Sinus • Opersi Polip
• Rekonstruksi anatomi
Menghindari Alergen
(apabila dimungkinkan)
Penyuluhan Pasien
(selalu diperlukan)
Imunoterapi Alergen
PilihSesuai
Kemampu
an Biaya
36
Simpulan:Pemilihan cara Pengobatan bagi Rinitis
Alergi: Penghindaran diri terhadap alergen dan
terhadap faktor pemicu Obat-obatan anti alergi yang rasional
sesuai dengan tingkat Rinitis Alergi Penyuluhan terhadap Pasien Imunoterapi Alergen Pembedahan atau kauterisasi apabila
diperlukan Semprot hidung steroid merupakan
pilihan yang efektif dan aman Ideal sekali apabila dibuat rumah
rendah alergen
37